喙鎖關(guān)節(jié)的研究進(jìn)展

段洪凱 李文銳

人類(lèi)鎖骨和喙突之間一般由錐狀韌帶和斜方韌帶構(gòu)成的喙鎖韌帶復(fù)合體連接[1-2]。當(dāng)鎖骨錐狀結(jié)節(jié)下緣和肩胛骨喙突水平部上緣同時(shí)或分別出現(xiàn)軟骨關(guān)節(jié)面時(shí)可形成喙鎖關(guān)節(jié) ( coracoclavicular joint，CCJ )[3-5]。CCJ 在靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物猩猩和長(zhǎng)臂猿中常見(jiàn)，人類(lèi)少見(jiàn)[6]。Gruber[7]于 1861 年通過(guò)人體解剖研究錐狀韌帶和斜方韌帶的纖維軟骨化生情況時(shí)首次發(fā)現(xiàn)并報(bào)道 CCJ。其后國(guó)外學(xué)者通過(guò)骨骼標(biāo)本、尸體解剖、影像學(xué)分析等多種途徑對(duì) CCJ 的形成原因、形態(tài)特點(diǎn)、人群發(fā)生率、地理分布特征、相關(guān)臨床癥狀及診斷治療進(jìn)行了一系列研究[8]。國(guó)內(nèi)曾有 X 線影像個(gè)案報(bào)道[9-10]，但尚無(wú)相關(guān)尸解或骨標(biāo)本研究，缺乏對(duì)其更深入的研究分析。CCJ 可引起肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限、上肢麻木等臨床癥狀并加速臨近關(guān)節(jié)的退變，臨床醫(yī)生由于對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，容易漏診癥狀性 CCJ[11-13]。為此，筆者試圖通過(guò)文獻(xiàn)回顧，就 CCJ 的發(fā)生率、發(fā)生機(jī)制、形態(tài)特征及臨床特點(diǎn)等進(jìn)行綜述，為臨床上癥狀性 CCJ 的診治提供參考。

一、CCJ 的形態(tài)

解剖研究確認(rèn) CCJ 是具有軟骨關(guān)節(jié)面的滑囊關(guān)節(jié)[8]。典型的 CCJ 位于鎖骨下間隙，由鎖骨錐狀結(jié)節(jié)下方、喙突上方的骨性突起表面的透明軟骨構(gòu)成對(duì)應(yīng)的雙側(cè)關(guān)節(jié)面，呈橢圓形，具有完整的關(guān)節(jié)囊、滑液間隙[14]。這種形態(tài)特點(diǎn)在骨骼標(biāo)本、尸體解剖和恰當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查中均易發(fā)現(xiàn)[15]。

骨骼標(biāo)本研究發(fā)現(xiàn)部分 CCJ 僅有一側(cè)關(guān)節(jié)面，大多位于高度超過(guò) 2 mm 的朝向喙突的鎖骨錐狀結(jié)節(jié)表面[4,16-17]。Das 等[13]在利用鎖骨標(biāo)本研究印度人 CCJ 時(shí)發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)面的最大前后徑和最大橫徑分別為 12.28 mm 和 17.17 mm，前后徑男性比女性長(zhǎng)，橫徑左側(cè)比右側(cè)長(zhǎng)。

