Hunt-HessⅣ、Ⅴ級顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)治療的分析

頡 奎，彭智翔，郭光亮，汪 躍，沈 峰

（江西省九江市中國人民解放軍第171醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 九江 332000）

顱內(nèi)動脈瘤是動脈壁的某一部分因病變而向外突出所形成的永久性擴張，顱內(nèi)動脈瘤破裂容易引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，導(dǎo)致病人殘疾率甚至死亡率極高。首次發(fā)生破裂出血后約8%～32%的患者死亡。出血后的幸存者，若未得到及時正確的處理，3周內(nèi)將有40%的病例發(fā)生再出血?；仡櫺苑治鑫以篐unt-HessⅣ、Ⅴ級顱內(nèi)動脈瘤臨床治療效果觀察，旨在為顱內(nèi)動脈瘤臨床診斷及治療提供更多依據(jù)與貢獻。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男女比例36∶52，最小年齡41歲，最大年齡74歲，平均（51.2±14.8）歲。入院時Hunt-Hess分級：72例表征Ⅳ級，16例表征V級。動脈瘤大?。?6例動脈瘤（3～6）mm，28例為（7～10）mm，10例為（11～20）mm，20mm以上4例。發(fā)生部位：58例為交通動脈瘤，3例大腦前動脈瘤，17例為中動脈瘤，2例為后動脈瘤，2例為頸內(nèi)動脈瘤，2例為眼動脈瘤，3例為基底動脈瘤，1例為多發(fā)性動脈瘤，

l.2 醫(yī)技檢測

50例對象實施DSA腦血管造影，4例MRA檢查，12例CT 檢查，69例CT檢查，CT發(fā)現(xiàn)21例嚴重SAH、15例蛛網(wǎng)膜下腔出血伴腦室出血、18例蛛網(wǎng)膜下腔出血伴顱內(nèi)血腫、5例腦內(nèi)血腫、3例腦室出血、7例蛛網(wǎng)膜下腔出血伴腦內(nèi)血腫；10例并發(fā)急性腦積水，16例出現(xiàn)腦血管痙攣。

1.3 方法

其中86例通過擴大翼點入路方式進行手術(shù)治療，硬腦膜剪開后具有較高的張力，此時行顯微鏡下血腫清除，顱內(nèi)壓持續(xù)減弱，再逐漸進行外側(cè)裂解剖，釋放腦脊液，控制近遠端載瘤動脈。血塊、血腫清除前需提前準備好雙套吸引器以備發(fā)生動脈瘤破裂的應(yīng)急搶救。夾閉動脈瘤后，需立即沖洗蛛網(wǎng)膜下腔；清洗液可選擇罌粟堿原液。去骨瓣減壓術(shù)實施則取決于術(shù)中張力；其余2例患者通過半冠狀入路方式進行針對性治療，給與腦疝病人術(shù)前常規(guī)去骨瓣減壓、部分合并腦室內(nèi)出血者術(shù)前或術(shù)中給與側(cè)腦室額角穿刺腦室外引流術(shù)[1]。

2 結(jié) 果

術(shù)前76例Hunt-HessⅣ級病人中，17例預(yù)后康復(fù)狀況良好，25例輕度殘疾，23例重度殘疾，2例表現(xiàn)為植物生存，9例死亡；死亡率11.8%，2 例患者死于肺部感染和肺栓塞；術(shù)前12例Hunt-HessⅤ級患者中，4例重度殘疾，1例表現(xiàn)為植物生存，7例死亡；死亡率58.3%。

3 討 論

Ⅳ、Ⅴ級腦動脈瘤病人蛛網(wǎng)膜下腔出血隨之發(fā)生的腦血管痙攣不僅是致殘的重要因素甚至導(dǎo)致死亡，確診的Ⅳ、Ⅴ級腦動脈瘤應(yīng)盡早清除其附近腦池內(nèi)大部分積血，手術(shù)夾閉或栓塞動脈瘤均是最好的手術(shù)選擇，對手術(shù)治療意義重大。

治療Hunt-hessⅣ、Ⅴ級顱內(nèi)動脈瘤病存在的爭議普遍較大，多數(shù)專家建議，一旦確診需及時對癥治療，待控制在II級以下時時再作手術(shù)是最為安全的方式?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)存在同樣的共識，破裂的動脈瘤一旦形成了血腫，應(yīng)立即通過手術(shù)夾閉動脈瘤。為避免動脈瘤再次破裂。出血的紅細胞亦會阻塞蛛網(wǎng)膜粒發(fā)生交通性腦積水。一般認為有腦室出血的病人應(yīng)先做腦室引流，適當降低顱內(nèi)壓。但是，若腦室引流病情改善后檢查及手術(shù)跟進不及時，仍然可能產(chǎn)生動脈瘤再次破裂出血而使病人死亡或重殘。蛛網(wǎng)膜下腔的紅細胞受到破壞產(chǎn)生大量氧和血紅蛋白物質(zhì)刺激血管，使血管收縮。使血管內(nèi)皮細胞合成增加和促進內(nèi)皮素釋放，引起血管痙攣。出血量大病人產(chǎn)生較多的化學(xué)物質(zhì)，血管痙攣可能性大大提高[2]，引發(fā)腦缺血、腦梗死與腦水腫致術(shù)后死亡或殘疾。本組3例Ⅳ級患者分別于出血后3日內(nèi)手術(shù)夾閉動脈瘤，盡管治療效果較為滿意，術(shù)后仍因腦梗死、腦水腫、腦出血等癥狀，導(dǎo)致患者死亡，經(jīng)統(tǒng)計分析，嚴重血管痙攣致是導(dǎo)致患者死亡的最主要原因。與術(shù)中明顯見到大腦前動脈血管痙攣結(jié)果相符。對于Ⅴ級動脈瘤患者，本組12例Ⅴ級動脈瘤患者采用手術(shù)夾閉進行治療，其中死亡病例7例，患者嚴重意識障礙2例，重殘3例，由此認為，對于Ⅴ級動脈瘤患者，積極的處理治療，并不能達到理想化的臨床療效，預(yù)期值相差甚遠。

