股骨近端鎖定板治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折失敗的原因分析

王大璐 關(guān)鵬飛 楊佐明 張宏斌

股骨粗隆間骨折常見于老年人，是對(duì)老年人健康威脅最大的創(chuàng)傷性損傷之一[1]。目前國(guó)內(nèi)外已達(dá)成共識(shí)，在病患條件允許的情況下，盡早手術(shù)治療，使骨折盡可能解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，達(dá)到早期功能練習(xí)的目的，從而降低并發(fā)癥及死亡率[2-4]。股骨近端鎖定板是手術(shù)治療股骨粗隆間骨折的常用內(nèi)固定器械，并廣泛的應(yīng)用于臨床當(dāng)中[5-7]，但隨著股骨近端鎖定板的廣泛應(yīng)用，也出現(xiàn)了一些失敗的病例，本文對(duì)失敗的病例進(jìn)行分析，旨在總結(jié)分析失敗的原因。

1 后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定

在后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)中，小粗隆起到了關(guān)鍵性的作用[8-9]。在不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折中，小粗隆往往游離并累及股骨距[10]，使后內(nèi)側(cè)失去支撐作用，這就會(huì)降低術(shù)后骨折端的穩(wěn)定性，增加髖內(nèi)翻的發(fā)生率，甚至導(dǎo)致手術(shù)的失敗。蔡迎峰等[11]所做生物力學(xué)測(cè)試結(jié)果表明，小粗隆缺損后，其對(duì)側(cè)張應(yīng)力增加60%，小粗隆廣泛缺損后，其對(duì)側(cè)張應(yīng)力增加370%。當(dāng)采取鎖定板固定此類型股骨粗隆間骨折時(shí)，因壓力側(cè)骨質(zhì)缺乏支撐而不穩(wěn)定，導(dǎo)致張力側(cè)鋼板受力明顯加大，應(yīng)力完全集中在鋼板的骨折端水平，隨著功能練習(xí)的應(yīng)力作用而使鋼板發(fā)生疲勞折斷[12]，骨折端向張力側(cè)成角，出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形、下肢短縮。

2 過早負(fù)重

對(duì)于高齡患者來說，由于骨質(zhì)疏松的同時(shí)往往合并其他內(nèi)科方面疾病，導(dǎo)致骨折愈合時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)[13]。Kyle等[14]認(rèn)為，不穩(wěn)定型粗隆間骨折發(fā)生髖內(nèi)翻與術(shù)后過早負(fù)重有關(guān)，對(duì)于這些患者來說，負(fù)重時(shí)間需要相應(yīng)錯(cuò)后。黃永棟等[15]認(rèn)為，術(shù)后對(duì)此類患者復(fù)查時(shí)，雖然骨折線模糊及出現(xiàn)骨痂包繞，但往往骨折端強(qiáng)度不夠，過早負(fù)重會(huì)出現(xiàn)骨折端微動(dòng)，出現(xiàn)螺釘切割股骨頭、螺釘或鋼板因疲勞而發(fā)生折斷，造成內(nèi)固定物失效。

3 骨質(zhì)疏松

股骨粗隆間骨折多發(fā)生在老年人，而這些病例中大多有不同程度的骨質(zhì)疏松[16]。一方面，這些患者骨折后會(huì)因?yàn)楣琴|(zhì)的問題而延遲愈合[17]，這就增加了出現(xiàn)復(fù)位丟失的風(fēng)險(xiǎn)[18]。另一方面，在骨質(zhì)疏松患者中，骨折過程往往會(huì)使骨折端骨質(zhì)壓縮，造成骨質(zhì)缺損，對(duì)骨折端愈合造成影響[19]。當(dāng)骨質(zhì)壓縮缺損發(fā)生在后內(nèi)側(cè)時(shí)，同樣會(huì)出現(xiàn)骨折端復(fù)位、固定后不穩(wěn)定，使骨折端產(chǎn)生微動(dòng)，造成鋼板疲勞斷裂[12]，這對(duì)骨折愈合更是雪上加霜。

4 固定技術(shù)不佳

對(duì)于鎖定鋼板來說，按照AO原則，鋼板長(zhǎng)度要為復(fù)雜骨折端長(zhǎng)度的2～3倍，螺釘密度≤0.5～0.4[20]。但有些醫(yī)師沒有按照這一原則進(jìn)行操作，如螺釘密度超過標(biāo)準(zhǔn)值，造成骨折端水平的鋼板部分應(yīng)力集中，發(fā)生斷裂，造成手術(shù)失敗。

5 手術(shù)技巧不足

鎖定板近端3枚螺釘在股骨頸內(nèi)的方向不同，形成三維結(jié)構(gòu)固定，有較好的抗旋轉(zhuǎn)及抗退釘能力，對(duì)骨折近端有較強(qiáng)的固定作用[21]。但在操作時(shí)很難將3枚螺釘順利打入股骨頸內(nèi)，這要求術(shù)中拍攝標(biāo)準(zhǔn)的股骨近端正側(cè)位X線片，以確認(rèn)3枚螺釘都在股骨頸內(nèi)。若出現(xiàn)偏差重新調(diào)整，則可能因股骨頸內(nèi)釘?shù)肋^多而出現(xiàn)固定不牢固，而鎖定板螺釘與鋼板相互鎖定，角度固定，這就可能使螺釘自股骨頭切出，造成內(nèi)固定失敗。

總之，對(duì)于股骨粗隆間骨折來說，利用股骨近端鎖定板進(jìn)行固定仍然是當(dāng)下比較常用的方法之一，在大量成功病例的背后，仍然有一些失敗的病例，對(duì)于失敗的病例來說，可能為以上單一因素作用的結(jié)果，也可能是多因素共同作用的結(jié)果。對(duì)于骨科醫(yī)師來說，應(yīng)該對(duì)不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折有深刻的認(rèn)識(shí)，了解其不穩(wěn)定的原因，并且掌握先進(jìn)的內(nèi)固定技巧，對(duì)失敗案例進(jìn)行分析，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，并運(yùn)用到今后的工作當(dāng)中，術(shù)中盡量做到解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)固定，術(shù)后在保持復(fù)位效果的前提下盡早功能訓(xùn)練，并對(duì)患者個(gè)體情況，制定合理的、有針對(duì)性的康復(fù)計(jì)劃[22-23]，以達(dá)到最大限度的恢復(fù)患髖功能的目的。

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