老年髖部骨折的特點(diǎn)及其治療方法

劉

一、流行病學(xué)趨勢

隨著社會的發(fā)展及人口老齡化進(jìn)程的加快，老年髖部骨折的發(fā)生率呈上升趨勢且具有極高的致殘率及病死率。因此，有必要對可能導(dǎo)致老年髖部骨折患者死亡的危險因素進(jìn)行分析。髖部骨折高發(fā)、頻發(fā)一直是不爭的事實，其發(fā)生除嚴(yán)重創(chuàng)傷外，與人口老齡化的迅速發(fā)展直接相關(guān)。據(jù)統(tǒng)計髖部骨折約占全身骨折的 20%以上，流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示全球每年發(fā)生髖部骨折的人群將由 1990 年的 130 萬上升到 2025 年的 260 萬，到2050 年將達(dá)到 450 萬。因此，髖部骨折不僅是一個醫(yī)學(xué)問題，還是一個巨大的社會經(jīng)濟(jì)問題，找到一種經(jīng)濟(jì)、有效的治療方法是所有骨科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)。

二、老年髖部骨折特點(diǎn)

髖部骨折一般指的是股骨頸及股骨轉(zhuǎn)子間骨折，多數(shù)患者年齡偏大且患有慢性病，尤其以絕經(jīng)后的婦女居多，但男性患者病死率明顯高于女性患者[1-2]。成人髖部骨折占全身骨折的 7.01%，年齡 ＞ 65 歲的老年患者中，髖部骨折占全身骨折的 23.79%[3-4]。由于老年人骨質(zhì)疏松，反應(yīng)及應(yīng)急能力差，行走時容易摔倒，輕微外力即可導(dǎo)致髖部骨折。在臨床上患者發(fā)生髖部骨折后常因處置不當(dāng)，只有 30% 的患者能恢復(fù)到傷前的生活狀態(tài)，相當(dāng)比例的患者生活無法自理，致殘率為 50%，有研究表明 15%～20% 的髖部骨折患者在 10 年內(nèi)死亡[5]，給患者家庭和社會造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

從年齡分布來看，老年髖部骨折患者主要集中在 65～74 歲；股骨頸骨折患者主要集中在 65～69 歲，平均年齡 65.4 歲；股骨轉(zhuǎn)子間骨折以 70～74 歲患者居多，平均年齡 70.7 歲。老年髖部骨折患者以女性居多，這與女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松密切相關(guān)。沈鐵城等[6]統(tǒng)計股骨頸骨折常見于女性，男女比例 1∶3.70，由于男性較女性戶外活動更多，遭受重創(chuàng)發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折的幾率更大，而股骨粗隆間骨折以男性患者居多，男女比例 1∶0.77。Cooper[7]認(rèn)為引起老年髖部骨折的兩個最終因素是骨強(qiáng)度下降和容易受傷，統(tǒng)計致傷原因主要為跌倒摔傷，占總數(shù)的 45.3%。股骨頸骨折為間接外力傳導(dǎo)所致，扭轉(zhuǎn)傷為主要致傷因素，占髖部骨折的69.6% (39 / 56)；股骨轉(zhuǎn)子間骨折為直接外力所致，跌倒摔傷外力直接作用于大轉(zhuǎn)子，導(dǎo)致骨折的發(fā)生，占髖部骨折的 57.4% (31 / 54)。雖然轉(zhuǎn)子間骨折的髖部骨密度比股骨頸骨折的骨密度普遍偏低，但老年人發(fā)生何種類型的骨折與摔倒時暴力作用部位有關(guān)，應(yīng)力集中于股骨頸，則發(fā)生股骨頸骨折；應(yīng)力集中于轉(zhuǎn)子部則發(fā)生轉(zhuǎn)子間骨折，即摔倒時應(yīng)力集中的部位決定髖部骨折的類型[8]。老年髖部骨折與老年病密切相關(guān)，如高血壓、冠心病、糖尿病、肺部疾病、膝關(guān)節(jié)退行性變、老年癡呆等影響老年人的應(yīng)變能力及行走功能，容易跌倒扭傷；老年病亦與骨質(zhì)疏松相互影響。老年病及髖部骨折使骨折的發(fā)病率更高。預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥是降低老年人骨折發(fā)生率的有效途徑[9]。

三、老年髖部骨折的治療

由于疼痛、臥床不起、大小便困難、進(jìn)食少，免疫力及應(yīng)激能力低下的老人精神更加憂郁，體質(zhì)下降。過去多采用臥床牽引為主的保守療法，因易發(fā)生肺炎、泌尿系感染、褥瘡、血管栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，老年髖部骨折病死率高達(dá) 40% 左右?，F(xiàn)在主張老年髖部骨折采用早期內(nèi)固定手術(shù)治療，使老人能早期離床，扶拐活動，降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。老年人本來體弱多病，特別是高齡患者并發(fā)癥更多、更嚴(yán)重，髖部骨折后手術(shù)內(nèi)固定對老年患者來說有一定危險，但不手術(shù)采用保守治療危險性更高。高齡是手術(shù)危險因素之一，但不是手術(shù)治療禁忌證，要綜合分析老年患者全身情況，積極準(zhǔn)備早期內(nèi)固定手術(shù)。Casaletto 等[10]研究結(jié)果表明，患者等待手術(shù)的時間與 1 年病死率有緊密聯(lián)系，等待 0.41 天患者 1 年病死率明顯低于 1.01 天的患者。Doruk 等[11]調(diào)查結(jié)果表明，髖部骨折患者如果在入院后 5 天內(nèi)行手術(shù)治療，其 1 年生存率明顯高于 5 天后接受手術(shù)的患者。

股骨粗隆間骨折端血供好，容易產(chǎn)生畸形愈合，但局部骨質(zhì)疏松，骨皮質(zhì)薄，髓腔大，應(yīng)考慮采用閉合復(fù)位，電視透視配合下作髓內(nèi)針內(nèi)固定，術(shù)后患者早期離床活動，所以髓內(nèi)釘內(nèi)固定是首選治療方法。對于高齡合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的粉碎性股骨粗隆間骨折患者，考慮到內(nèi)固定失效的問題，股骨頭置換不失為一種選擇方法。股骨頸骨折端血供差，易發(fā)生股骨頭缺血壞死，骨不連，雖采用電視透視下閉合復(fù)位、三翼釘或加壓釘內(nèi)固定減少股骨頭缺血壞死發(fā)生率，但仍有 25%～32% 股骨頭壞死。對 65 歲以上股骨頸骨折分型 III、IV 型人工髖關(guān)節(jié)置換可以取得滿意療效，一次解決問題。對于穩(wěn)定的，沒有移位的股骨頸骨折，仍然可以考慮選擇內(nèi)固定治療，年齡不是問題。固定方式可以選擇：空心加壓螺釘、DHS、股骨近端鎖定鋼板、空心加壓螺釘 + 股骨距支撐鋼板。

綜上所述，老年髖部骨折是人類社會步入老齡化后所面臨的一項挑戰(zhàn)，如何降低該病的病死率是骨科醫(yī)生需要解決的重要難題。在對老年髖部骨折患者行手術(shù)前應(yīng)充分了解患者的身體機(jī)能和健康狀況，充分評估手術(shù)風(fēng)險，選擇適宜的手術(shù)類型，不僅可以減少患者的痛苦，還可以提高患者術(shù)后機(jī)能恢復(fù)效果，降低并發(fā)癥發(fā)生的可能。

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