Lanotte 等[14]利用關(guān)節(jié)造影術(shù)確認(rèn) CCJ 是具有雙側(cè)關(guān)節(jié)軟骨面，完整關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)的可動(dòng)關(guān)節(jié)。MRI 更直觀地顯示 CCJ 是含有關(guān)節(jié)滑液的滑囊關(guān)節(jié)[18]。Nahme 等[19]利用胸部 X 線進(jìn)行 CCJ 影像學(xué)研究，當(dāng)鎖骨錐狀結(jié)節(jié)超過(guò)3 mm 并有一到兩個(gè)銳利關(guān)節(jié)面邊緣時(shí)即確認(rèn)存在 CCJ。在影像學(xué)檢查中，由于錐狀結(jié)節(jié)的形態(tài)變化，CCJ 可有三種形態(tài)：( 1 ) 錐狀結(jié)節(jié)呈三角形突起，底邊位于鎖骨，頂點(diǎn)朝下，一側(cè)斜面覆蓋軟骨關(guān)節(jié)面并和喙突側(cè)關(guān)節(jié)面吻合；( 2 ) 錐狀結(jié)節(jié)呈梯形或矩形，底邊位于鎖骨，另一長(zhǎng)邊形成軟骨關(guān)節(jié)面；( 3 ) 錐狀結(jié)節(jié)無(wú)骨性突起，在鎖骨表面直接形成盤(pán)狀軟骨關(guān)節(jié)面。第三種形態(tài)是導(dǎo)致 CCJ 的影像學(xué)發(fā)現(xiàn)率低于骨骼標(biāo)本研究和尸解研究的主要原因[16]。

二、CCJ 的發(fā)生率及發(fā)生特點(diǎn)

由于研究方法的不同、研究對(duì)象的種族差異以及不同作者對(duì) CCJ 的定義不完全相同，CCJ 的發(fā)生率在不同文獻(xiàn)中報(bào)道差異較大[8]。Yammine 等[17]對(duì) 2014 年以前有關(guān)CCJ 的各類(lèi)研究進(jìn)行 Mete 分析得出結(jié)論：影像學(xué)研究、骨骼標(biāo)本研究、尸體解剖研究中 CCJ 的總體發(fā)現(xiàn)率分別為約 2.7%、4.7%、7.3%，雙側(cè)發(fā)現(xiàn)率分別為 2.3%、4.5%、4.6%。三類(lèi)研究均發(fā)現(xiàn)東亞發(fā)生率最高，歐洲最低。

尸解研究中 CCJ 的發(fā)現(xiàn)率為 1.7%～30%[12]，高于骨骼標(biāo)本研究或影像學(xué)研究[4,20]。這是由于尸解時(shí)關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)軟骨仍然存在，錐狀結(jié)節(jié)處的下關(guān)節(jié)面即使沒(méi)有骨性突起也容易被發(fā)現(xiàn)[8,16]。尸解研究中 CCJ 的發(fā)生率存在性別差異，男性多于女性，但無(wú)側(cè)別差異。

骨骼標(biāo)本研究中 CCJ 的發(fā)現(xiàn)率為 0.3%～22.9%[12]。歐洲的發(fā)現(xiàn)率 0.3%～6.8%[20]，亞洲日韓和印度的發(fā)現(xiàn)率 5.6%～9.9%[4,13]，非洲的發(fā)現(xiàn)率約 10%[21]，美洲智利Mapuche 人的發(fā)現(xiàn)率約 22.9%[16]。提示 CCJ 發(fā)生率存在一定的種族差異和地域差異。在骨骼標(biāo)本研究 CCJ 的發(fā)生率不僅存在性別差異，還存在側(cè)別差異，男性高于女性，右側(cè)多于左側(cè)[17]。

