內(nèi)鏡下垂體瘤切除術(shù)后導(dǎo)尿管氣囊壓迫切口護(hù)理體會(huì)

曹鈺婷，張 暉，云佳菲

（解放軍第252醫(yī)院，河北 保定 071000）

垂體瘤是一種常見(jiàn)的顱內(nèi)良性腫瘤，是一種來(lái)源于垂體前葉和后葉及顱咽管上皮殘余細(xì)胞發(fā)生的腫瘤[1]，占所有原發(fā)腦腫瘤的10%～15%[2]。在男女比例上以女性較多，發(fā)病年齡多在30～50歲左右。手術(shù)為首選治療，以往多采用顯微鏡輔助下經(jīng)鼻蝶入路切除瘤體，近年來(lái)隨著內(nèi)鏡設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)漸趨成熟[3]。此方法手術(shù)路徑明顯縮短，創(chuàng)傷和并發(fā)癥明顯減輕，縮短了患者的住院時(shí)間，因此應(yīng)用越來(lái)越廣泛。我科自開(kāi)展內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)以來(lái)，術(shù)后用導(dǎo)尿管氣囊壓迫手術(shù)切口止血，均取得滿(mǎn)意效果。我科自2015年1月1日～2016年12月31日收治的垂體瘤患者內(nèi)鏡下手術(shù)治療共25例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)的患者25例，

其中女性13例，年齡在26～68歲；男性12例，年齡在30～71歲，入院后3～7天內(nèi)手術(shù)，術(shù)后10天左右出院。臨床多表現(xiàn)為：頭痛頭暈、視野改變、月經(jīng)不調(diào)、泌乳、性功能障礙、肢端肥大等。

1.2 內(nèi)分泌及病理檢查

生長(zhǎng)激素腺瘤3例，泌乳素瘤3例，無(wú)功能性腺瘤19例

1.3 手術(shù)方法

氣管內(nèi)插管后全麻，仰臥位，術(shù)區(qū)消毒。右側(cè)單鼻孔入路，探查蝶竇開(kāi)口，電刀切開(kāi)鼻中隔粘膜并分離，將軟骨及骨性鼻中隔推向左側(cè)，磨鉆磨除蝶竇前壁。骨窗前緣位于蝶竇開(kāi)口水平約1.5*2.0 cm，分離鞍底蝶竇粘膜，“＋”打開(kāi)硬腦膜，內(nèi)鏡視野輔助下切除腫瘤，刮除四周腫瘤組織。鞍隔下降，回位鼻中隔，置入球囊打入5～7 mL生理鹽水固定。創(chuàng)面止血，人工腦膜封閉鞍底。

1.4 適用人群及優(yōu)點(diǎn)

用導(dǎo)尿管氣囊壓迫手術(shù)切口的原理為氣囊內(nèi)氣壓高、球囊壁順應(yīng)性擴(kuò)張，使壓迫面積廣、止血效果徹底，再加以明膠海綿、油紗條填塞。這種方法尤其適用于瘤體較大、血運(yùn)豐富、凝血機(jī)制差的手術(shù)患者。此種方法比單用明膠海綿、油紗條填塞的止血效果要好，患者痛苦小，感染幾率降低。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理指導(dǎo)

患者因不孕不育、內(nèi)分泌紊亂、視力視野障礙等，嚴(yán)重影響了工作和生活。術(shù)前患者渴望得到有效治療，同時(shí)對(duì)手術(shù)方法存在不同程度的疑慮，擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后。針對(duì)這些心理問(wèn)題，護(hù)士對(duì)患者采用解釋與術(shù)后病例現(xiàn)身說(shuō)法相結(jié)合的方式，讓患者了解手術(shù)方式、手術(shù)安全性和優(yōu)點(diǎn)，充分調(diào)動(dòng)患者的積極性和主動(dòng)性，增強(qiáng)對(duì)手術(shù)的安全感和自信心，使患者以最好的心理狀態(tài)接受手術(shù)[4]。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前1天用鼻毛修剪器將鼻毛剃凈，并用棉簽將鼻孔清潔干凈；術(shù)前3天用氯霉素滴鼻，預(yù)防感染；術(shù)前3天訓(xùn)練患者用口呼吸；術(shù)前12h禁食，術(shù)前4h禁飲；術(shù)前多吃水果蔬菜，保持大便通暢，注意保暖以防感冒。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位護(hù)理

全麻未清醒患者頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口鼻分泌物。清醒6小時(shí)后，給予床頭抬高15度，以利于傷口引流，降低顱內(nèi)壓，保持呼吸道通暢，并減少腦脊液鼻漏的發(fā)生。同事嚴(yán)密觀(guān)察生命體征的變化，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

