腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的研究進(jìn)展

杜新新，王 強(qiáng)，孟萍萍，柏廣濤，張祎辰，楊 迪

（青島大學(xué)，山東 青島 266000）

肩關(guān)節(jié)半脫位是腦血管病常見的并發(fā)癥之一，常發(fā)生在上肢軟癱期。根據(jù)測量方法及測量時間點(diǎn)的差別，其在卒中后偏癱患者中的發(fā)病率為17%～81%[1]。肩關(guān)節(jié)半脫位被認(rèn)為是導(dǎo)致肩部并發(fā)癥的主要問題，比如：卒中后肩痛、肩關(guān)節(jié)活動受限、肩手綜合征、繼發(fā)腋神經(jīng)損害[2]等。肩關(guān)節(jié)如果不能及時治療，將會導(dǎo)致無法逆轉(zhuǎn)的半脫位。已有不少國內(nèi)外研究[3]證實(shí)肩關(guān)節(jié)半脫位與上肢功能恢復(fù)密切相關(guān)。因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)半脫位不能為上肢控制提供穩(wěn)固的基礎(chǔ)，因此其預(yù)防康復(fù)治療是上肢功能康復(fù)的關(guān)鍵因素。

1 肩關(guān)節(jié)半脫位及其臨床表現(xiàn)

肩關(guān)節(jié)半脫位是指肱盂關(guān)節(jié)機(jī)械連續(xù)性改變，肩關(guān)節(jié)肱骨頭從關(guān)節(jié)孟下滑，導(dǎo)致肩峰與肱骨頭之間出現(xiàn)可以觸及的間隙。肩關(guān)節(jié)半脫位的臨床表現(xiàn)主要為患側(cè)肩部疼痛、活動度受限、肩下沉、肩峰下可觸及凹陷、肩胛骨下角位置較健側(cè)低、肩手綜合征等癥狀。

2 肩關(guān)節(jié)半脫位原因

2.1 肩關(guān)節(jié)姿勢異常

腦卒中后偏癱患者往往會因?yàn)椴叫凶藙莓惓?dǎo)致軀干側(cè)屈，引起肩關(guān)節(jié)位置不正。而各種功能活動需在組織結(jié)構(gòu)處于中立位時能夠達(dá)到正常。

2.2 肌力下降

大部分腦卒中患者會經(jīng)歷弛緩性癱瘓期，偏癱側(cè)常常出現(xiàn)肌力消失或者肌力下降，肩胛骨周圍肌肉如岡上肌、岡下肌、三角肌等肌肉的機(jī)能下降，難以維持盂肱關(guān)節(jié)在正常位置。

2.3 重力原因

當(dāng)腦卒中患者處于坐位或者站立位時，在肩胛骨周圍肌肉力量不足的基礎(chǔ)上，由于患肢自身重力原因，使得關(guān)節(jié)囊及韌帶破壞、松弛、延長，從而加劇肩關(guān)節(jié)半脫位的產(chǎn)生。

2.4 肌肉功能失衡

偏癱早期，由于肩胛骨周圍肌肉無力，肩胛帶失去前鋸肌及斜方肌支撐，導(dǎo)致患側(cè)肩下沉，背闊肌、菱形肌等肌肉痙攣導(dǎo)致肩胛骨產(chǎn)生內(nèi)收或（和）回縮，脊椎凸向健側(cè)使得軀干向偏癱側(cè)傾斜，上肢被動外展造成肱骨相對外展[4]。

2.5 護(hù)理不當(dāng)

在腦卒中患者護(hù)理過程中，由于護(hù)理不當(dāng)，轉(zhuǎn)移、搬運(yùn)患者過程中姿勢不當(dāng)?shù)韧庠谝蛩?，均會增加患者肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率。

2.6 其他原因

老年患者由于組織退化，營養(yǎng)循環(huán)障礙，導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊韌帶松弛；國外有學(xué)者研究認(rèn)為肩關(guān)節(jié)半脫位還可能與交感神經(jīng)反射性營養(yǎng)不良、肩袖肌損傷、臂叢神經(jīng)及其他周圍神經(jīng)功能障礙等因素有關(guān)[5]。

3 評估方法

3.1 觸診

患者取坐位，雙上肢自然放松，雙手平行置于雙腿，醫(yī)師站于患者身后，將拇指置于患者肩峰與肱骨頭之間，雙側(cè)同時進(jìn)行對比，若患側(cè)間隙比健側(cè)間隙寬，可初步判定患者存在肩關(guān)節(jié)半脫位。

