加快構(gòu)建區(qū)域性卒中急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)

張玉生，徐安定

1 我國(guó)卒中疾病負(fù)擔(dān)：形勢(shì)嚴(yán)峻

卒中對(duì)人類(lèi)生命和健康危害極大，具有發(fā)病率高、致死率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等特點(diǎn)，且有年輕化趨勢(shì)，已經(jīng)成為全球重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題。最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)卒中年齡標(biāo)準(zhǔn)化的患病率、年發(fā)病率和死亡率分別為1114.8/10萬(wàn)、246.8/10萬(wàn)和114.8/10萬(wàn)[1]。歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家卒中發(fā)病率和病死率已逐漸下降，但我國(guó)卒中發(fā)病率仍以每年8.7%的速度遞增，明顯高于全球卒中總體年發(fā)病率[2]。我國(guó)卒中負(fù)擔(dān)嚴(yán)重，農(nóng)村地區(qū)尤為明顯，呈現(xiàn)明顯地理分布差異，北部和中部地區(qū)卒中負(fù)擔(dān)最重。據(jù)估算目前我國(guó)每年有240萬(wàn)新發(fā)卒中，110萬(wàn)死于卒中，1110萬(wàn)卒中幸存者[1]。卒中仍是我國(guó)重要的致死和致殘性疾病。在新發(fā)卒中患者中，缺血性卒中約占70%。因此急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）救治水平直接影響到我國(guó)居民生命健康和生活質(zhì)量。

2 缺血性卒中血管內(nèi)治療：新的利器

目前AIS最有效的藥物治療仍是重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）靜脈溶栓，但溶栓治療有嚴(yán)格時(shí)間窗限制，最佳時(shí)間是在發(fā)病3 h之內(nèi)，最長(zhǎng)不超過(guò)4.5 h[3]。2014年開(kāi)始，血管內(nèi)治療大血管閉塞性AIS獲益的7項(xiàng)研究相繼發(fā)表[4-10]，不僅明顯改善發(fā)病3個(gè)月的神經(jīng)功能，而且持續(xù)存在2年[11]。值得強(qiáng)調(diào)的是，上述研究中大多數(shù)患者接受的是早期靜脈rt-PA溶栓基礎(chǔ)上橋接血管內(nèi)治療，不僅療效顯著，且死亡率、腦實(shí)質(zhì)出血和癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)均無(wú)明顯增加[12]。同時(shí)，血管內(nèi)治療隨著時(shí)間窗延長(zhǎng)，3個(gè)月時(shí)預(yù)后良好的概率逐漸下降，而時(shí)間窗超過(guò)7.3 h后將無(wú)顯著獲益[13]，提示血管內(nèi)治療也強(qiáng)調(diào)時(shí)間的緊迫性。最新發(fā)表的應(yīng)用彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）或計(jì)算機(jī)斷層掃描灌注成像（computed tomography perfusion，CTP）評(píng)估臨床半暗帶分診醒后及晚發(fā)表現(xiàn)的卒中應(yīng)用Trevo行神經(jīng)介入治療（DWI or CTP Assessment with Clinical Mismatch in the Triage of Wake-Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention with Trevo，DAWN）研究結(jié)果更是發(fā)現(xiàn)，如果多模式影像學(xué)發(fā)現(xiàn)足夠的不匹配區(qū)，血管內(nèi)取栓時(shí)間可延長(zhǎng)至發(fā)病后24 h[14]。該研究為醫(yī)院之間轉(zhuǎn)運(yùn)救治AIS患者提供了新契機(jī)，意味著更多AIS患者將可能從區(qū)域性網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院轉(zhuǎn)診中獲得治療機(jī)會(huì)。上述這些突破性研究進(jìn)展說(shuō)明血管內(nèi)治療是AIS治療“新的利器”，對(duì)全球卒中治療策略產(chǎn)生劃時(shí)代影響。目前國(guó)內(nèi)外腦血管病治療指南均對(duì)前循環(huán)大血管閉塞引起的AIS推薦血管內(nèi)治療，如果發(fā)病4.5 h內(nèi)應(yīng)采用靜脈溶栓基礎(chǔ)上的血管內(nèi)橋接治療[15-16]。

