妊娠合并先天性心臟?。▎涡姆浚┮焕?/h1>
2018-01-13 12:43:41陳雨晨朱任堅(jiān)
中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志(電子版) 2018年2期
陳雨晨，朱任堅(jiān)
（大理大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，云南 大理 671000）
產(chǎn)婦33歲，因“停經(jīng)8月余，心悸氣促半個(gè)月”于2017年09月14日入院。產(chǎn)婦末次月經(jīng)2017年01月14日，孕期外院產(chǎn)檢（具體情況不詳）。近半月，感心悸、氣促，無(wú)咳嗽、咯血、胸痛等不適。妊娠34周外院心臟彩超提示“先天性心臟病-完全性心內(nèi)膜墊缺損，單心房；二、三尖瓣發(fā)育不良伴二、三尖瓣中度關(guān)閉不全；主動(dòng)脈及左右肺動(dòng)脈增寬，重度肺動(dòng)脈高壓，少量心包積液；左室舒張功能及心輸出量降低”。既往史：2012年孕6月時(shí)出現(xiàn)胸悶、氣促癥狀，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診發(fā)現(xiàn)胎死宮內(nèi)，并診斷為“先天性心臟病”（具體妊娠終止及治療情況不詳）。入院查體：體溫：36.4℃，脈搏：80次/分，呼吸：20次/分，血壓：113/75 mmHg，一般情況可。無(wú)皮膚、肢端發(fā)紺，能平臥。雙肺呼吸音稍粗，未聞及濕啰音。心界叩診：右心界擴(kuò)大，左心界無(wú)明顯擴(kuò)大，心率80次/分，C3-4可聞及收縮期Ⅲ級(jí)雜音。2017年09月14日本院B超提示“宮內(nèi)單胎存活，頭位，臍繞頸2周，胎兒臍血流異常；羊水量少”。心臟彩超：復(fù)雜性先天性心臟病，單心房；部分型心內(nèi)膜墊缺損；共同房室瓣膜瓣葉裂并重度關(guān)閉不全；右室明顯擴(kuò)大；右室前壁增厚；主動(dòng)脈明顯增寬；左右肺動(dòng)脈增寬；肺動(dòng)脈瓣輕度反流，肺動(dòng)脈壓重度增高；左室收縮舒張功能未見(jiàn)異常；冠狀靜脈竇增寬（永存左上腔可能）。入院診斷：（1）妊娠合并復(fù)雜性先天性心臟病；（2）肺動(dòng)脈高壓；（3）心功能Ⅲ級(jí)D；（4）G2P0孕34+5周頭位，待產(chǎn)；（5）臍繞頸2周；（6）妊娠合并羊水過(guò)少；（7）胎兒臍血流異常。于2017年09月18日在連續(xù)硬膜外麻醉+全麻插管下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)+子宮動(dòng)脈封堵術(shù)+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，活產(chǎn)1男嬰，Apgar評(píng)分1分鐘9’，5分鐘9’。術(shù)中出血1000 ml，輸血600 ml。術(shù)后產(chǎn)婦帶管至ICU。術(shù)后診斷：（1）妊娠合并復(fù)雜性先天性心臟病；（2）肺動(dòng)脈高壓；（3）心功能Ⅲ級(jí)D；（4）經(jīng)選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)的單胎分娩；（5）G2P1孕35+2周早產(chǎn)；（6）妊娠合并羊水過(guò)少；（7）胎兒臍繞頸；（8）胎兒臍血流異常；（9）單胎活產(chǎn)；（10）產(chǎn)后即時(shí)出血；（11）雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)后。剖宮產(chǎn)術(shù)后第8天，產(chǎn)婦家屬堅(jiān)決要求出院。
妊娠合并心臟病在我國(guó)孕、產(chǎn)婦死因順位中高居第2位，居非直接產(chǎn)科死因的首位，我國(guó)發(fā)病率約為1%。由于現(xiàn)代診療技術(shù)不斷提高，風(fēng)濕性心臟病得以及時(shí)診療，而許多先天性心臟病患者能夠存活到成年，因此，目前妊娠合并心臟病患者中，先天性心臟病占35%～50%，位于第一[1]。
單心房又稱共同心房，是一種罕見(jiàn)的先天性心臟畸形，發(fā)病率0.1%[2]系胚胎發(fā)育期房間隔的第1隔和第2隔均未發(fā)育所致。房間隔的痕跡也不存在，而室間隔完整，故又稱為二室三腔心或單心房三腔心。單心房可單獨(dú)存在，但常合并左上腔靜脈和右位心，左位心或腹腔內(nèi)臟轉(zhuǎn)位畸形，特別常見(jiàn)二尖瓣前葉裂缺，甚至存在房室管畸形[3]。先天性單心房屬于復(fù)雜性紫紺型心臟病，屬于妊娠絕對(duì)禁忌癥。孕期孕婦的總血容量較非妊娠期增加，在32～34周達(dá)高峰，較妊娠前增加30%～45%；血容量增加引起心排出量增加和心率加快均可能使心臟病患者的心臟負(fù)擔(dān)加重誘發(fā)心力衰竭。
對(duì)于有先天性心臟病的育齡婦女應(yīng)做到孕前咨詢及檢查，以明確心臟病的類型、心功能狀態(tài)，確定能否妊娠。該病例產(chǎn)婦5年前因孕6月出現(xiàn)胸悶、氣促，并胎死宮內(nèi)，但未進(jìn)行相關(guān)檢查。此次妊娠前也未行咨詢及檢查；而結(jié)合該產(chǎn)婦病史及檢查，產(chǎn)婦具有高危因素，不宜妊娠。即使妊娠應(yīng)在妊娠12周前行治療性人工流產(chǎn)?，F(xiàn)產(chǎn)婦妊娠34周且B超提示胎兒臍血流異常，具有剖宮產(chǎn)指針。
