血壓變異性與卒中的預(yù)后

柴琴琴，武崇光，林杰，武一平

血壓變異性（blood pressure variability，BPV）即血壓的波動(dòng)性，正常生理情況下，短時(shí)BPV主要受壓力反射調(diào)節(jié)，長(zhǎng)時(shí)BPV受自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)，交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)對(duì)血壓的調(diào)控使血壓保持平穩(wěn)波動(dòng)。病理狀態(tài)下，動(dòng)脈血管的彈性功能明顯下降，血管中容量負(fù)荷增加，作用于血管與血液的神經(jīng)、內(nèi)分泌功能亢進(jìn)或減退，可引起病理性血壓變異[1]，另外環(huán)境、情緒、運(yùn)動(dòng)、姿勢(shì)等因素，亦可不同程度地影響血壓的變化。在腦血管病的急性期，由于腦血流自動(dòng)調(diào)控功能受損，短時(shí)血壓變異使腦灌注壓的波動(dòng)加劇，因此可能與早期病灶轉(zhuǎn)歸存在相關(guān)性[2]。

BPV包含多項(xiàng)指標(biāo)，收縮壓變異性（systolic BPV，SBPV）及舒張壓變異性（diastolic BPV，DBPV）均包括標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation，SD）、變異系數(shù)（coefficient of variability，CV），如日間收縮壓/舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（daytime systolic/diastolic blood pressure standard deviation，dSSD/dDSD）、日間收縮壓/舒張壓變異系數(shù)（daytime systolic/diastolic blood pressure coefficient of variation，dSCV/dDCV）、夜間收縮壓/舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（nighttime systolic/diastolic blood pressure Standard Deviation，nSSD/nDSD）、夜間收縮壓/舒張壓變異系數(shù)（nighttime systolic/diastolic blood pressure coefficient of variation，nSCV/nDCV）、24 h收縮壓/舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（24 hours systolic/diastolic blood pressure Standard Deviation，24 h SSD/24 h DSD）、24 h收縮壓/舒張壓變異系數(shù)（24 hours systolic/diastolic blood pressure coefficient of variation，24 h SBPCV/24 h DBPCV）等，除此以外，還有其他相關(guān)指標(biāo)影響卒中的預(yù)后。

1 BPV與缺血性卒中

1.1 BPV與腦梗死 高血壓是腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]，有研究發(fā)現(xiàn)，BPV與高血壓患者靶器官損害（包括頸動(dòng)脈粥樣硬化、左心室肥厚、心力衰竭、心律失常等）有關(guān)[4]，75%的腦梗死患者合并有高血壓[5]，并且有些影響高血壓的因素也是腦梗死的危險(xiǎn)因素。之前的研究多關(guān)注血壓的平均水平與腦梗死預(yù)后的相關(guān)性，隨著BPV概念的提出，現(xiàn)有研究認(rèn)為，BPV比血壓的平均水平對(duì)腦梗死患者的預(yù)后影響更大[6]，特別是SBPV與功能預(yù)后不良顯著相關(guān)[7]，改善BPV比單純降血壓在治療上更有價(jià)值。就急性前循環(huán)缺血性卒中而言，Adam de Havenon等[8]研究結(jié)果證明BPV的增加與其不良的預(yù)后有關(guān)。腦梗死急性期，由于大腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損，腦血流灌注取決于全身系統(tǒng)的血壓，其降低或升高將導(dǎo)致腦內(nèi)灌注不足或過度灌注[9]，灌注不足會(huì)導(dǎo)致梗死灶的進(jìn)一步擴(kuò)大，全身血壓即便是較小程度的降低，也會(huì)增加腦缺血的風(fēng)險(xiǎn)[9]，不利于挽救缺血半暗帶的細(xì)胞功能；過度灌注會(huì)加重缺血區(qū)域腦組織的水腫及出血傾向，并升高腦梗死出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。異常的BPV損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致血管內(nèi)膜-中層厚度增加和動(dòng)脈硬化以及動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成[10]，是導(dǎo)致腦梗死的另一個(gè)關(guān)鍵原因。