3.2 X線法測量

患者取坐位，雙手置于雙腿，肩關(guān)節(jié)自然放松，拍攝肩關(guān)節(jié)正位片，使用圖像測量工具測量肩峰與肱骨頭之間的間隙（AHI），根據(jù)《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》中肩關(guān)節(jié)半脫位標(biāo)準(zhǔn)[6]：AHI＞14 mm或患側(cè)上述間隙比健側(cè)寬10 mm，將上肢下垂時患者可感到肩部不適或疼痛，若將上肢被動托起時，疼痛或不適減輕，符合以上條件可診斷為肩關(guān)節(jié)半脫位。

3.3 超聲檢查

操作者將超聲探頭置于患側(cè)肩峰外側(cè)緣至肱骨大結(jié)節(jié)上緣，測量兩者之間的最短距離，記為肩峰-大結(jié)節(jié)間距（acromion-greater tuberosity distance，AGT），可行雙側(cè)對比。

4 復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)

患者健、患兩側(cè)AHI值相等，同時相應(yīng)指檢肩峰與肱骨頭間隙小于1/2橫指，表示患者肩關(guān)節(jié)復(fù)位。

5 肩關(guān)節(jié)半脫位治療方法

5.1 良肢體位擺放及康復(fù)護(hù)理

向患者指導(dǎo)、演示如何正確擺放體位，如何安全搬運(yùn)、轉(zhuǎn)移患者，避免造成肩關(guān)節(jié)繼發(fā)性損害。轉(zhuǎn)移、搬運(yùn)患者時，不應(yīng)用力拖曳、上抬患側(cè)肩關(guān)節(jié)，因偏癱患者肩關(guān)節(jié)周圍肌肉力量下降，用力過大或不當(dāng)，易引起肩關(guān)節(jié)半脫位。

5.2 肩關(guān)節(jié)保護(hù)裝置的使用

卒中患者早期尤其軟癱期時，適合懸吊固定法，使用目的是通過支撐偏癱側(cè)肩胛骨及其他軟組織，預(yù)防或者減少因?yàn)樽陨碇亓υ驙坷珀P(guān)節(jié)所導(dǎo)致的疼痛或半脫位。普通型肩吊帶目前在臨床應(yīng)用廣泛，有研究表明，肩吊帶只能起到即刻效應(yīng)，經(jīng)過3個月的隨訪對比，使用肩吊帶與否對于肩關(guān)節(jié)活動度，預(yù)防或糾正肩關(guān)節(jié)半脫位，減輕疼痛方面并沒有顯著差異[7]。

5.3 物理治療

5.3.1 低頻電刺激

低頻電刺激治療通過在皮膚表面施加電流，刺激癱瘓肌肉周圍運(yùn)動神經(jīng)和肌肉收縮，恢復(fù)神經(jīng)支配，改善被刺激肌肉張力[4]；其次，還能向中樞傳導(dǎo)肌肉收縮、關(guān)節(jié)運(yùn)動而產(chǎn)生的本體感、位置覺等深感覺以及刺激皮膚而產(chǎn)生的淺感覺，通過本體反射機(jī)制促進(jìn)中樞神經(jīng)功能的恢復(fù)與重建，恢復(fù)偏癱肢體的運(yùn)動功能。通常，電刺激治療的肌肉是岡上肌和三角肌后部。有國外研究者表明額外增加肱二頭肌長頭電刺激具有明顯的優(yōu)勢[1]。

5.3.2 中頻電刺激

中頻電刺激治療肩關(guān)節(jié)半脫位的作用為：①通過電刺激刺激肌肉收縮，增強(qiáng)肌力，降低肌張力，增加肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；②促進(jìn)局部血液循環(huán)和淋巴回流，緩解肩部疼痛，增加患者康復(fù)治療配合度。

5.3.3 低頻調(diào)制中頻電刺激

此方法同時具有低頻和中頻電的特性，通過本體反射機(jī)制重新恢復(fù)神經(jīng)支配。有研究表明低頻調(diào)制中頻電刺激對肩關(guān)節(jié)半脫位患者運(yùn)動功能的改善起到積極作用，但對肩關(guān)節(jié)復(fù)位率的改善與常規(guī)治療相比無明顯差別。

5.3.4 肌電生物反饋

肌電生物反饋通過聽覺或視覺反饋將肌肉收縮產(chǎn)生的肌電信號轉(zhuǎn)化為放大的反饋電流，再刺激肌肉收縮，促進(jìn)癱瘓肢體運(yùn)動，恢復(fù)大腦中樞對癱瘓肌肉的控制。目前，肌電生物反饋治療廣泛應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)半脫位治療，并取得較好的療效[8]。