妊娠期、分娩期及產(chǎn)褥期是心臟病患者的心臟負(fù)擔(dān)較重的時(shí)期，易誘發(fā)心力衰竭，最終危及母兒生命。不宜妊娠的心臟病患者一旦妊娠、或妊娠后心功能惡化者，發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率均明顯增高，圍產(chǎn)兒死亡率是正常妊娠的2～3倍。且多數(shù)先天性心臟病為多基因遺傳，雙親中任何一方患有先天性心臟，其后代先天性心臟病及其他畸形的發(fā)生機(jī)會(huì)較對(duì)照組增加5倍[4]。該產(chǎn)婦既往胎死宮內(nèi)后未規(guī)律診治、再次妊娠后孕期無(wú)系統(tǒng)產(chǎn)檢；且此病例術(shù)后第8天，產(chǎn)婦家屬堅(jiān)決要求出院；可看出產(chǎn)婦及家屬醫(yī)從性差。對(duì)于此類患者，一旦發(fā)現(xiàn)妊娠，應(yīng)在孕早期行人工流產(chǎn)，對(duì)于妊娠超過(guò)12周的產(chǎn)婦，由于終止妊娠風(fēng)險(xiǎn)不亞于繼續(xù)妊娠和分娩，應(yīng)積極治療心衰，使患者度過(guò)妊娠和分娩。對(duì)于頑固的心衰患者，應(yīng)與心內(nèi)科配合在嚴(yán)格監(jiān)控下剖宮產(chǎn)[5]。不宜妊娠的心臟病產(chǎn)婦，經(jīng)產(chǎn)婦及家屬同意在剖宮產(chǎn)手術(shù)同時(shí)行輸卵管結(jié)扎術(shù)。
[1] 謝 幸.主編,婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,第八版:82-83,85.
[2] 朱曉東,薛淦興,主編.心臟外科指南[M].北京:世界圖書出版社,1990:236.
[3] 于曉芊,崔夕軍,趙紅兵.單心房患者足月妊娠1例[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2006,9(9):1411
[4] 謝幸,主編,婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,第八版:85.
[5] 北京協(xié)和醫(yī)院編,產(chǎn)科診療常規(guī)[M].人民衛(wèi)生出版社.2014年,47.
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妊娠合并心臟病在我國(guó)孕、產(chǎn)婦死因順位中高居第2位，居非直接產(chǎn)科死因的首位，我國(guó)發(fā)病率約為1%。由于現(xiàn)代診療技術(shù)不斷提高，風(fēng)濕性心臟病得以及時(shí)診療，而許多先天性心臟病患者能夠存活到成年，因此，目前妊娠合并心臟病患者中，先天性心臟病占35%～50%，位于第一[1]。
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對(duì)于有先天性心臟病的育齡婦女應(yīng)做到孕前咨詢及檢查，以明確心臟病的類型、心功能狀態(tài)，確定能否妊娠。該病例產(chǎn)婦5年前因孕6月出現(xiàn)胸悶、氣促，并胎死宮內(nèi)，但未進(jìn)行相關(guān)檢查。此次妊娠前也未行咨詢及檢查；而結(jié)合該產(chǎn)婦病史及檢查，產(chǎn)婦具有高危因素，不宜妊娠。即使妊娠應(yīng)在妊娠12周前行治療性人工流產(chǎn)?，F(xiàn)產(chǎn)婦妊娠34周且B超提示胎兒臍血流異常，具有剖宮產(chǎn)指針。
妊娠期、分娩期及產(chǎn)褥期是心臟病患者的心臟負(fù)擔(dān)較重的時(shí)期，易誘發(fā)心力衰竭，最終危及母兒生命。不宜妊娠的心臟病患者一旦妊娠、或妊娠后心功能惡化者，發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率均明顯增高，圍產(chǎn)兒死亡率是正常妊娠的2～3倍。且多數(shù)先天性心臟病為多基因遺傳，雙親中任何一方患有先天性心臟，其后代先天性心臟病及其他畸形的發(fā)生機(jī)會(huì)較對(duì)照組增加5倍[4]。該產(chǎn)婦既往胎死宮內(nèi)后未規(guī)律診治、再次妊娠后孕期無(wú)系統(tǒng)產(chǎn)檢；且此病例術(shù)后第8天，產(chǎn)婦家屬堅(jiān)決要求出院；可看出產(chǎn)婦及家屬醫(yī)從性差。對(duì)于此類患者，一旦發(fā)現(xiàn)妊娠，應(yīng)在孕早期行人工流產(chǎn)，對(duì)于妊娠超過(guò)12周的產(chǎn)婦，由于終止妊娠風(fēng)險(xiǎn)不亞于繼續(xù)妊娠和分娩，應(yīng)積極治療心衰，使患者度過(guò)妊娠和分娩。對(duì)于頑固的心衰患者，應(yīng)與心內(nèi)科配合在嚴(yán)格監(jiān)控下剖宮產(chǎn)[5]。不宜妊娠的心臟病產(chǎn)婦，經(jīng)產(chǎn)婦及家屬同意在剖宮產(chǎn)手術(shù)同時(shí)行輸卵管結(jié)扎術(shù)。
[1] 謝 幸.主編,婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,第八版:82-83,85.
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