影像學(xué)研究中 CCJ 的發(fā)現(xiàn)率約 0.04%～3.0%[12]。由于鎖骨下方出現(xiàn)關(guān)節(jié)面時(shí)并不一定存在影像學(xué)可見(jiàn)的錐狀結(jié)節(jié)，所以影像學(xué)研究的發(fā)現(xiàn)率常低于骨骼標(biāo)本研究[16,20]。對(duì)影像資料判定時(shí)，部分學(xué)者嚴(yán)格以雙側(cè)關(guān)節(jié)面為標(biāo)準(zhǔn)[22]，部分學(xué)者以單側(cè)關(guān)節(jié)面為標(biāo)準(zhǔn)[19]，還有學(xué)者以出現(xiàn)超過(guò) 2～3 mm 高度的錐狀結(jié)節(jié)為標(biāo)準(zhǔn)[23]，導(dǎo)致不同文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)現(xiàn)率差異較大。Nehme 等[19]在影像學(xué)研究時(shí)無(wú)論單側(cè)和雙側(cè)關(guān)節(jié)面均列為 CCJ，發(fā)現(xiàn)率僅約 0.82%。朱振祥[23]對(duì) 512 例胸片進(jìn)行分析，CCJ 的平均發(fā)生率約為 33.4%，該研究中將鎖骨下方 2 mm 以上的錐狀結(jié)節(jié)無(wú)論是否存在關(guān)節(jié)面，均列為 CCJ，結(jié)果的假陽(yáng)性比例可能偏高。Cockshott[8]歸納多項(xiàng)影像學(xué)調(diào)查研究認(rèn)為在東亞人群，尤其是中國(guó)南方人中 CCJ 發(fā)生率較高，距離中國(guó)越遠(yuǎn)，發(fā)生率越低。多數(shù)影像學(xué)研究表明 CCJ 的男女發(fā)生率基本一致[4,16,21]。雙側(cè) CCJ 的發(fā)生率約占總體發(fā)生率的一半[17]。單側(cè) CCJ 的發(fā)生率并不對(duì)稱(chēng)，存在側(cè)別差異，右側(cè)多于左側(cè)[16,24]。側(cè)別差異可能與職業(yè)因素或 CCJ 本身活動(dòng)度有關(guān)[13]。

三、CCJ 的發(fā)生機(jī)制

CCJ 發(fā)生的原因和機(jī)制仍有爭(zhēng)議，可能的影響因素包括遺傳、年齡、發(fā)育、環(huán)境、職業(yè)或解剖變異等[16]。早期曾認(rèn)為 CCJ 是外傷性改變或從事特定職業(yè)勞動(dòng)后發(fā)生的變異[25]。Kaur 等[26]研究 1000 例已確定來(lái)源性別和年齡的鎖骨骨骼標(biāo)本發(fā)現(xiàn)在胎兒、嬰幼兒和青少年未發(fā)現(xiàn) CCJ，認(rèn)為 CCJ 并非先天發(fā)生，但該研究中胎兒和嬰兒標(biāo)本僅75 例，存在假陰性的可能。也有學(xué)者認(rèn)為 CCJ 是由于隨年齡增長(zhǎng)，鎖骨和喙突位置關(guān)系發(fā)生變化后產(chǎn)生的適應(yīng)性改變[27]。隨著研究的深入，目前普遍認(rèn)為它是一種獨(dú)立的先天畸形[28-29]。Nalla 等[21]認(rèn)為存在 CCJ 的個(gè)體有較大的肩胛骨、較長(zhǎng)的鎖骨和第一肋骨，這種解剖變異可能限制了肩胛骨的某些活動(dòng)功能，從而導(dǎo)致 CCJ 的產(chǎn)生。Ogata和 Uhthoff[30]研究發(fā)現(xiàn)人類(lèi)胚胎妊娠 6 周時(shí)每側(cè)鎖骨出現(xiàn)2 個(gè)獨(dú)立的膜狀骨化中心，并于 7 周時(shí)在鎖骨中外 1 / 3 處發(fā)生連接融合，連接過(guò)程中某些因素可能促進(jìn)產(chǎn)生了錐狀結(jié)節(jié)和 CCJ。Saunders[31]認(rèn)為 CCJ 由遺傳因素決定，但不符合典型的孟德?tīng)栠z傳規(guī)律，只有在一定的條件下這種遺傳特征才會(huì)顯現(xiàn)出來(lái)。Haas 等[29]和 Pillay[32]通過(guò)家系調(diào)查認(rèn)為 CCJ 存在家族性顯性遺傳。Cockshott[15]發(fā)現(xiàn) CCJ的發(fā)生率存在一定的種族和地域分布特征，間接反映了其發(fā)生具有一定的遺傳相關(guān)性。Nehme 等[19]的一項(xiàng)影像學(xué)研究調(diào)查一定程度上印證了 Saunders[31]的觀點(diǎn)。該研究中發(fā)現(xiàn) 1 例 3 歲男童和 1 例 7 歲的女童有 CCJ，說(shuō)明 CCJ的產(chǎn)生主要受基因的調(diào)控，而與職業(yè)、年齡無(wú)關(guān)；同時(shí)發(fā)現(xiàn) 7 歲女童的雙胞胎姐妹喙突形態(tài)與常態(tài)不同，但沒(méi)有CCJ，說(shuō)明 CCJ 的產(chǎn)生也受環(huán)境因素的影響。

