基層綜合醫(yī)院感染病學(xué)科面臨的機(jī)遇與挑戰(zhàn)

許 劍 王朝永

重慶市涪陵中心醫(yī)院感染科 (四川 重慶, 408008)

感染科是在上世紀(jì)80年代由傳染科更名而來，感染科從收治單一的傳染病逐漸延伸到復(fù)合感染病的防治。盡管歷經(jīng)了三十余年的建設(shè)與發(fā)展，但相比其他學(xué)科來說在綜合醫(yī)院中的發(fā)展速度相對較慢，基層醫(yī)院尤其明顯。筆者就目前基層綜合醫(yī)院感染科專科建設(shè)中存在的問題及轉(zhuǎn)型對策做一梳理，以供同行探討。

1 基層綜合醫(yī)院感染科存在的問題

1.1 學(xué)科定位不明確 目前，我國的感染科是在20世紀(jì)80年代由古老的傳染科更名而來的[1，2]，感染科肩負(fù)著應(yīng)對突發(fā)衛(wèi)生公共事件和醫(yī)療保健雙重任務(wù)，是“平戰(zhàn)結(jié)合”的臨床學(xué)科。由于目前突發(fā)公共衛(wèi)生事件較少，基層醫(yī)院感染科門診(包括腸道門診和發(fā)熱門診)主要是為了應(yīng)對公共衛(wèi)生項目檢查，在市場化的醫(yī)療背景下要想在醫(yī)院生存，感染科必須尋找自己的病源。由于歷史原因，我國基層二級醫(yī)院感染科目前主要收治的病種為肝病或結(jié)核病[3]，因此這些醫(yī)院的感染科成了名副其實的“肝病科”或“結(jié)核科”。三級醫(yī)院大多數(shù)感染科也遵循了以上的發(fā)展模式，僅少數(shù)規(guī)模較大的教學(xué)醫(yī)院既有經(jīng)典傳染病(如肝病、結(jié)核等)病房，也有單獨的感染病房收治重癥肺炎、敗血癥、真菌感染、腦膜炎及不明原因發(fā)熱等。感染科在醫(yī)院的學(xué)科定位不明顯,甚至部分醫(yī)院設(shè)置感染科是為了應(yīng)對醫(yī)院等級評審,并沒有真正發(fā)揮感染科作為一個臨床學(xué)科的作用。

1.2 硬件投入不到位 目前醫(yī)療市場化較為明顯，國家層面對醫(yī)院總體投入不足，大部分基層醫(yī)院感染科在醫(yī)院屬于弱勢學(xué)科，醫(yī)院不愿意投入大量的經(jīng)費，導(dǎo)致業(yè)務(wù)用房陳舊、設(shè)備落后[4]，憑科室自身的市場化運作難以支付高額的硬件設(shè)備購買費用，甚至部分公共衛(wèi)生經(jīng)費(如艾滋病管理經(jīng)費、傳染病津貼等)難以真正落到實處，嚴(yán)重打擊了感染科一線醫(yī)務(wù)人員的積極性，使感染科醫(yī)療隊伍失去了吸引力，不能吸引優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員加入到感染病診治的醫(yī)療隊伍中來，甚至有部分醫(yī)師想離開這個隊伍，從而導(dǎo)致感染科醫(yī)療隊伍不穩(wěn)定，感染科在醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)地位和政治地位越來越差，形成惡性循環(huán)。