3 區(qū)域性卒中急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)：新時(shí)代需要

時(shí)間就是大腦！AIS早期再通每延誤1 min，患者大腦將損失190萬(wàn)神經(jīng)細(xì)胞。對(duì)于適合血管內(nèi)治療的患者，再灌注時(shí)間每延遲1 h都將導(dǎo)致殘疾程度加重（絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)差異為-6.7%）及功能獨(dú)立比例明顯下降（絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)差異為-5.2%）[13]。因此，對(duì)于AIS患者無(wú)論靜脈溶栓還是血管內(nèi)治療，減少院前和院內(nèi)延誤、縮短搶救時(shí)間是重中之重。溶栓和血管內(nèi)治療開(kāi)始時(shí)間越早，再灌注時(shí)間越短，總體臨床預(yù)后越好。靜脈溶栓時(shí)從就診至靜脈溶栓時(shí)間（door-to-needle time，DNT）要求控制在60 min之內(nèi)；血管內(nèi)機(jī)械取栓時(shí)，要求患者從就診到股動(dòng)脈穿刺時(shí)間控制在60 min之內(nèi)，就診到血管再通時(shí)間在90 min之內(nèi)[15-17]。AIS急救對(duì)時(shí)間要求的特殊性，決定了卒中急救模式應(yīng)遵循就近原則，將卒中患者盡早送到有條件開(kāi)展溶栓和血管內(nèi)治療的醫(yī)院。我國(guó)卒中流行分布地域廣泛，醫(yī)療體系復(fù)雜多樣，不同醫(yī)院卒中救治服務(wù)質(zhì)量和水平參差不齊。因此，構(gòu)建高效的區(qū)域性卒中急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)是新時(shí)代發(fā)展的迫切需要。

歐美和日本等發(fā)達(dá)國(guó)家在卒中防控和急救等方面已取得明顯成效，并積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)，不僅有效遏制了卒中發(fā)病率增長(zhǎng)趨勢(shì)，在卒中急救方面也獲得了顯著成果。目前，這些發(fā)達(dá)國(guó)家AIS靜脈rt-PA溶栓率可高達(dá)20%～30%[18]，大大降低了卒中致殘率，提高了患者生活質(zhì)量。發(fā)達(dá)國(guó)家在卒中救治方面取得的成就，與其完善的卒中急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)密不可分。

我國(guó)區(qū)域性卒中急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)起步較晚。2015年11月筆者單位作為綜合卒中中心牽頭建立了“廣州市天河區(qū)AIS急救網(wǎng)絡(luò)體系（Tianhe Regional Stroke Rescue Network）”，該體系納入近10家醫(yī)院，建立了有效的卒中網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系、雙向轉(zhuǎn)診、卒中綠色通道等，促進(jìn)網(wǎng)絡(luò)基層醫(yī)院積極開(kāi)展靜脈溶栓，適合轉(zhuǎn)運(yùn)的患者及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)到綜合卒中中心接受血管內(nèi)治療，明顯提升了區(qū)域內(nèi)靜脈溶栓和血管內(nèi)治療數(shù)量，且改善了患者預(yù)后，起到巨大社會(huì)效益和示范效益。目前，北京、上海、重慶、浙江等多地均建立了形式、機(jī)制和內(nèi)容多樣化的區(qū)域性卒中急救網(wǎng)絡(luò)。建立高效的區(qū)域性卒中急救網(wǎng)絡(luò)不僅有利于合理分配醫(yī)療資源、降低醫(yī)療成本、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，更為重要的是為AIS急救贏得黃金搶救時(shí)間，直接改善卒中患者預(yù)后。加速我國(guó)區(qū)域性卒中急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)也完全符合目前國(guó)家的醫(yī)療資源下沉、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)以及專(zhuān)科聯(lián)盟建設(shè)的策略，值得高度重視。

4 構(gòu)建區(qū)域性卒中急救網(wǎng)絡(luò)：若干建議

區(qū)域性卒中急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)作為中國(guó)卒中中心建設(shè)的重要內(nèi)容之一，對(duì)提升我國(guó)卒中醫(yī)療服務(wù)水平具有重要作用。雖然我國(guó)區(qū)域性卒中急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)已初見(jiàn)成效，但仍任重道遠(yuǎn)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足廣大卒中患者的需要。結(jié)合國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)及我們實(shí)際運(yùn)作中的體會(huì)，我們提出以下加快構(gòu)建區(qū)域性卒中急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的建議。