5.4 運(yùn)動療法

運(yùn)動療法包括本體感覺促進(jìn)技術(shù)，本體感覺促進(jìn)技術(shù)是通過刺激肌梭或肌腱內(nèi)的本體感受器，促進(jìn)肌肉收縮、促進(jìn)關(guān)節(jié)穩(wěn)定、改善肌肉力量的技術(shù)。本體感覺促進(jìn)技術(shù)又包括神經(jīng)肌肉本體感覺促進(jìn)技術(shù)，肩關(guān)節(jié)擠壓。在不引起疼痛的情況下，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)全關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)的主動及被動活動，Bobath握手并上舉上肢的動作，這些訓(xùn)練方法均是以促進(jìn)本體感覺輸入為基礎(chǔ)進(jìn)行訓(xùn)練。

5.5 上肢機(jī)器人

上肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練是近年來興起的應(yīng)用于上肢功能康復(fù)的新治療技術(shù)[9]，目前也逐漸應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)半脫位治療。此方法可進(jìn)行高強(qiáng)度、任務(wù)相關(guān)性訓(xùn)練，且相對于傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練更安全，能夠避免在肘關(guān)節(jié)充分伸展時可能過度牽拉肩關(guān)節(jié)引起的肩痛以及半脫位加重。

5.6 運(yùn)動想象療法

運(yùn)動想象療法是通過激活運(yùn)動記憶中樞，并遵循中樞運(yùn)動控制原則[10]。王珺[11]的研究證實(shí)，運(yùn)動想象療法聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練雖然在復(fù)位率方面未見明顯改善，但可明顯改善患側(cè)上肢運(yùn)動功能、疼痛及日常生活能力，療效確切。

5.7 針灸

傳統(tǒng)的針灸治療方法具有鎮(zhèn)痛、促進(jìn)肌力增高、抗攣縮、促進(jìn)感覺輸入和運(yùn)動傳導(dǎo)速度[12]的作用，其治療效果確切，臨床不良反應(yīng)少。目前常用的針灸方法包括單純針灸、電針、頭針等治療。

5.8 推拿

推拿治療包括多種手法，如：揉拿法、掌揉法、提拿肩井法等方法?？祻?fù)訓(xùn)練時，治療師可根據(jù)患者情況進(jìn)行選擇。推拿治療方法相對簡單，患者依從性較高，療效也得到驗(yàn)證[13]。

5.9 肌內(nèi)效貼

肌內(nèi)效貼治療是軟組織貼扎技術(shù)之一，是一種將具有彈性的膠布貼在身體表面，起到對肌肉骨骼系統(tǒng)的保護(hù)作用，促進(jìn)運(yùn)動功能恢復(fù)的非侵入性治療技術(shù)[14]。肌內(nèi)效貼起治療作用的主要原因可能包括，促進(jìn)皮膚感覺輸入，增加肌肉收縮效能[15]，保護(hù)肩關(guān)節(jié)周圍組織。

5.10 心理治療

腦卒中后患者會出現(xiàn)不同程度的抑郁、精神不振，患者對自身信心不足，過度依賴他人，導(dǎo)致治療積極性欠佳。及時對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，建立患者康復(fù)信心，增強(qiáng)治療積極性對于促進(jìn)患者康復(fù)進(jìn)程起到重要作用。

5.11 藥物治療

針對患者肩關(guān)節(jié)疼痛可考慮給予解痙鎮(zhèn)痛藥或者非甾體類抗炎藥給予對癥處理。對于疼痛程度較重者可酌情給予進(jìn)行肩關(guān)節(jié)腔注射或者局部封閉治療。

6 結(jié) 論

肩關(guān)節(jié)半脫位是腦卒中偏癱患者常見的并發(fā)癥，多見于偏癱后處于軟癱期患者，患者肩關(guān)節(jié)周圍組織因?yàn)榧×ο陆狄约白陨碇亓Φ脑?，使肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的協(xié)調(diào)性下降甚至喪失，穩(wěn)定機(jī)制遭到破壞。半脫位如不能得到及時糾正，不但增加了復(fù)位難度，還會導(dǎo)致進(jìn)一步的損害。目前臨床上肩關(guān)節(jié)半脫位的治療方案層出不窮，但許多治療方法的臨床有效性仍值得進(jìn)一步研究確定，進(jìn)而為患者選擇最佳的治療辦法。

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