暴發(fā)性病毒性心肌炎并發(fā)多器官功能不全臨床護理體會

李 涵

（同濟醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖北 武漢 430000）

暴發(fā)性心肌炎（fulminant myocardi-tis，F(xiàn)M）指由于局灶性或彌漫性心肌間質(zhì)性滲出，心肌纖維水腫、變性、壞死。在發(fā)病24 h內(nèi)病情急劇進展惡化、出現(xiàn)心源性休克、急性左心衰竭、嚴重心律紊亂、阿斯綜合癥，若不及時合理救治急性期，病死率可達10%～20%[1-2]。暴發(fā)性心肌炎是病毒性心肌炎中最嚴重的一種，近年來有關(guān)暴發(fā)性病毒性心肌炎的報道逐漸增多，主要表現(xiàn)為起病急、發(fā)展極其迅速、初期診斷困難、短時間內(nèi)可以并發(fā)出多器官功能衰竭；我科重癥監(jiān)護病房自2017年1月～2017年12月收治的18例暴發(fā)性病毒性心肌炎患者，經(jīng)有效地組織配合、積極的搶救治療，效果良好，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

暴發(fā)性病毒性心肌炎并發(fā)多器官功能不全患者18例，男性11例，女性7例，年齡21～36歲，平均年齡29.5歲，12例患者既往健康，發(fā)病前1～3周受涼發(fā)熱史，主訴乏力、食欲不振；15例患者均有不同程度的心電圖非特異性ST-T段改變，均急診行冠狀動脈造影術(shù)加以排查；心臟超聲檢查顯示有不同程度的左心室收縮功能減弱伴射血分數(shù)下降，體檢：心音低、心律快；18例患者均出現(xiàn)低血壓的癥狀及不同程度的肝功能損傷；2例患者出現(xiàn)有嚴重的心律失常；13例患者出現(xiàn)嚴重的胸悶、氣急或憋氣；所有患者診斷均符合急性重癥病毒性心肌炎的診斷[3]。

1.2 治療方法

患者收住院后，啟動?？萍本刃〗M，將患者安置于重癥監(jiān)護室內(nèi)，絕對臥床休息，減少探視和環(huán)境的干擾；嚴密監(jiān)測出入水量，每小時總結(jié)一次并做好記錄；上心電監(jiān)測，監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度；每2小時行床邊超聲，監(jiān)測心臟動力學的變化；Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者，給予急診安置臨時起搏器；有呼吸衰竭患者給予早期行無創(chuàng)呼吸機輔助通氣；低血壓患者，早期安置IABP；藥物治療方面，給予抗炎、抗病毒、抗感染、護肝、營養(yǎng)心肌等支持對癥治療。

2 護 理

2.1 一般護理

嚴密監(jiān)測生命體征的變化，保持輸液的通暢，合理安排藥物的使用，觀察用藥后的藥物反應(yīng)；患者絕對臥床休息，提供安靜、清潔的休息環(huán)境；給予易消化流質(zhì)飲食，少食多餐；保持大便通暢，定時協(xié)助翻身，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

2.2 藥物護理

2.2.1 抗病毒類

病毒性暴發(fā)性心肌炎患者均應(yīng)盡早給予聯(lián)合抗病毒治療。理論上，病毒感染是引發(fā)病毒性心肌炎病理過程的始動因素，抗病毒治療抑制病毒復(fù)制應(yīng)該對該疾病轉(zhuǎn)歸有所裨益，并且還有證據(jù)表明對H1N1感染所致的病毒性心肌炎患者，早期使用抗病毒治療較晚期使用降低病死率和改善預(yù)后的效果好[4]。

2.2.2 抗生素類

半數(shù)暴發(fā)性病毒性心肌炎患者發(fā)病前1-3周均會有病毒感染的前驅(qū)癥狀，如：發(fā)熱、乏力等，在定時監(jiān)測患者體溫的同時，我們應(yīng)按時、足量、有效的使用抗生素，做到現(xiàn)配現(xiàn)用、合理應(yīng)用；

2.2.3 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用病毒性

在心肌炎急性期，由病毒直接侵犯的下心肌壞死、間質(zhì)水腫、大量炎性細胞浸潤；在本文中18例患者，均于入院當日使用了糖皮質(zhì)激素；2013年的動物研究提示應(yīng)盡早應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療病毒性心肌炎，改善心功能，提高存活率，其機制與直接作用于心肌細胞有關(guān)[5]；因此在急性期早期，應(yīng)及時使用糖皮質(zhì)激素來保護心肌.

