五積散臨證賞要

謝詠梅

（內蒙古鄂爾多斯市中醫(yī)院，內蒙 鄂爾多斯 017000）

本方選擇《太平惠民和劑局方.傷寒門》為參照，其中的藥物成分以蔥白、桔梗、生姜、厚樸、蒼術、陳皮、麻黃、枳殼、肉桂、當歸、茯苓、白芍、白芷、半夏、川芎等，藥物配伍下，有理氣、散寒、活血等效果。主治脾胃宿冷，脘腹脹滿，胸膈停痰，嘔逆惡心，或外感風寒，內傷生冷，心腹痞悶，頭暈目眩，肩背拘，肢體怠惰，寒熱往來，飲食不進及婦人血氣不調，心腹撮痛，經(jīng)絡不調或閉經(jīng)不通。從方藥應用適應癥看，對于五積病邪包括寒、痰、氣、血、食相關病癥均能適應，對于濕邪所致郁積癥狀，也可納入到“五積散”范疇。同時，部分患者癥狀表現(xiàn)以胃氣不化、營氣雍遏表現(xiàn)，主要因濕伏于中，這些癥狀表現(xiàn)也可通過方藥治療。藥物成分藥理作用，生姜驅寒邪，甘草調和諸藥，陳皮理氣和胃，桔梗利咽膈，蒼術強脾燥濕，川芎散陰寒之邪，白芷驅陽明之邪，麻黃可將諸邪驅于表外，當歸有斂營和血功效，白芍養(yǎng)血和營，半夏除痰燥濕，厚樸止瀉，茯苓健脾滲濕，藥物共同作用下，旨在調脾胃，符合內傷宗東垣之說。要在臨床諦審病機出入，斯可知此方之妙也。本方為陰陽表里通用方劑，麻、桂以解表散寒，甘草、芍藥以和中止痛，蒼術、厚樸平胃土而祛濕，陳皮、半夏降逆氣而除痰，芎、歸、姜、芷入血而祛寒濕，枳殼、桔梗開散氣機，利胸膈，茯苓健脾寧心，此以為解表溫中除濕之利。祛痰消痞調經(jīng)之方也。方藥用藥下，多病可被一方統(tǒng)治多病，可幫助調理患者機體各項功能。本次研究將點滴經(jīng)驗和體會進行簡單介紹，供同道臨證掌握本方應用要領及賞析：

1 胃脘痛

某胃脘痛患者，男性，年齡39歲，主訴胃痛癥狀5年，進食生冷食物下，癥狀加重明顯。主訴有用藥史，藥物應用選擇溫胃舒、附子理中丸等，或取西藥三聯(lián)與四聯(lián)用藥，用藥后癥狀減輕，但并未痊愈。患者自述工作環(huán)境，于地下商場工作，環(huán)境過于潮濕陰冷，常出現(xiàn)胃痛癥狀。近飲食不節(jié)、過度勞累，文通癥狀加劇。胃鏡檢查與病理檢查，結果提示胃角潰瘍、膽汁反流性胃炎伴糜爛以及胃角輕度不典型增生伴腸化。中醫(yī)診斷：腸鳴欲瀉，惡心嘔吐，腕痛脹滿，脈沉遲，舌苔白膩，四肢懼寒，視為胃脘痛。施治要點在于理氣和胃，散寒消滯，調中順氣。方藥給予九香蟲配合五積散，藥物成分：肉桂3 g，炒白芍15 g，姜夏9 g，陳皮3 g，枳殼10 g，蒼術9 g，干姜6 g，厚樸10 g，茯苓10 g，當歸9 g，川芎9 g，炙甘草6 g，桔梗3 g，白芷12 g，麻黃4 g，九香蟲6 g，方藥中可取2根蔥段、2片生姜加入，按劑服用，服用6劑，惡心、嘔吐、疼痛、胃內熱氣過剩癥狀可緩解。服用6劑后，續(xù)服14劑，各癥狀基本平息。

【賞要】：該例患者病癥原因歸結于生活起居失宜，飲食習慣不合理，且于潮濕之地久坐，致使胃脘積滯、胃納過盛，脾胃受損，寒濕邪因脾運失職而侵入，且胃失和降，痰飲聚滯，有胃痛表現(xiàn)?！端貑?痹論》：“飲食自倍，腸胃乃傷。”《醫(yī)學正傳.胃脘痛》初起病之因多由縱咨口腹，喜好辛酸，生冷，朝傷暮損，口積月深.......故胃脘痛。正如《素問.舉痛論》中，提出胃痛之證，因腸胃間有寒氣存在，膜原之下，血不得散，由此產(chǎn)生胃痛之證。給藥中，九香蟲配合五積散，寒邪之氣被驅除，溫化痰濕，理脾和胃，保證脾胃升降合理，氣機有序，達到治療目的。

2 蕁麻疹

某蕁麻疹患者，男性，年齡35歲，蕁麻疹部位為上肢、顏面，病程2年以上，氣候變化下誘發(fā)癥狀。治療情況，有消風散用藥史，癥狀有有一定程度緩解，并未徹底治愈。近期發(fā)病，因雨天外出，上肢、面部出現(xiàn)較多疹塊，疹塊特征，大小不一，蒼白狀，同時伴有胃腸不適、胸悶喘息癥狀，脈浮緊，舌苔白膩。中醫(yī)辨證分型，“風寒襲肺，脾失健運，寒濕阻滯肺脾”，為“蕁麻疹”。施治要點在于宣泄五邪，溫中除濕。藥物選擇五積散，其成分：麻黃、白芷與炒白芍各15 g，桂枝12 g，川芎與當歸各10 g，干姜6 g，炙甘草3 g，姜夏9 g，陳皮6 g，茯苓15 g，蒼術10 g，桔梗8 g，厚樸12 g，枳殼10 g，6劑后病獲痊愈。因病人深受其苦，為防復發(fā)，又堅持10劑，以求根治。后隨訪病人，甚為感激。