Latha Ganti Stead等[11]研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病24 h內(nèi)入院的急性期腦梗死患者SBPV和DBPV均與患者不良的功能結(jié)局和早期死亡有關(guān)。石鑄等[2]研究發(fā)現(xiàn)非心源性腦梗死急性期患者24 h的SBPV與早期神經(jīng)功能惡化有關(guān)。Jong-Won Chung等[12]研究了急性期腦梗死患者72 h的BPV，發(fā)現(xiàn)其與72 h內(nèi)出現(xiàn)的早期神經(jīng)功能惡化有關(guān)，但也有研究顯示發(fā)病72 h內(nèi)的BPV與患者出院后的預(yù)后無關(guān)[13]。Kenji Fukuda等[14]發(fā)現(xiàn)在急性缺血性卒中發(fā)病的亞急性期，BPV與3個(gè)月的功能預(yù)后相關(guān)。另外，BPV與腦梗死患者出血轉(zhuǎn)化獨(dú)立相關(guān)[15]，這也是導(dǎo)致腦梗死預(yù)后不良的一個(gè)危險(xiǎn)因素。不過也有研究得出相反的結(jié)論，顯示BPV對(duì)急性缺血性卒中的預(yù)測(cè)及臨床預(yù)后無意義[13]。

1.2 BPV與腦梗死超急性期靜脈溶栓 有研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療后24 h SBPV與溶栓預(yù)后獨(dú)立相關(guān)[16-19]，Lars Kellert等[20]分別對(duì)28 976例患者2 h和24 h內(nèi)的收縮壓進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)收縮壓（5.5%的變異）是最有影響力的，可顯著改善功能結(jié)局的預(yù)后。急性腦梗死后大腦對(duì)缺血產(chǎn)生反應(yīng)，自我調(diào)節(jié)提高腦灌注，導(dǎo)致血壓升高，然而溶栓后血管的再通，使大腦自我調(diào)節(jié)功能的敏感性受損，血壓不穩(wěn)及血管的痙攣舒張等可能導(dǎo)致神經(jīng)功能區(qū)域的缺血或缺血再灌注損傷，最終影響預(yù)后。另有研究顯示溶栓后24 h SBPV越大，越不易達(dá)到早期腦組織再灌注，這可能是導(dǎo)致神經(jīng)功能損害不良結(jié)局的原因[21]。

對(duì)于溶栓后癥狀性顱內(nèi)出血，有研究顯示其與溶栓后SBPV有關(guān)[10，16]，但Lars Kellert等[22]的研究認(rèn)為，靜脈溶栓（intravenous thrombolysis，IVT）后，BPV雖影響患者的預(yù)后，卻不增加顱內(nèi)出血（intracerebral hemorrhage，ICH）/癥狀性顱內(nèi)出血（symptomatic ICH，sICH）的風(fēng)險(xiǎn)。溶栓后血壓的波動(dòng)可能增大血管管壁的收縮舒張幅度，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞沖擊性損傷，血管壁完整性的破壞及通透性的增加，可能是導(dǎo)致溶栓后出現(xiàn)癥狀性出血的原因。另外腦梗死發(fā)生時(shí)，腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制受損，缺血半暗帶血液供應(yīng)依賴于灌注壓，溶栓后當(dāng)責(zé)任血管不完全再通或側(cè)支血管開放不良時(shí)，即使小的血壓變化也可導(dǎo)致低或過度灌注，若此時(shí)血壓突然升高，可加重缺血引起的血管損害導(dǎo)致出血轉(zhuǎn)化[23]。