2.2.2 傷口護(hù)理

導(dǎo)尿管氣囊壓迫置管前先注入5～8 mL空氣，檢查氣囊是否漏氣。置入后將導(dǎo)尿管余留部分置于耳后蝶形膠布固定，并保持導(dǎo)尿管通暢，勿打折。避免牽拉，以免脫出。密切觀(guān)察引流袋內(nèi)的引流量，鼻腔有無(wú)滲液。術(shù)后抽出氣囊內(nèi)氣體，拔出導(dǎo)尿管。術(shù)后第3～4天去除油紗條，觀(guān)察傷口有無(wú)滲液發(fā)生。如有滲液和滲血應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，并絕對(duì)臥床休息，去枕平臥。囑患者不可用力擤鼻，不可摳鼻，保持鼻腔清潔。

2.2.3 口腔護(hù)理

由于術(shù)后鼻腔堵塞，需用口腔呼吸，易致口腔粘膜干燥、口唇干裂，可用濕紗布覆蓋口腔，石蠟油涂抹雙唇?？谇蛔o(hù)理2次/日，預(yù)防口腔感染[5]。

2.2.4 飲食護(hù)理

麻醉清醒后給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化流質(zhì)飲食，避免辛辣、油炸等刺激性食物。隨病情的恢復(fù)，從流食逐漸向普食過(guò)渡，多食蔬菜、水果，提高機(jī)體免疫力，防止便秘，促進(jìn)傷口恢復(fù)。

2.3 并發(fā)癥的觀(guān)察與護(hù)理

2.3.1 尿崩癥

尿崩癥是蝶鞍區(qū)腫瘤常見(jiàn)并發(fā)癥之一[6]，若患者尿量＞4000 ml/d，尿相對(duì)密度＜1.0005和尿滲透壓＜200 mol/L，提示尿崩癥的發(fā)生。因手術(shù)損傷、刺激、牽拉垂體后葉導(dǎo)致，患者表現(xiàn)為多尿、煩渴等癥狀。術(shù)后應(yīng)監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量及24小時(shí)出入量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，遵醫(yī)囑應(yīng)用垂體后葉素處理。

2.3.2 腦脊液鼻漏

術(shù)后第2～3天拔除鼻腔填塞物后，有淡紅色或清亮液體流出，提示腦脊液鼻漏。多由于鼻腔填塞不嚴(yán)密、鞍底蝶竇壁重建等引起，應(yīng)囑患者絕對(duì)臥床，平臥位，禁止填塞鼻腔，防止逆行感染，避免增高顱內(nèi)壓的一切活動(dòng)，如用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕等。必要時(shí)遵醫(yī)囑行腰大池引流、檢測(cè)腦脊液等。

2.3.3 電解質(zhì)紊亂

由于患者大量尿液排出，可造成低鉀、低鈉血癥，遵醫(yī)囑每日行生化、常規(guī)電解質(zhì)檢查，防止發(fā)生電解質(zhì)紊亂并及時(shí)治療。鼓勵(lì)患者多食用含鈉鉀高的食物：香蕉、紅棗、橙子等以緩解電解質(zhì)紊亂造成的不適癥狀。本組中有1例患者出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐癥狀，通過(guò)補(bǔ)液、飲食療法糾正。

2.3.4 肺部感染

術(shù)后常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素增加了肺部感染的機(jī)會(huì)，應(yīng)密切觀(guān)察體溫變化，遵醫(yī)囑加強(qiáng)霧化吸入、翻身、扣背、吸痰。

2.4 康復(fù)指導(dǎo)

低鹽低脂飲食，多食高蛋白易消化食物。避免勞累，預(yù)防感冒。定期化驗(yàn)性激素及電解質(zhì)，了解激素水平和腫瘤變化情況。術(shù)后個(gè)月、半年復(fù)查。一旦發(fā)現(xiàn)鼻腔內(nèi)有清亮液體流出、視力下降、全身乏力等癥狀立即到醫(yī)院就診。

3 結(jié) 果

本組25例患者中，23例無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后7～10天出院。1例出現(xiàn)腦脊液鼻漏，1例出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，對(duì)癥治療后均痊愈出院。

4 討 論

鞍區(qū)垂體瘤內(nèi)鏡下經(jīng)鼻碟入路切除術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)野暴露清楚，可最大限度減少周?chē)M織損傷，提高術(shù)后生活質(zhì)量。術(shù)后導(dǎo)尿管氣囊壓迫切口止血操作簡(jiǎn)單易行，有效壓迫止血，并發(fā)癥少，減少感染機(jī)會(huì)，縮短病程，保證了手術(shù)療效。全面合理的護(hù)理支持是保證患者康復(fù)的基礎(chǔ)，掌握術(shù)后并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)、了解其發(fā)病機(jī)制，及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，進(jìn)而提高治療及護(hù)理質(zhì)量。

[1] 王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998,1.

[2] Kovacs K,Horvath E.Tumors of the pituitary gland(Atlas of Tumor Pathalogy,fascicle21).Washington,D.C.United States Government Printing,1990:269.

[3] Senior BA,Ebert CS,Bednarski KK,et al. Minimally invasi pituitary surgery.laryngoscope,2008,118(10):1842-1855.

[4] 侯 智,馬立平,柯燕燕.經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)患者術(shù)前心理干預(yù)研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,19(20):2572.

[5] 張 玲,孫 林.經(jīng)鼻-蝶入路垂體瘤切除術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2007,26(14):365-366.