2.3 臨時起搏器護理

2例患者于入院前出現(xiàn)了Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，均于入院后立即安置了臨時起搏器；2例患者均于股靜脈穿刺置入臨時起搏器電極導(dǎo)管；穿刺處給予膠布固定，延長段打成U形用膠布固定于下側(cè)肢體，臨時起搏器的參數(shù)根據(jù)病情遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)，做好護理記錄并班班交班；每班應(yīng)注意觀察：①穿刺處有無滲血和電極是否拉扯，防止因牽拉電極脫出。②觀察起搏情況，是否達到效果。③做好穿刺肢體的功能鍛煉，防止血栓的發(fā)生。

2.4 IABP的護理

對于血液動力學不穩(wěn)定的暴發(fā)性心肌炎應(yīng)盡早使用IABP，其使用原理為：經(jīng)反復(fù)節(jié)律性地不斷在心臟舒張期球囊充氣和收縮期放氣，達到輔助心臟減輕心臟負擔的作用；護理的注意事項：①IABP的穿刺血管為動脈，我們應(yīng)該持續(xù)給予患者使用肝素鹽水防止血栓的發(fā)生，臨床上常以0.9%生理鹽水500 mL+肝素鈉5000單位，維持24小時；②每班應(yīng)嚴格觀察收縮壓、舒張壓、反搏壓、反搏比和氣囊充氣和放氣的曲線圖，動態(tài)對各種參數(shù)進行調(diào)節(jié)；③穿刺肢體防止彎曲，以避免造成管道的打折，進而影響氣囊充放的效果；必要時可將該側(cè)肢體用約束帶進行固定保護。

2.5 無創(chuàng)呼吸機的護理

暴發(fā)性心肌炎患者如果存在呼吸功能障礙均推薦盡早給予呼吸支持治療。在本文中有13例患者均出現(xiàn)嚴重的胸悶、氣急、煩躁不安、兩肺底可聞及濕羅音，血氣分析提示急性Ⅰ型呼吸衰竭，在入院后及時的為患者使用了無創(chuàng)呼吸機，通過無創(chuàng)呼吸機的使用來改善肺功能，降低患者勞力負荷和心臟做功。無創(chuàng)呼吸機的通氣模式為雙相間歇氣道正壓通氣，呼吸頻率、吸氣末正壓和呼氣末正壓根據(jù)醫(yī)囑給予調(diào)節(jié)；根據(jù)患者是否配合程度來選擇面罩或鼻罩，指導(dǎo)患者進行深慢有節(jié)律的呼吸，使其與呼吸機逐漸配合。護理的注意事項：①在使用呼吸機期間可抬高床頭20°左右，在不影響各種穿刺管道的同時增加患者的舒適程度；②保持呼吸管道的通暢，防止管道的拖拉和呼吸機濕化的效果；③定時監(jiān)測血氣分析的各項指標；

2.6 血液凈化及連續(xù)腎臟替代治療（continuous renal replacement therapies，CRRT）

血液凈化以廣泛應(yīng)用與臨床，其主要目的是持續(xù)過濾掉毒素。血液凈化治療還可以通過超濾減輕心臟負荷，保證體內(nèi)水、電解質(zhì)及酸堿平衡，恢復(fù)血管對血管活性藥物的反應(yīng)來治療心力衰竭，對暴發(fā)性心肌炎的患者有較大幫助④。因此，在暴發(fā)性心肌炎早期，應(yīng)盡早性血液凈化治療。

2.7 心理護理

在本文中暴發(fā)性心肌炎患者多為較年輕患者，他們在社會、學校、家庭里都是扮演很重要的角色并有著很良好的認知度，當他們從自身的崗位突然發(fā)生角色變化甚至面臨死亡時，心理的落差是非常巨大的；此類患者我們均會安排在重癥監(jiān)護室內(nèi)，親屬的無法陪伴、環(huán)境的陌生和對病情效果無法預(yù)測的擔憂，進一步加重了患者心理負擔；此我們在落實好每一項治療和護理的同時也不能忽視了對他們心理上的關(guān)注。

3 討 論

暴發(fā)性心肌炎來勢兇猛、發(fā)病迅速、并累及多器官功能不全，死亡率極高。作為臨床的醫(yī)護人員應(yīng)給予高度重視，盡早識別和盡快救治；我們在提供有效生命支持的同時，針對不同患者應(yīng)給予全方位的優(yōu)質(zhì)護理，以有效降低死亡率，提高救治率，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

[1]Shauer A,Gotsman I, Keren A,et al.Acute viral myocarditis:Current concepls in diagno-sis and treatment[J].Isr Med Assoc J,2013,15(3):180-185.

[2]George CL,Ameduri RK, Reed RC,el al.long-term use of ventricular assist device as a bridge to recovery in acute fulminant myocardi-tis [J].Ann Thorac Surg,2013,95(3):59-60.

[3]汪小華,惠 杰,沈振亞.心血管病護理學(第2版)[M].蘇州:蘇州大學出版社,2013:311.

[4]中華醫(yī)學會心血管病學分會精準醫(yī)學學組等.成人暴發(fā)性心肌炎診斷與治療中國專家共識[J].中華心血管病雜志,2017,45(9):748-749.

[5]Nakamura H,Kunitsugu I,Fukuda K,et al.Diverse stagedependent effects of glucocorti-coids in a murine model of viral myocarditis[J].J Cardiol,2013,61(3):237-242.