1.3 BPV與短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA） 既然BPV與腦梗死的預(yù)后有關(guān)，有人就將研究對(duì)象選定TIA患者，并發(fā)現(xiàn)BPV越大，TIA進(jìn)展為腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)越高[24]。有人將TIA細(xì)分為前、后循環(huán)，并發(fā)現(xiàn)BPV對(duì)后循環(huán)TIA影響較前循環(huán)更大，特別是SBPV與TIA的關(guān)系更為密切，并分析其原因?yàn)锽PV增加了動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)，特別是SBPV可能對(duì)血管內(nèi)皮的損害及動(dòng)脈粥樣硬化的影響更為嚴(yán)重；而前、后循環(huán)系統(tǒng)本身的血管解剖特點(diǎn)，可能是導(dǎo)致BPV對(duì)其影響差異的所在[25]。另外，有研究認(rèn)為對(duì)于急性缺血性卒中或TIA后復(fù)發(fā)性卒中，長(zhǎng)期SBPV較短期的更有價(jià)值[26]。目前此類研究較少，仍需大樣本量進(jìn)一步證實(shí)。

2 BPV與腦出血

腦出血的血壓管理一直是熱點(diǎn)，大量研究分析了腦出血急性期是否需要強(qiáng)化降壓及血壓應(yīng)降到何值，2011年美國心臟病協(xié)會(huì)/美國卒中協(xié)會(huì)自發(fā)性腦出血管理指南也給出了血壓管理的建議[27]。血壓值對(duì)腦出血預(yù)后的影響是肯定的，那么BPV對(duì)急性腦出血患者預(yù)后的影響如何呢？有研究顯示急性腦出血最初24 h的SBPV與神經(jīng)功能的惡化及不良結(jié)局獨(dú)立相關(guān)，抗高血壓治療控制血壓的穩(wěn)定性可能改善臨床療效[28]。

腦出血死亡的主要原因是早期血腫的擴(kuò)大[29]，早期血腫變化主要集中在出血后24 h內(nèi)[30]，有研究顯示最大收縮壓是早期血腫擴(kuò)大的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[31]。此外血壓波動(dòng)可能促進(jìn)腦血腫周圍水腫的擴(kuò)大，而受損的血管更容易受到血壓波動(dòng)的影響，BPV影響血流量和腦灌注，進(jìn)一步引起繼發(fā)性腦損傷[32]。因此，將血壓降低的同時(shí)，我們也應(yīng)該關(guān)注BPV，不僅要注意急性腦出血24 h BPV，更應(yīng)該關(guān)注患者長(zhǎng)期的BPV，根據(jù)結(jié)果調(diào)整降壓藥物，保持血壓的平穩(wěn)性，醫(yī)生也應(yīng)關(guān)注腦出血患者的長(zhǎng)期BPV，進(jìn)一步研究其與預(yù)后的關(guān)系。

3 小結(jié)

目前大量的研究證明BPV與卒中的預(yù)后相關(guān)，可作為預(yù)測(cè)的獨(dú)立指標(biāo)，有學(xué)者提出夜間BPV對(duì)卒中預(yù)測(cè)及診斷的價(jià)值更高[33]。所以在眾多的BPV指標(biāo)中，如何選擇有效的預(yù)測(cè)指標(biāo)，還需要大樣本實(shí)驗(yàn)及循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，當(dāng)然制定合理的BPV指標(biāo)也有待進(jìn)一步研究。

對(duì)于BPV的監(jiān)測(cè)，首先要消除白大褂現(xiàn)象，血壓監(jiān)測(cè)應(yīng)用長(zhǎng)程動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，合理調(diào)制時(shí)間間隔點(diǎn)，搜集大量數(shù)據(jù)進(jìn)行分析；其次研究不同降壓藥物干預(yù)后BPV對(duì)卒中預(yù)后的影響，可幫助醫(yī)生更好地選擇降壓藥物；此外對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪、健康教育等，不僅關(guān)注發(fā)病24 h內(nèi)的BPV和住院期間的BPV，還要關(guān)注患者出院后長(zhǎng)期的BPV，因有研究發(fā)現(xiàn)血壓的長(zhǎng)程變異影響腦微循環(huán)，導(dǎo)致腦微出血和腦深部白質(zhì)病變，為卒中不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。因此注意BPV、平穩(wěn)降壓、合理應(yīng)用降壓藥物仍是臨床工作的重點(diǎn)與難點(diǎn)。

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