1 194例垂體腺瘤經(jīng)鼻蝶入路顯微手術(shù)治療分析

余云湖 冉啟山 張大建 張川 張建寧

(1遵義醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 遵義 563002; 2遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腦血管病科，貴州 遵義 563000; 3天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科，天津 300070)

垂體腺瘤是鞍區(qū)最常見的腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的10%～15%。隨著醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)發(fā)展，垂體腺瘤的發(fā)現(xiàn)率明顯增加，正常人群隨機(jī)MRI檢查時(shí)垂體腺瘤發(fā)現(xiàn)率為10.0%～38.5%(平均22.5%)[1]。近年來收治的垂體腺瘤患者約占同期顱內(nèi)腫瘤的23.1%，超過了膠質(zhì)瘤和腦膜瘤。垂體腺瘤的手術(shù)方式經(jīng)過不斷改良，目前約90%以上的垂體瘤經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路手術(shù)，其死亡率小于0.5%。

一、對象與方法

1.一般資料：收集2000年至2010年收治的垂體腺瘤患者1 194例(包括2例甲介型鞍底患者)，男578例，女616例；年齡在11歲至86歲之間，中位年齡40.4歲；病程1 d至25年。

2.臨床表現(xiàn)：主要為視力下降、視野缺損、頭痛及內(nèi)分泌紊亂。按照Hardy分級，Ⅰ級197例(16.5%)，Ⅱ級416例(34.8%)，Ⅲ級508例(42.5%)，Ⅳ級62例(5.2%)，Ⅴ級11例(1%)。侵襲性垂體腺瘤637例(53.4%)，按改良Hardy分級：Ⅲ級504例，Ⅳ級120例，Ⅴ級9例。

3.內(nèi)分泌功能檢查：分泌型垂體腺瘤相應(yīng)的激素水平增高；非分泌型腺瘤體積小于20 mm者很少影響激素水平；體積大于20 mm者，30%的患者有腎上腺皮質(zhì)和/或甲狀腺激素水平下降。泌乳素(prolactinoma, PRL)腺瘤及以PRL為主的多激素腺瘤中，血PRL>200 ng/mL者占60%；黃體生成素(luteinizing hormone, LH)及卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone, FSH)腺瘤其臨床表現(xiàn)與非分泌型腺瘤相似，診斷需根據(jù)病理檢查確定；多數(shù)促腎上腺皮質(zhì)激素(adreno-cortico-tropic-hormone, ACTH)腺瘤患者有Cushing綜合癥表現(xiàn)，血、尿皮質(zhì)醇增高，1/3患者ACTH增高；生長激素(growth hormone, GH)腺瘤患者多有肢端肥大表現(xiàn)，1/2患者可有GH升高。

4.經(jīng)單鼻孔-蝶竇手術(shù)治療：患者取仰臥位，略抬高頭位，以降低靜脈壓，減少術(shù)中出血。在顯微鏡下，經(jīng)單側(cè)鼻孔，沿中鼻甲方向放置鼻擴(kuò)張器，于中段鼻中隔(距蝶竇前壁1.5～2.0 cm處)的粘膜做弧形粘膜切口，大小以擴(kuò)張器的葉片為尺度。分離鼻中隔粘膜，并在蝶竇前壁的近蝶嘴處折斷骨性鼻中隔，連同對側(cè)鼻中隔粘膜一并向?qū)?cè)推移(注意勿傷對側(cè)鼻中隔粘膜)。經(jīng)粘膜切口重新放置擴(kuò)張器，充分顯露蝶竇前壁。顯露范圍以蝶竇開口作為上極，以骨性鼻中隔的斷端作為中線的骨性標(biāo)志。以骨鑿、咬骨鉗或磨鉆打開蝶竇前壁(直徑1.5 cm)，將鼻擴(kuò)張器葉片插入。以C形臂或神經(jīng)導(dǎo)航確認(rèn)鞍底部位。打開鞍底骨質(zhì)直徑1.0 cm。穿刺確認(rèn)無血管后，“×”切開鞍底硬膜。以先周邊后中央的順序切除腫瘤，注意辨認(rèn)鞍隔和觀察其位置，確定是否有腦脊液漏。如有腦脊液漏跡象，應(yīng)取自身脂肪、筋膜或肌肉嚴(yán)密封堵。腫瘤切除完畢，止血滿意后，常規(guī)行鞍底重建。取出擴(kuò)張器，經(jīng)對側(cè)鼻腔復(fù)位鼻中隔，將粘膜瓣復(fù)位后以生物膠將其與鼻中隔粘合。鼻腔不進(jìn)行填塞。

二、結(jié)果

1.術(shù)后MRI檢查：本組患者腫瘤全切除1 037例(86.9%)，次全切除121例(10.1%)，大部分切除27例(2.2%)，部分切除9例(0.8%)。采用內(nèi)窺鏡及神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)輔助的患者，腫瘤的全切除加次全切除率達(dá)97%。