在政府主導(dǎo)，國(guó)家/省級(jí)卒中質(zhì)控中心統(tǒng)籌規(guī)劃下，結(jié)合地域人口分布、交通條件、醫(yī)療資源配置等因素，加快打造覆蓋本區(qū)域的“1小時(shí)卒中黃金救治圈”，逐漸建立“全國(guó)卒中1小時(shí)黃金救治圈地圖”。

呼吁區(qū)域內(nèi)的綜合卒中中心，或能進(jìn)行血管內(nèi)干預(yù)的醫(yī)療中心和鄰近二級(jí)醫(yī)院建成若干區(qū)域卒中急救網(wǎng)。根據(jù)中國(guó)卒中中心建設(shè)指南要求區(qū)域內(nèi)所有二級(jí)醫(yī)院按卒中中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)積極開(kāi)展靜脈溶栓等規(guī)范化診療，并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[19]。綜合卒中中心應(yīng)通過(guò)多種遠(yuǎn)程醫(yī)療手段或醫(yī)療資源下沉策略直接指導(dǎo)區(qū)域內(nèi)醫(yī)院全面開(kāi)展AIS的靜脈溶栓。

建立完善安全、高效的區(qū)域內(nèi)卒中患者雙向轉(zhuǎn)運(yùn)體系。在患者出現(xiàn)卒中或可疑卒中時(shí)，當(dāng)?shù)厝漆t(yī)生在進(jìn)行初步診斷和處理的同時(shí)盡快與專(zhuān)科醫(yī)生聯(lián)系，及時(shí)轉(zhuǎn)到卒中中心進(jìn)行相應(yīng)處理；而在卒中中心治療的患者診斷明確、病情穩(wěn)定后，再回到社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)治療，這樣既可降低卒中患者死亡率和致殘率，又能減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力。對(duì)于可疑大血管閉塞引起的AIS患者轉(zhuǎn)運(yùn)不應(yīng)機(jī)械地遵循就近原則，而應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)到區(qū)域內(nèi)能開(kāi)展血管內(nèi)治療的卒中中心。美國(guó)118家醫(yī)院資料顯示，對(duì)于血管內(nèi)治療卒中患者，直接在高級(jí)卒中中心接受手術(shù)，較由初級(jí)卒中中心轉(zhuǎn)運(yùn)至高級(jí)中心后手術(shù)的病死率和死亡指數(shù)更低，且轉(zhuǎn)運(yùn)距離越遠(yuǎn)，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高[20]。西班牙研究也發(fā)現(xiàn)距離綜合卒中中心越遠(yuǎn)，血管內(nèi)治療率越低，發(fā)病到穿刺時(shí)間越長(zhǎng)[21]。但是，法國(guó)研究顯示，“溶栓后轉(zhuǎn)診”（drip-and-ship）模式，即卒中患者在初級(jí)卒中中心進(jìn)行靜脈溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)至高級(jí)卒中中心進(jìn)行血管內(nèi)取栓治療同樣可以使大血管閉塞性AIS患者獲益，3個(gè)月預(yù)后與直接到高級(jí)卒中中心救治患者沒(méi)有顯著差異[22]。

充分利用互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)手段，優(yōu)化區(qū)域內(nèi)卒中患者呼救和轉(zhuǎn)運(yùn)模式，使院前急救和院內(nèi)救治有效融合，構(gòu)建暢通的卒中綠色生命通道，盡量縮短院前和院內(nèi)延誤時(shí)間，使更多AIS患者從早期血管再通治療中獲益。

加強(qiáng)區(qū)域內(nèi)卒中中心與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的合作聯(lián)動(dòng)，建立長(zhǎng)期穩(wěn)定的協(xié)作關(guān)系，打造職責(zé)清晰、資源共享、合作共贏的區(qū)域性卒中專(zhuān)科聯(lián)盟醫(yī)療聯(lián)合體。在綜合卒中中心引領(lǐng)下搭建高水平區(qū)域性卒中救治服務(wù)平臺(tái)，不斷提高卒中醫(yī)療質(zhì)量，降低卒中發(fā)病率、死亡率和致殘率。

[1] WANG W，JIANG B，SUN H，et al. Prevalence，incidence，and mortality of stroke in China：results from a nationwide population-based survey of 480687 adults[J]. Circulation，2017，135（8）：759-771.

[2] FEIGIN V L，LAWES C M，BENNETT D A，et al. Worldwide stroke incidence and early case fatality reported in 56 population-based studies：a systematic review[J]. Lancet Neurol，2009，8（4）：355-369.