1.3 ?？脐犖榇倪M(jìn) 感染科醫(yī)師專科隊伍存在兩方面問題。第一，專業(yè)化水平比較低。大多基層綜合醫(yī)院感染科醫(yī)師隊伍并不是專業(yè)出身，大都是從其他科室拼湊起來的團(tuán)隊，學(xué)歷參差不齊，技術(shù)高低不平，對感染病的認(rèn)識能力不到位，部分醫(yī)院的感染科醫(yī)務(wù)人員是從事肝炎的專業(yè)隊伍，細(xì)菌、真菌診治的經(jīng)驗較少，導(dǎo)致部分醫(yī)院細(xì)菌、真菌感染的會診由呼吸科、ICU或臨床藥學(xué)人員完成，不能滿足臨床需要。第二，專業(yè)范圍越來越窄。目前在我國基層二級醫(yī)院甚至三級醫(yī)院中，收治的患者主要是肝病或結(jié)核患者。這一局面直接導(dǎo)致醫(yī)生專業(yè)范圍越來越窄，缺乏對其他感染性疾病的診治經(jīng)驗。醫(yī)學(xué)學(xué)科多數(shù)按照系統(tǒng)來劃分，但感染性疾病會出現(xiàn)在各個系統(tǒng)，因此，感染科的真正意義是“感染科+”。真正的感染科醫(yī)師是能在各個系統(tǒng)的感染性疾病中能夠發(fā)揮重要作用，真正擺脫感染科長期吃“肝”飯的局面。感染科醫(yī)師，長期診治肝炎、結(jié)核患者，一方面忽略了醫(yī)學(xué)“三基”的學(xué)習(xí)，一旦住院患者出院了多器官多系統(tǒng)的病變?nèi)绾粑ソ摺⑿牧λソ?，無從下手，輕者可以影響患者的預(yù)后，重者可以危及患者的生命。另一方面，感染病科住院的大部分是肝炎、肝硬化、肝癌等患者，而原本屬于自己學(xué)科的重要武器——抗生素的應(yīng)用卻交給了呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等等，導(dǎo)致目前一些感染科醫(yī)師對抗菌藥物有些陌生，導(dǎo)致發(fā)熱待查、真菌感染、肺外結(jié)核及其他部位感染性疾病分散在各個?？浦小?因此，醫(yī)師水平不均衡是基層感染科面臨的重要突出問題[5]，培養(yǎng)優(yōu)秀的抗感染醫(yī)師是感染學(xué)科建設(shè)的當(dāng)務(wù)之急。

1.4 就診次序待整頓 許多醫(yī)院對于“感染病”、“傳染病”概念不清，醫(yī)院常常將日常接觸并不會導(dǎo)致傳染的乙型肝炎、丙型肝炎、布氏桿菌病、出血熱，甚至艾滋病患者等隔離起來，而一些確實有傳染性的患者(如結(jié)核病)由于不了解自己患何種疾病，往往首先選擇綜合醫(yī)院非感染科就診，此時，或因非感染科醫(yī)師對感染防控意識不夠，或因病例不典型導(dǎo)致延遲診斷，而將一些傳染性強的疾病(例如肺結(jié)核、支原體肺炎、諾如病毒感染、艱難梭菌感染、嚴(yán)重耐藥菌感染)患者收到普通病區(qū)，不利于疾病的防控。更令人擔(dān)心的是，非結(jié)核病專業(yè)醫(yī)師對初治結(jié)核抗癆方案不規(guī)范，導(dǎo)致大量的耐藥結(jié)核病患者，嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后，成為目前我國不容忽視的公共衛(wèi)生問題。

2 發(fā)展戰(zhàn)略思考

2.1 明確學(xué)科新定位 人類醫(yī)學(xué)史上最輝煌的篇章就是從征服傳染病開始的[6]，但是，人類與各種傳染病反復(fù)較量的今天，我們的對手在陣容上已經(jīng)發(fā)生了很大變化。在我國，無論農(nóng)村還是城市，疾病譜發(fā)生了很大變化。我國傳染病的發(fā)病率逐年下降，有的傳染病已經(jīng)消失，如天花；有的傳染病即將消失，如脊髓灰質(zhì)炎；有的常見傳染病發(fā)病率越來越低，如腎綜合征出血熱；即使是目前大家熟知的病毒性肝炎，由于有效的阻斷了母嬰傳播[7],發(fā)病人數(shù)也明顯降低。世界衛(wèi)生組織2016年發(fā)表了聯(lián)合聲明要在全球消滅病毒性肝炎[8]?？傮w上講，傳統(tǒng)意義上的傳染病發(fā)病率越來越低，傳染科的重要性也逐步下降，但這不等于說不需要傳染病科了。原因有以下幾點：第一，由于環(huán)境的污染，人們生活習(xí)慣的改變，人類壽命的延長及老齡化，惡性腫瘤發(fā)病人數(shù)以及免疫功能低下人群增多，各種非傳染性的感染性疾病發(fā)病率越來越高；第二，由于介入性診療手段的廣泛開展，導(dǎo)管相關(guān)性感染逐漸增多；第三，在以上兩種基礎(chǔ)上導(dǎo)致的醫(yī)院相關(guān)性感染也逐漸增多；第四，濫用抗生素使耐藥菌越來越多，治療感染性疾病的難度越來越大[9]。第五，一些我們曾經(jīng)認(rèn)為已經(jīng)被徹底控制的經(jīng)典傳染病(如結(jié)核病)又開始蠢蠢欲動，大有卷土重來之勢，至今對多重耐藥結(jié)核病尚無理想對策。再如最常見的肺炎，由肺炎鏈球菌獨占鰲頭引起的局面雖已不復(fù)存在，流感桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌、腸桿菌、軍團(tuán)菌、厭氧菌等所占的比例大幅增加，肺炎衣原體與肺炎支原體引起的非典型肺炎在老年人與兒童中不容忽視。細(xì)菌耐藥性問題日益突顯，成為困擾人類的又一難題。諸如這些問題標(biāo)志著人類與感染性疾病的斗爭進(jìn)入新的階段，這驅(qū)使原來的傳染科重新定位、改變模式，感染學(xué)界應(yīng)該在不放棄經(jīng)典傳染病研究的同時，加強非傳染性感染病的病原學(xué)、預(yù)防、診斷和治療的研究。