術(shù)后3 d癥狀緩解1 077例(90.2%)，無改善102例(8.5%)，加重15例(1.3%)。術(shù)后并發(fā)癥中尿崩458例(34.7%)，電解質(zhì)紊亂183例(15.3%)，垂體功能低下35例(2.7%)，腦脊液漏21例(1.8%)，出血4例(0.3%)，感染2例(0.17%)，死亡1例(0.1%)。

2.隨訪：本組患者隨訪6個(gè)月～5年，平均隨訪時(shí)間36個(gè)月。術(shù)后7 d內(nèi)、1個(gè)月、3～8個(gè)月行強(qiáng)化MRI復(fù)查，以后每年隨訪1次。術(shù)后1 w內(nèi)復(fù)查血清激素水平，如有異常以后每個(gè)月復(fù)查血清激素水平直至激素治療滿意，或結(jié)合復(fù)查的頭顱MRI情況決定后續(xù)治療。術(shù)后隨訪資料完整者1 128例(94.5%)。長期隨訪，治愈率91.7%，有53例復(fù)發(fā)，其中38例行二次手術(shù)，其他患者行放療或藥物治療。長期存在的并發(fā)癥不多，主要為垂體功能低下，需長期激素替代治療，以老年患者居多。

三、討論

經(jīng)蝶顯微手術(shù)切除鞍區(qū)腫瘤具有良好的治療效果和較小的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且不直接干擾視神經(jīng)、下視丘、腦組織及腦血管，其創(chuàng)傷及并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)小于開顱手術(shù)，現(xiàn)已成為垂體瘤等鞍區(qū)腫瘤的最主要手術(shù)方式。

1.經(jīng)蝶手術(shù)適應(yīng)證：經(jīng)蝶顯微手術(shù)是絕大多數(shù)垂體瘤的首選治療方法。若術(shù)者技術(shù)嫻熟，借助良好的術(shù)中輔助設(shè)備，相當(dāng)部分(83%)侵襲性垂體腺瘤(改良Hardy分級Ⅲ～Ⅴ級者)亦能達(dá)到滿意的切除率和視路減壓效果[2]。隨著高速磨鉆、C形臂和神經(jīng)導(dǎo)航的廣泛應(yīng)用，甲介型鞍底不再是經(jīng)蝶入路的禁忌證。

2.術(shù)前評估：術(shù)前應(yīng)行完整的內(nèi)分泌功能評估，了解下丘腦-垂體-靶腺的功能，從而有效預(yù)防和治療因垂體功能低下而出項(xiàng)的危險(xiǎn)。對于術(shù)前甲狀腺功能減退 (低于正常值70%)的患者，給予甲狀腺素片口服，以防術(shù)中和術(shù)后出現(xiàn)“甲狀腺危象”。術(shù)前腎上腺皮質(zhì)功能低下的患者給予腎上腺皮質(zhì)激素以改善皮質(zhì)醇缺乏，防止術(shù)后出現(xiàn)“垂體危象”。另外術(shù)前有電解質(zhì)紊亂、糖尿病、高血壓的患者，應(yīng)調(diào)整至病情穩(wěn)定后方可進(jìn)行手術(shù)。

3.經(jīng)鼻蝶手術(shù)：切除腫瘤時(shí)采取由下至上，先周邊后中央，由淺逐深的刮除方法，以防止鞍膈塌陷過早，妨礙四周腫瘤切除。在鞍隔過早下降的情況下，可用棉片托起鞍隔，切除周圍殘余的腫瘤。對于巨大腫瘤，注意腫瘤的切除順序，是確保最大限度切除腫瘤的有效操作方法[3]。近年來，術(shù)者結(jié)合神經(jīng)內(nèi)鏡、神經(jīng)導(dǎo)航和術(shù)中核磁共振的輔助，腫瘤全切率大大提高，本組Hardy Ⅲ級垂體瘤全切+次全切率為94.1%，而Ⅳ～Ⅴ級者全切+次全切率可達(dá)到79.5%。另外，切除腫瘤同時(shí)應(yīng)盡量保護(hù)正常垂體組織，避免損傷被壓薄的正常垂體而導(dǎo)致的術(shù)后垂體功能低下。Sumida等[4]發(fā)現(xiàn)，56%正常垂體移位到腫瘤的后方，28%垂體組織包繞腫瘤，8%在腫瘤后上方。本組術(shù)中所見到的正常垂體大部分包繞于腫瘤周圍，后方或上方次之，少數(shù)位于腫瘤后下方。本組常規(guī)修補(bǔ)鞍底，盡量恢復(fù)正常解剖層次。在此基礎(chǔ)上鼻腔常規(guī)不做填塞，避免了患者因填塞鼻腔造成的在恢復(fù)過程中呼吸不適感。筆者認(rèn)為對于腦脊液漏的修補(bǔ)，應(yīng)在鞍內(nèi)、鞍底和蝶竇內(nèi)封堵嚴(yán)密，而鼻腔填塞對修補(bǔ)無意義，只能增加患者痛苦。腦脊液鼻漏是術(shù)后較為常見的并發(fā)癥，而顱底重建可以有效的防止術(shù)后顱底腦膨出、腦脊液漏，這是經(jīng)鼻-蝶入路手術(shù)成功與否的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。故經(jīng)鼻蝶入路可作為絕大多數(shù)垂體瘤的首選手術(shù)方式，具有損傷小、垂體功能保存率高、手術(shù)時(shí)間短、腫瘤全切率高、并發(fā)癥少、術(shù)后康復(fù)時(shí)間短、手術(shù)死亡率極低等優(yōu)點(diǎn)[5]。