四、CCJ 和臨近結(jié)構(gòu)的相互影響

Cho 等[4]通過(guò)尸解研究認(rèn)為 CCJ 的發(fā)生和肩胛骨或喙肩弓形態(tài)無(wú)關(guān)。但也有學(xué)者認(rèn)為胚胎期鎖骨錐狀結(jié)節(jié)的出現(xiàn)早于肩峰和喙突，一旦在錐狀結(jié)節(jié)處形成 CCJ 就會(huì)影響肩峰和喙突的形態(tài)和方位[19]。為適應(yīng)錐狀結(jié)節(jié)和喙突間空間距離，喙突水平部常在冠狀面上向外旋轉(zhuǎn) 90°[19]。

Gumina 等[33]通過(guò)骨骼標(biāo)本研究指出 CCJ 對(duì)鎖骨的整體長(zhǎng)度和弧度或前弓形態(tài)無(wú)明顯影響，但會(huì)導(dǎo)致臨近胸鎖關(guān)節(jié)和肩鎖關(guān)節(jié)退變發(fā)生率增高。推測(cè)其原因可能是由于CCJ 增加了鎖骨周?chē)P(guān)節(jié)連接的剛性，限制了對(duì)周?chē)鷳?yīng)力的吸收[33]。

Nakazawa 等[34]認(rèn)為喙突和鎖骨外側(cè) 1 / 3 下表面之間存在一個(gè)位于鎖骨下肌前方，填充疏松結(jié)締組織的小間隙，該間隙雖然沒(méi)有軟骨結(jié)構(gòu)，但承擔(dān)著關(guān)節(jié)功能，可在肩關(guān)節(jié)外展超過(guò) 90° 時(shí)，協(xié)助鎖骨上旋。該間隙正是 CCJ關(guān)節(jié)腔所在的位置，所以 CCJ 在肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中也發(fā)揮著重要作用[34]。

CCJ 自身也會(huì)發(fā)生唇狀增生退變，大多不存在相關(guān)癥狀和功能障礙[15]。Hall[28]認(rèn)為 CCJ 退變時(shí)可能會(huì)卡壓臨近臂叢結(jié)構(gòu)導(dǎo)致胸廓出口綜合征。

五、癥狀性 CCJ

1. 臨床癥狀：CCJ 大多是被偶然發(fā)現(xiàn)，教科書(shū)或文獻(xiàn)對(duì)其描述不多，多數(shù)醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，癥狀性 CCJ 的診斷率更是明顯低于其真實(shí)發(fā)生水平。Mayer[35]于 1915 年首次報(bào)道 2 例癥狀性 CCJ，其后在歐美地區(qū)間斷有相關(guān)報(bào)道[11,14,36-41]，亞洲地區(qū)鮮有報(bào)道[42]。

癥狀性 CCJ 最常見(jiàn)癥狀為肩痛及肩部活動(dòng)障礙[11,38-39]。常為同側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛，可向頸部、上臂、胸部放射，癥狀持續(xù)存在并可在活動(dòng)時(shí)加重，CCJ 周邊疼痛尤為明顯。肩關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率約 70.2%，活動(dòng)受限發(fā)生率約 29.4%，出現(xiàn)癥狀的平均年齡為 42 歲，男女比例約 1.4∶1[12]。其它癥狀包括上肢麻木、乏力[28]。在診斷引起頸肩部疼痛疾病時(shí)，癥狀性 CCJ 應(yīng)作為鑒別診斷之一[13,43]。