動脈瘤頸易顯露、破裂時可以隨時阻斷載瘤動脈是動脈瘤手術(shù)入路選擇的安全標準，我們采用翼點或者擴大翼點入路治療絕大多數(shù)前循環(huán)動脈瘤和基底動脈分叉部動脈瘤患者。最大的優(yōu)勢是通過解剖側(cè)裂池、頸動脈池和視交叉池，充分釋放腦脊液后，使顱內(nèi)壓力減低，顯露同側(cè)頸內(nèi)動脈，以保證最大的手術(shù)操作空間，防止動脈瘤破裂無法及時對載瘤動脈進行控制。對于大腦前動脈A2或A3段動脈瘤入路方式首選翼點聯(lián)合縱裂，最大的優(yōu)勢是解剖側(cè)裂池，降低顱內(nèi)壓以暴露頸內(nèi)及大腦前動脈，增強載瘤動脈的近端控制范圍，一旦發(fā)生顱內(nèi)壓增高的情況，便于實施去骨瓣減壓。

Hunt-hess Ⅳ、Ⅴ級顱內(nèi)動脈瘤是臨床中病況發(fā)展程度較為危重的病情，患者年齡構(gòu)成、身體健康狀態(tài)、動脈瘤的生物學(xué)特征（種類、大?。ㄋ诘貐^(qū)的醫(yī)療條件均是影響病情治療的重要因素；普遍發(fā)現(xiàn)，V級病人中年齡越小，手術(shù)治理阿東阿積極性越高。國內(nèi)外研究表明：多數(shù)患者保守治療期間因高顱壓，動脈瘤二次破裂等導(dǎo)致死亡。因此，腦血管發(fā)生之前應(yīng)立即采取直接手術(shù)或栓塞來閉塞動脈瘤[3]。

近年來，專家及學(xué)者對于顱內(nèi)動脈瘤患者預(yù)后的影響因素的討論始終未能統(tǒng)一，但血管內(nèi)治療技術(shù)迅猛發(fā)展，患者的預(yù)后已經(jīng)顯著改善。通過本組研究，我們認為：術(shù)中解剖外側(cè)裂時易發(fā)生對腦組織的過度牽拉，所以治療患者術(shù)前進行CT時，一旦確診為腦積水或有腦室內(nèi)積血，術(shù)前需及時行腦室外引流手術(shù)，一方面可以有效降低術(shù)中顱內(nèi)壓，另一方面還可減少解剖牽拉導(dǎo)致的副損傷；擴大骨瓣，以便清除血腫或去骨瓣后有效緩解顱內(nèi)水腫引起的顱內(nèi)壓增高；阻斷載瘤動脈最好實施神經(jīng)電生理監(jiān)測，阻斷時間盡量不超過20 min，以減少術(shù)后并發(fā)癥。對于前交通動脈瘤患者不要電灼雙側(cè)回返動脈，防止支血管夾穿；動脈瘤夾閉后細致的沖洗蛛網(wǎng)膜下腔，可聯(lián)合溫鹽水加罌粟堿原液進行清洗，降低腦血管痙攣發(fā)生；術(shù)后預(yù)防血管痙攣可應(yīng)用尼莫地平，并根據(jù)顱內(nèi)壓大小，適當實施脫水處理，術(shù)后患者存在意識障礙者，給與氣管切開術(shù)治理阿，維持呼吸道通暢，平衡水電解質(zhì)，保證腦室外引流時間，如患者不能耐受，則再次行腦室引流術(shù)或腰穿置管引流術(shù)，如腦積水仍不緩解，待腦脊液生化、常規(guī)恢復(fù)正常后行腦室-腹腔分流術(shù)[4]。

[1] 姚國杰,秦尚振,馬廉亭等.Hunt-HessⅣ、Ⅴ級顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)治療的分析[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2013,18(11):672-674.

[2] 曾 博,魯祥和,李則群等.影響高分級顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療預(yù)后的相關(guān)因素分析[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2012,41(7):45-48.

[3] 徐小川,鄒勝偉,劉科等.Ⅳ、Ⅴ級顱內(nèi)動脈瘤治療對策[J].重慶醫(yī)學(xué),2005,34(11):1610-1611.

[4] 王曉剛,梁國標,李志清等.超早期顯微手術(shù)治療Hunt-HessⅣ、Ⅴ級大腦中動脈動脈瘤[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2013,18(10):596-598.