4.術(shù)后并發(fā)癥：經(jīng)蝶手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生有許多因素，如患者年齡、術(shù)前全身狀況、手術(shù)適應(yīng)證的選擇、腫瘤大小和浸潤范圍、術(shù)者手術(shù)技能等。尿崩是垂體瘤術(shù)后的最常見的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)蝶手術(shù)尿崩癥發(fā)生率平均為18.3%，其中12.4%需要藥物治療，永久尿崩癥為1.4%～2.0%。本組一過性尿崩發(fā)生率34.7%，而永久性尿崩發(fā)生率僅為0.6%。筆者認(rèn)為尿崩與腫瘤大小和切除程度有一定的相關(guān)性，腫瘤切除徹底，殘存的垂體后葉和垂體柄易受影響，術(shù)后尿崩的發(fā)生率高。尿崩可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，以低鉀血癥多見。腦脊液漏是另一常見并發(fā)癥，發(fā)生率1.3%～9.6%，本組病例發(fā)生率為1.8%。本組以自體脂肪、筋膜封堵漏口，并嚴(yán)密觀察術(shù)后情況，患者需嚴(yán)格臥位。一旦術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，應(yīng)行腰穿放置導(dǎo)管行腦脊液持續(xù)引流，營養(yǎng)支持，多數(shù)患者可在1 w左右自愈。若超過1 w，拔除腦脊液持續(xù)引流后腦脊液漏仍持續(xù)，則應(yīng)需考慮二次手術(shù)修補(bǔ)。術(shù)后垂體功能低下，可能是手術(shù)中將正常垂體組織切除過多造成，發(fā)生率1%～27%。對于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，經(jīng)蝶入路引起永久性的垂體功能低下比較少見。本組術(shù)后圍手術(shù)期垂體功能低下發(fā)生率2.7%，永久性垂體功能低下發(fā)生率為1.1%，且多發(fā)生于術(shù)前已有垂體功能低下者，而術(shù)中辨識和保護(hù)正常垂體組織相當(dāng)重要。其它并發(fā)癥如感染、出血等均較少見，本組死亡率0.1%，低于文獻(xiàn)報(bào)道的0.5%。

5.隨訪分析：隨訪調(diào)查中，筆者發(fā)現(xiàn)術(shù)后3～6個(gè)月，鞍隔降至最低水平，鞍內(nèi)止血材料、堵塞的脂肪及血腫完全吸收，癥狀基本穩(wěn)定，若腫瘤有殘留，經(jīng)MRI增強(qiáng)掃描后能很好地顯示，故該時(shí)期為術(shù)后最佳復(fù)查時(shí)間。本組資料成功隨訪者1 128例(94.5%)，術(shù)后癥狀緩解率96.9%，治愈率91.7%，復(fù)發(fā)率4.7%，低于國外報(bào)道垂體腺瘤復(fù)發(fā)率為7%～35%。垂體腺瘤術(shù)后的復(fù)發(fā)一直是臨床上比較棘手的問題。公認(rèn)的垂體腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn)有兩個(gè)：一是術(shù)后已緩解的臨床癥狀重新出現(xiàn)，MRI或CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)腫瘤再生或術(shù)后殘留腫瘤增大者；二是影像學(xué)檢查陰性，但內(nèi)分泌檢測發(fā)現(xiàn)已降低的激素水平再次異常升高者。目前認(rèn)為腫瘤的侵襲性生長和腫瘤殘存是垂體腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因。

總之，經(jīng)蝶竇顯微鏡下切除垂體腺瘤手術(shù)創(chuàng)傷小、時(shí)間短、能取得滿意療效，而且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、適用于腫瘤大部分位于鞍內(nèi)或向蝶竇生長的患者，具有療效佳、并發(fā)癥少、預(yù)后好等優(yōu)點(diǎn)，這與朱成明等[6]報(bào)道相符，且隨著神經(jīng)外科設(shè)備和技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)鼻蝶入路鞍區(qū)腫瘤的手術(shù)治療在不斷完善，尤其是神經(jīng)內(nèi)鏡及神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展，使經(jīng)鼻蝶手術(shù)的質(zhì)量得到了進(jìn)一步提高[7]。