2. 出現(xiàn)癥狀的原因：綜合國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道的結(jié)果，作者將出現(xiàn)癥狀性 CCJ 可能的原因歸納為以下幾點(diǎn)：( 1 ) CCJ 卡壓臂叢神經(jīng)導(dǎo)致頸肩綜合征、胸廓出口綜合征[37,44]；( 2 ) CCJ 縮小了鎖骨下表面和喙突上表面的間隙，上肢前屈、外展過(guò)程中二者發(fā)生撞擊[40]；( 3 ) CCJ 替代喙鎖韌帶后妨礙肩胛帶的活動(dòng)范圍，限制了鎖骨肩峰端向上的活動(dòng)范圍并使肩峰和崗上肌間隙縮小，兩者間摩擦力增大，進(jìn)而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛和典型的疼痛弧[36,42]；( 4 )CCJ 加速臨近胸鎖關(guān)節(jié)和肩鎖關(guān)節(jié)退變，同時(shí)其自身也出現(xiàn)退變性關(guān)節(jié)炎[11,33,45]。

3. 癥狀性 CCJ 的診斷：癥狀性 CCJ 往往需要在關(guān)節(jié)內(nèi)注射激素類(lèi)藥物或利多卡因以明確診斷和鑒別診斷[12,36]。如癥狀改善可確診 CCJ 是其病理基礎(chǔ)，予保守或手術(shù)治療。如局部注射無(wú)效則須進(jìn)一步行 MRI 和肌電圖尋找其它可能導(dǎo)致血管神經(jīng)受壓并誘發(fā)肩頸疼痛的原因，必要時(shí)可行動(dòng)態(tài) MRI 檢查[12]。動(dòng)態(tài) MRI 不僅能詳細(xì)顯示 CCJ 及其鄰近結(jié)構(gòu)，還能顯示上臂在不同位置條件下 CCJ 周?chē)纳窠?jīng)結(jié)構(gòu)受壓情況[42]。

4. 癥狀性 CCJ 的治療：無(wú)癥狀的 CCJ 可隨訪觀察。保守治療適用于：功能需求不高的老年患者、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)較高的患者、不愿意接受手術(shù)治療的患者[12]。保守治療的方法包括：休息、口服非甾體類(lèi)抗炎藥物、局部激素注射、物理治療、改變生活方式。整體有效率較低，僅約5.9%[12]。

對(duì)保守治療無(wú)效者，可選擇手術(shù)治療[46]。外科切除CCJ 關(guān)節(jié)面可增加鎖骨錐狀結(jié)節(jié)和喙突上表面間距，有效改善外展、前屈時(shí)的疼痛及活動(dòng)受限等癥狀[12,36,39-40]，但可能會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)性“肩鎖關(guān)節(jié)半脫位”[40]。手術(shù)入路可使用三角?。卮蠹∪肼坊蚪?jīng)鎖骨下入路[28,37]，其中經(jīng)三角肌入路簡(jiǎn)單、安全、便于延長(zhǎng)并為大多數(shù)骨科醫(yī)師所熟悉。

總之，廣大醫(yī)師對(duì) CCJ，尤其是癥狀性 CCJ 的臨床認(rèn)識(shí)有待進(jìn)一步提高。國(guó)內(nèi)缺乏對(duì)其深入研究，有必要從影像、解剖、臨床隨訪等多途徑對(duì)其流行病學(xué)特點(diǎn)和臨床特點(diǎn)進(jìn)一步研究。

[1]Takase K. The coracoclavicular ligaments: an anatomic study[J]. Surg Radiol Anat, 2010, 32(7):683-688.