[3] JAUCH E C，SAVER J L，ADAMS H P J R，et al.Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke，2013，44（3）：870-947.

[4] BERKHEMER O A，F(xiàn)RANSEN P S，BEUMER D，et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke[J]. N Engl J Med，2015，372（1）：11-20.

[5] GOYAL M，DEMCHUK A M，MENON B K，et al. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke[J]. N Engl J Med，2015，372（11）：1019-1030.

[6] JOVIN T G，CHAMORRO A，COBO E，et al.Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke[J]. N Engl J Med，2015，372（24）：2296-2306.

[7] SAVER J L，GOYAL M，BONAFE A，et al. Stentretriever thrombectomy after intravenous t-PA vs.t-PA alone in stroke[J]. N Engl J Med，2015，372（24）：2285-2295.

[8] CAMPBELL B C，MITCHELL P J，KLEINIG T J，et al. Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection[J]. N Engl J Med，2015，372（11）：1009-1018.

[9] MOCCO J，ZAIDAT O O，VON KUMMER R，et al.Aspiration thrombectomy after intravenous alteplase versus intravenous alteplase alone[J]. Stroke，2016，47（9）：2331-2338.

[10] BRACARD S，DUCROCQ X，MAS J L，et al. Mechanical thrombectomy after intravenous alteplase versus alteplase alone after stroke（THRACE）：a randomised controlled trial[J].Lancet Neurol，2016，15（11）：1138-1147.

[11] VAN DEN BERG L A，DIJKGRAAF M G，BERKHEMER O A，et al. Two-year outcome after endovascular treatment for acute ischemic stroke[J].N Engl J Med，2017，376（14）：1341-1349.

[12] GOYAL M，MENON B K，VAN ZWAM W H，et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke：a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials[J]. Lancet，2016，387（10029）：1723-1731.

[13] SAVER J L，GOYAL M，VAN DER LUGT A，et al.Time to treatment with endovascular thrombectomy and outcomes from ischemic stroke：a metaanalysis[J]. JAMA，2016，316（12）：1279-1288.

[14] NOGUEIRA R G，JADHAV A P，HAUSSEN D C，et al. Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke witha mismatch between de ficit and infarct[J]. N Engl J Med，2018，378（1）：11-21.

[15] POWERS W J，DERDEYN C P，BILLER J，et al.2015 American Heart Association/American Stroke Association Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment：A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke，2015，46（10）：3020-3035.

[16] 中國(guó)卒中學(xué)會(huì)，中國(guó)卒中學(xué)會(huì)神經(jīng)介入分會(huì)，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)卒中預(yù)防與控制專(zhuān)業(yè)委員會(huì)介入學(xué)組. 急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國(guó)指南2015[J]. 中國(guó)卒中雜志，2015，10（7）：590-606.

[17] SACKS D，BLACK C M，COGNARD C，et al.Multisociety Consensus Quality Improvement Guidelines for Intraarterial Catheter-directed Treatment of Acute Ischemic Stroke，from the American Society of Neuroradiology，Canadian Interventional Radiology Association，Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe，Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，Society of Interventional Radiology，Society of NeuroInterventional Surgery，European Society of Minimally Invasive Neurological Therapy，and Society of Vascular and Interventional Neurology[J].AJNR Am J Neuroradiol，2013，34（4）：E0.

[18] DEMAERSCHALK B M，KLEINDORFER D O，ADEOYE O M，et al. Scienti fic rationale for the inclusion and exclusion criteria for intravenous alteplase in acute ischemic stroke：a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke，2016，47（2）：581-641.

[19] 國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量控制中心. 中國(guó)卒中中心建設(shè)指南[J]. 中國(guó)卒中雜志，2015，10（6）：499-507.

[20] RINALDO L，BRINJIKJI W，MCCUTCHEON B A，et al. Hospital transfer associated with increased mortality after endovascular revascularization for acute ischemic stroke[J]. J Neurointerv Surg，2017，9（12）：1166-1172.

[21] PéREZ DE LA OSSA N，ABILLEIRA S，DORADO L，et al. Access to endovascular treatment in remote areas：analysis of the reperfusion treatment registry of catalonia[J]. Stroke，2016，47（5）：1381-1384.

[22] GERSCHENFELD G，MURESAN I P，BLANC R，et al. Two paradigms for endovascular thrombectomy after intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke[J]. JAMA Neurol，2017，74（5）：549-556.