另外，應(yīng)該從體制上加大感染科承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)能力的建設(shè)。目前沒有哪個人能夠肯定的說今年我們一定沒有傳染病，從SARS、MERS，到埃博拉病毒、寨卡病毒，這些“人命的黑板擦(它只輕輕掠過，人命便如粉筆灰那樣凋零)”一次次洗禮著我們的公共衛(wèi)生體系，每次大的疫情來臨，感染科醫(yī)師都會沖鋒在最前沿，政府應(yīng)該對這些最可愛的人給予關(guān)注。解除感染病科醫(yī)師為了薪酬而不得不對該專業(yè)望而卻步或隨時想要離開的后顧之憂。

2.2 采用MDT模式加速推進(jìn)抗菌藥物管理 從20世紀(jì)40年代開發(fā)應(yīng)用抗生素至今，抗生素在抗感染治療的過程中立下了汗馬功勞，挽救了無以計數(shù)人的生命。但抗菌藥物的不合理使用給耐藥微生物的產(chǎn)生和傳播創(chuàng)造了有利條件，隨之而來的抗生素耐藥問題變得越來越嚴(yán)峻，有人認(rèn)為“后抗生素時代”來臨了。面對抗生素濫用及抗生素耐藥的嚴(yán)峻局面，抗菌藥物管理(AMS)是被國外證實的切實可行的防止抗生素濫用的有效機(jī)制[10]。AMS的核心內(nèi)容是由感染性疾病專業(yè)人員、臨床微生物專業(yè)人員、抗感染藥物專業(yè)臨床藥師、醫(yī)院抗菌藥物管理負(fù)責(zé)人、院感防控專業(yè)人員、信息系統(tǒng)專業(yè)人員組成核心團(tuán)隊，對醫(yī)院抗菌藥物的臨床應(yīng)用進(jìn)行管理、干預(yù)、評估、培訓(xùn)，從而避免抗生素不合理應(yīng)用。其核心精髓是抗感染治療的多學(xué)科會診(MDT)，將臨床微生物學(xué)家、抗菌藥物使用專家邀請到感染病診治中，使抗菌藥物應(yīng)用更趨合理化、規(guī)范化，防止或延緩多重耐藥菌的發(fā)生。