[2]Harris RI, Vu DH, Sonnabend DH, et al. Anatomic variance of the coracoclavicular ligaments[J]. J Shoulder Elbow Surg,2001, 10(6):585-588.

[3]Kraiem F, Khardani K, Amine LA, et al. Coracoclavicular Joint[J]. Joint Bone Spine, 2016, 83(6):735.

[4]Cho BP, Kang HS. Articular facets of the coracoclavicular joint in Koreans[J]. Acta Anat (Basel), 1998, 163(1):56-62.

[5]Lewis OJ. The coraco-clavicular joint[J]. J Anat, 1959, 93:296-303.

[6]Haramati N, Cook RA, Raphael B, et al. Coraco-clavicular joint: normal variant in humans. A radiographic demonstration in the human and non-human primate[J]. Skeletal Radiol, 1994,23(2):117-119.

[7]Gruber WL. A monograph with remarks including:contributions to the anatomy of the region infraclavicularis and deltoidea[R]. Mem Acad Sci St Petersbourg VII Series, 1861, 3:1-28.

[8]Cockshott WP. The geography of coracoclavicular joints[J].Skeletal Radiol, 1992, 21(4):225-227.

[9]趙喜忠, 曹盛. 雙側(cè)先天性喙鎖關(guān)節(jié) 1 例[J]. 中華骨科雜志,1989, 9(3):208.

[10]唐三元, 陳莊洪. 雙側(cè)喙鎖關(guān)節(jié) 1 例[J]. 中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志, 1996, (4):261.

[11]Nikolaides AP, Dermon AR, Papavasiliou KA, et al.Coracoclavicular joint degeneration, an unusual cause of painful shoulder: a case report[J]. Acta Orthop Belg, 2006,72(1):90-92.

[12]Singh VK, Singh PK, Trehan R, et al. Symptomatic coracoclavicular joint: incidence, clinical significance and available management options[J]. Int Orthop, 2011,35(12):1821-1826.

[13]Das SS, Mahajan A, Vasudeva N. Morphometric study of clavicular facet of coracoclavicular joint in adult indian population[J]. J Clin Diagn Res, 2016, 10(4):AC08-11.

[14]Lanotte S, Broeck SVD. Symptomatic coracoclavicular joint[J].J Belge Radiol , 2015, 98(2):99.

[15]Cockshott WP. The coracoclavicular joint[J]. Radiology, 1979,131(2):313-316.

[16]Del Sol M, Vásquez B, Suazo I, et al. Clavicular facet of the coracoclavicular joint: Analysis in modern skeletons of the mapuche indigenous individuals[J]. J Anat Soc India, 2014,63(1):19-23.

[17]Yammine K, Assi C. The coracoclavicular joint. A systematic review and meta-analysis[J]. Homo, 2016, 67(2):150-162.

[18]Sener RN, Alper H, Sagtas E, et al. Bilateral synovial coracoclavicular joints: MRI demonstration[J]. Eur Radiol,1996, 6(2):196-198.

[19]Nehme A, Tricoire JL, Giordano G, et al. Coracoclavicular joints. Reflections upon incidence, pathophysiology and etiology of the different forms[J]. Surg Radiol Anat, 2004,26(1):33-38.

[20]Fischer L, Vuillard P, Blanc JF, et al. The coracoclavicular joint(apropos of 3 clinical cases, 56 cadaveric dissections and of the examination of 228 osseous specimens)[J]. Lyon Med, 1971,225(12):1257-1260.

[21]Nalla S, Asvat R. Incidence of the coracoclavicular joint in South African populations[J]. J Anat, 1995, 186(Pt 3):645-649.

[22]Nutter PD. Coracoclavicular articulations[J]. J Bone Joint Surg,1941, 23(111):177-179.

[23]朱振祥. 喙鎖關(guān)節(jié)[J]. 上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 1989, 9(4):337-338.

[24]Oladipo GS, Eroje MA, Edibamode IE. Incidence of coracoclavicular joint in adult Nigerian population[J]. Sci Res Essays, 2008, 3(4):165-167.