【賞要】：本例淋浴當風雨，癥狀表現(xiàn)為氣血痹阻，出現(xiàn)風疹癥狀，治療難度較大?！端貑枴た日摗分袑τ谠摪Y狀有相關表述，強調風者癥狀“此起彼伏”，施治要點在于以行血為基礎，血行下風癥可消除。對于風疹反復發(fā)作情況，主要在外不通達、內不疏泄、氣血痹阻，皮膚腠理有邪正郁積，是發(fā)病主要機制。給予方藥，其中的藥物成分在改善患者癥狀上效果明顯，如其中的白芷有中肢體通肌、上達通竅，達到散寒驅邪、宣肺通氣效果。同時，方藥中的白芷，藥理作用也表現(xiàn)在散寒燥濕、宣泄肺氣上，可疏通閉阻的經(jīng)絡腠理，而方藥中的成分麻黃像傘一樣，把風邪擋出去，又能解郁，妙在宣肺。此即《內經(jīng)》諸氣卉郁，皆屬于肺之義。這樣患者癥狀將得到明顯改善，如氣急、胸悶均可緩解。由《儒門事親》中的醫(yī)學論點可見，皮膚處郁積諸風寒之邪，或于經(jīng)絡內藏匿，久不退去，將加重病癥表現(xiàn)，有四肢腫癢拘攣、疼痛麻痹，風寒之邪可汗而出之。方藥中的藥物配伍，主張疏通透達，風寒之邪隨汗而解，隨風而逝。該患者多方醫(yī)治，發(fā)現(xiàn)療效如尼牛入海，不見任何波瀾，五積散用治、方證對應，令人茅塞頓開，豁然大悟。

3 面神經(jīng)麻痹

某面神經(jīng)麻痹男性患者，年齡35歲，患病原因飲酒過量，且于地下室地鋪睡臥，患者因大量飲酒后，睡臥在地下室地鋪，晨起后出現(xiàn)口角歪斜，上吐下瀉表現(xiàn)。就診檢查，右側面肌麻木呆滯，右眼無法閉合，口角歪斜，右側口角漏氣，同時伴有其他脈浮緊、舌苔白膩、全身頭痛、懼寒、胃脹等癥狀。辯證分型，結果“風寒入侵，氣血痹阻，經(jīng)筋失養(yǎng)”，為面神經(jīng)麻痹。施治要點在于化痰通絡、養(yǎng)血健脾、祛風散寒。給予五積散服用，其成分包括：茯苓、川芎、當歸、赤芍、麻黃、白芷分別15 g，厚樸、蒼術各10 g，干姜與陳皮各6 g，肉桂、炙甘草各5 g，同時加入姜夏9 g，桔梗8 g。服用7劑后口角不漏水，右眼可閉合，續(xù)以治療兩周，癥狀明顯好轉。

【賞要】：該例患者因酗酒，且處于陰冷潮濕之地，風寒之邪入侵一側面部，致使營衛(wèi)失調，脈絡空虛，脈絡閉阻，口眼歪斜，一側面癱。由《諸病源候論.卷》中可見，足陽明有風邪侵入，寒邪影響下所致手太陽之經(jīng)急引。由此出現(xiàn)言語不正，口僻表現(xiàn)。《金貴要略》：“歪僻不遂，邪在經(jīng)絡.”；《醫(yī)學入門》：“傷風口歪，是體虛受風?！鼻?喻嘉言：“口眼歪斜，血液衰固?！笔┲芜^程中，要點表現(xiàn)在保持脈絡通暢，健脾利濕，養(yǎng)血活血，祛風散寒，使經(jīng)絡之氣調理，氣血暢運，面部癥狀恢復。藥物選擇五積散，其中各成分均發(fā)揮一定藥理作用，如麻黃，用藥后可將寒毒祛除，表散風邪，輕揚兼辛溫，特別部分患者筋骨之間有寒邪侵入，需通過麻黃祛除。同時，其他藥物成分兼用，有逐陰、助陽效果，可得衛(wèi)中之汗，可解炎熱之瘟邪，故仲景諸方，以此為首，實干古之得也?！渡褶r(nóng)本經(jīng)》：認為麻黃.......即能發(fā)表出汗......又能破癓堅積聚。貴在宣通肺氣，活血化痰。古方陽和湯，用麻黃消散各種痰血凝聚積之病，就用麻黃來通達積聚，同時配伍四物溫運血脈，而不會發(fā)表大汗，這樣五臟元真通暢，面部血氣自旺?！端幮哉摗仿辄S善治頑痹，以其能開腠理。治身上毒風頑痹，四肢不仁。麻黃破血滯，化痰凝，得肉桂溫中散寒通積滯。如用白芷一味：“長肌膚，潤澤顏”；“破宿血，長新血”。祛皮膚游走之風，止胃冷腹痛，周身寒濕痛，全方達祛風散寒，健脾除濕，活血通絡。開散結滯，暢達氣血，經(jīng)絡通調。