2.3 構(gòu)建多學(xué)科立體交融的感染病學(xué)會 感染病學(xué)會是感染病醫(yī)師的大家庭，其在傳播醫(yī)學(xué)前沿知識，提高感染病醫(yī)師診療水平發(fā)揮了重要作用。令人遺憾的是，現(xiàn)有感染病學(xué)會的委員會中，4/5都是肝病領(lǐng)域?qū)＜?，感染病學(xué)的年會被大量的肝病報告占據(jù)，而忽略了其他非傳染性感染性疾病，這是過去我國是肝病大國的國情決定的，但隨著感染科收治病種由傳染性疾病向非傳染性感染性疾病轉(zhuǎn)化，感染科的真正意義是“感染科+”，這迫切需要有微生物學(xué)、放射學(xué)、呼吸病學(xué)、臨床藥師、院感專業(yè)人員及信息系統(tǒng)人員加入到感染病學(xué)會中來。而目前，在基層醫(yī)院工作的醫(yī)務(wù)人員，每天接觸了大量的結(jié)核患者，參加年會后，結(jié)核病的知識卻得不到更新。目前的現(xiàn)狀是 “感染科”已經(jīng)不叫“傳染科”很多年了，但 “感染科”卻與“肝病科”又分不清楚，甚至很多醫(yī)院在感染科基礎(chǔ)上成立了規(guī)模龐大的肝病中心，使感染科只吃“肝”飯。長此以往，感染科醫(yī)師對原本屬于自己學(xué)科的抗生素應(yīng)用、寄生蟲感染等顯得十分陌生，不利于感染科醫(yī)師隊伍自身素質(zhì)的提高。此外，由學(xué)會牽頭，舉辦全國范圍的系列培訓(xùn)，以切實提高感染科醫(yī)師臨床技能和診療水平，從而構(gòu)建多學(xué)科立體交融的感染病學(xué)會，共同推動感染病學(xué)科的建設(shè)與發(fā)展。

2.4 感染科醫(yī)師應(yīng)加強自身能力建設(shè) 俗話說“打鐵還需自身硬”，一個合格的感染科醫(yī)師應(yīng)做到掌握所有感染性疾病的診治，必須具備微生物及檢測相關(guān)知識，懂得抗菌藥物合理使用，具備收治細(xì)菌、真菌感染者的能力，參與醫(yī)院感染控制工作。目前能在基層醫(yī)院感染科找個像樣的能會診的醫(yī)生真的很難，會診不是簡單地審批其他臨床科室醫(yī)師抗菌藥物的使用，而是要真正通過詢問與檢查患者，結(jié)合相關(guān)輔助檢查結(jié)果，給出分析、診斷和治療方案。因此，感染科醫(yī)師自身能力的提升非常重要。近年來，我國在全國二級以上醫(yī)院感染科開展的細(xì)菌真菌診治能力培訓(xùn)計劃對于提升基層綜合醫(yī)院感染科細(xì)菌真菌感染診治能力具有重要意義，值得推廣。希望通過多種形式的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，尤其是自我管理與自我提升，使基層醫(yī)院感染科診治水平有一個質(zhì)的提高，從而真正發(fā)揮感染性疾病防控的基層堡壘作用，為人民群眾健康保駕護(hù)航。

2.5 加強學(xué)科帶頭人的學(xué)科建設(shè)能力 無論哪一個專業(yè)，學(xué)科帶頭人的作用非常重要。學(xué)科帶頭人是醫(yī)院學(xué)科建設(shè)的領(lǐng)導(dǎo)者和組織者，擔(dān)負(fù)著學(xué)科梯隊建設(shè)、人才培養(yǎng)、學(xué)科規(guī)劃等重要任務(wù)，其學(xué)術(shù)能力代表著學(xué)科水平，其綜合素質(zhì)直接影響著所在科室的醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作的質(zhì)量、競爭力和未來發(fā)展后勁。一個學(xué)科領(lǐng)域的帶頭人能否真正引領(lǐng)整個團(tuán)隊有所作為，不僅取決于本人的專業(yè)水準(zhǔn)，更取決于其學(xué)科引領(lǐng)能力和團(tuán)隊建設(shè)能力。優(yōu)秀的學(xué)科帶頭人應(yīng)該珍惜、發(fā)揮全團(tuán)隊每個成員的專長，寬容、彌補每個成員的短處，使絕大多數(shù)成員能充分施展才華，帶頭人自己才是位領(lǐng)頭的“帥才”，這一定是感染科航行過程中的指明燈。而不應(yīng)是把科室作為個人攀爬的階梯。

綜上所述，新時期基層醫(yī)院應(yīng)該在加強政府投入的基礎(chǔ)上，重新進(jìn)行學(xué)科定位，加強自身能力建設(shè)，構(gòu)建經(jīng)典傳染病與非傳染性感染病共治、多學(xué)科立體交融的現(xiàn)代感染病學(xué)體系，為新時期我國公共衛(wèi)生建設(shè)和臨床感染性防治能力的提升做出貢獻(xiàn)。