[25]Lane WA. Anatomy and Physiology of the Shoemaker[J].J Anat Physiol, 1888, 22(Pt 4):592.1-628.

[26]Kaur H, Jit I. Brief communication: coracoclavicular joint in Northwest indians[J]. Am J Phys Anthropol, 1991, 85(4):457-460.

[27]Prescher A. Anatomical basics, variations, and degenerative changes of the shoulder joint and shoulder girdle[J]. Eur J Radiol, 2000, 35(2):88-102.

[28]Hall FJ. Coracoclavicular joint[J]. Br Med J, 1950, 1(4656):766-768.

[29]Haas WH, Kingma MJ, Drucker F. The coracoclavicular jiont and related pathological conditon[J]. Ann Rheum Dis, 1965,24:257-266.

[30]Ogata S, Uhthoff HK. The early development and ossification of the human clavicle--an embryologic study[J]. Acta Orthop Scand, 1990, 61(4):330-334.

[31]Saunders SR. Non-metric skeletal variation[M]. In: Ican MY,Kermedy KAR. Reconstruction of life from the skeleton. ed1.New York: Liss. 1989: 95-108.

[32]Pillay VK. The coracoclavicular joint[J]. Singapore Med J,1967, 8(3):207-213.

[33]Gumina S, Salvatore M, De Santis R, et al. Coracoclavicular joint: osteologic study of 1020 human clavicles[J]. J Anat,2002, 201(6):513-519.

[34]Nakazawa M, Koizumi M, Nimura A, et al. Functional aspects of the coracoclavicular space[J]. Surg Radiol Anat, 2011,33(10):913-918.

[35]Meyer AW. Anatomical specimens of unusual clinical interest[J]. J Bone Joint Surg, 1915, 6(1):2-13.

[36]Faraj AA. Bilateral congenital coracoclavicular joint. Case report and review of the literature[J]. Acta Orthop Belg, 2003,69(6):552-554.

[37]Hama H, Matsusue Y, Ito H, et al. Thoracic outlet syndrome associated with an anomalous coracoclavicular joint. A case report[J]. J Bone Joint Surg Am, 1993, 75(9):1368-1369.

[38]Ma FY, Pullen C. A symptomatic coracoclavicular joint successfully treated by surgical excision[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2006, 15(5):e1-4.

[39]Cheung TF, Boerboom AL, Wolf RF, et al. A symptomatic coracoclavicular joint[J]. J Bone Joint Surg Br, 2006, 88(11):1519-1520.

[40]Gibbs S, Merriman JA, Sorenson E, et al. Surgical excision of a symptomatic congenital coracoclavicular joint[J]. Orthopedics,2014, 37(9):e836-838.

[41]Paraskevas G, Stavrakas ME, Stoltidou A. Coracoclavicular joint, an osteological study with clinical implications: a case report[J]. Cases J, 2009, 2:8715.

[42]Singh VK, Singh PK, Balakrishnan SK. Bilateral coracoclavicular joints as a rare cause of bilateral thoracic outlet syndrome and shoulder pain treated successfully by conservative means[J]. Singapore Med J, 2009, 50(6):e214-217.

[43]Gupta M, Mittal MK, Thukral BB, et al. Coracoclavicular joint:a rare entity[J]. Orthop Muscular Syst, 2015, 4(3):196.

[44]Sanders RJ, Hammond SL, Rao NM. Diagnosis of thoracic outlet syndrome[J]. J Vasc Surg, 2007, 46(3):601-604.

[45]Willekens I, De Maeseneer M, Boulet C, et al. Coracoclavicular joint with shoulder pain[J]. JBR-BTR, 2013, 96(1):44.

[46]Wertheimer LG. Coracoclavicular joint; surgical treatment of a painful syndrome caused by an anomalous joint[J]. J Bone Joint Surg Am, 1948, 30A(3):570-578.