腦血管疾病與眩暈或頭暈

朱翠婷，鞠奕

眩暈/頭暈和平衡障礙是椎基底動脈缺血最常見的癥狀。通常情況下，除眩暈/頭暈癥狀外，腦血管疾病還可導(dǎo)致其他神經(jīng)功能受損的癥狀和體征，通過神經(jīng)影像學(xué)檢查可以明確診斷。僅表現(xiàn)為孤立性眩暈/頭暈或神經(jīng)功能缺損輕微的腦血管病變?nèi)菀妆宦┰\，易造成嚴(yán)重后果。如何鑒別血管源性孤立性頭暈和其他內(nèi)耳疾病所導(dǎo)致的頭暈/眩暈十分重要，二者治療策略和預(yù)后亦不同。國內(nèi)外多項有關(guān)孤立性頭暈與急性腦血管病發(fā)病率的研究顯示，有急性頭暈、眼震和（或）平衡障礙的患者發(fā)生急性腦血管?。X梗死或腦出血）的概率為4.6%～11%[1-2]。近年來，隨著神經(jīng)耳科學(xué)檢查方法在臨床診斷中的應(yīng)用及神經(jīng)影像學(xué)發(fā)展，早期識別腦血管病變所致孤立性眩暈/頭暈成為可能。本文主要闡述腦血管疾病與眩暈/頭暈的相互關(guān)系、臨床表現(xiàn)、發(fā)病特點、診斷和鑒別診斷方法的研究進(jìn)展。

1　缺血性腦血管病與眩暈/頭暈

1.1前循環(huán)缺血與眩暈/頭暈 研究顯示，頂葉島葉皮質(zhì)和顳上溝或顳中溝代表前庭皮質(zhì)，可接受來自半規(guī)管和耳石的傳入纖維[3]。Broadman 6區(qū)皮層受刺激可出現(xiàn)眩暈。通常情況下，前庭皮質(zhì)可以被內(nèi)耳冷熱水灌注或胸鎖乳突肌直流電刺激所激活，也可以在部分視野視動刺激時被激活；主要由大腦中動脈供血的該區(qū)域前庭和聽覺皮質(zhì)的梗死或出血等急性病變引起，此時主觀視覺垂直線向?qū)?cè)傾斜，患者有身體側(cè)傾、步態(tài)不穩(wěn)，罕見惡心、旋轉(zhuǎn)性眩暈不伴眼震以及其他腦干和小腦體征[4]。

1.2后循環(huán)缺血與眩暈/頭暈 約20%的缺血性卒中累及后循環(huán)系統(tǒng)（椎基底動脈系統(tǒng)）[5]。最近的一項前瞻性研究顯示，后循環(huán)卒中患者47%～75%患者可表現(xiàn)為頭暈癥狀[6]。后循環(huán)梗死最常見癥狀為頭暈（47%）、單側(cè)肢體無力（41%）、構(gòu)音障礙（31%）、頭痛（28%）及惡心嘔吐（27%）[7]。但是，小腦或腦干小灶梗死也可出現(xiàn)孤立性眩暈/頭暈。一項前瞻性研究顯示，11%孤立性小腦梗死患者表現(xiàn)以眩暈為單一癥狀；50%的小腦梗死患者出現(xiàn)異常頭部搖擺、位置性下跳性眼震和中樞前庭系統(tǒng)功能障礙；17%小腦后下動脈（posterior inferior cerebellar artery，PICA）區(qū)域梗死患者癥狀類似于急性外周前庭系統(tǒng)疾病，需要與良性內(nèi)耳疾病所致眩暈鑒別[6]。內(nèi)耳血供來自椎基底系統(tǒng)，通常由小腦前下動脈（anterior inferior cerebellar artery，AICA）或基底動脈（basilar artery，BA）下段供血。

1.3引起眩暈/頭暈的后循環(huán)綜合征 AICA梗死的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)可有多種類型，其中聽力和前庭功能同時消失是最常見的類型[6]。急性聽覺及前庭功能喪失，可合并或不合并腦干或小腦受累的癥狀和體征，包括同側(cè)面部感覺減退或力弱、霍納氏綜合征、側(cè)視麻痹、眼震、小腦共濟(jì)失調(diào)和對側(cè)偏身感覺障礙[8]。單純內(nèi)耳動脈或一條分支閉塞也可以導(dǎo)致突發(fā)的明顯耳聾和眩暈，不伴有腦干或小腦體征[9]。如出現(xiàn)腦干或小腦受累體征則提示AICA近端可能有更多受累，可能由于基底動脈閉塞性疾病所致[10]。對于有動脈硬化危險因素的患者尤其需注意可能在梗死發(fā)生之前持續(xù)數(shù)月因內(nèi)耳或前庭神經(jīng)短暫性缺血導(dǎo)致孤立性眩暈的反復(fù)發(fā)作[9]。

2　出血性腦血管病與頭暈/眩暈

目前，出血性腦血管病研究主要集中于腦干和小腦出血。日本一項調(diào)查研究顯示，腦干和小腦出血分別約占顱內(nèi)出血的30.9%和25.7%，可引起突發(fā)性的眩暈和頭痛[11]。腦干和小腦出血最常見的病因為高血壓、血管畸形、腫瘤、抗凝劑和創(chuàng)傷[12]。后顱窩血管畸形，例如海綿狀血管瘤、動靜脈畸形、靜脈性血管瘤和毛細(xì)血管擴(kuò)張均可導(dǎo)致反復(fù)腦出血，引起眩暈、重度神經(jīng)功能缺損和死亡。腦干海綿狀血管瘤較罕見，占中樞神經(jīng)系統(tǒng)海綿狀血管瘤的18%～35%[13]。小腦出血的特征性起病表現(xiàn)為重度眩暈、頭痛、惡心、嘔吐、無法站立或行走和突出的小腦體征。研究認(rèn)為，頸部僵直、重度共濟(jì)失調(diào)或辨距不良、凝視誘發(fā)的眼震和甩頭試驗陰性可提示小腦出血而非急性前庭病變[14]。

3　血管源性孤立性眩暈/頭暈

傳統(tǒng)的觀點認(rèn)為，符合后循環(huán)缺血的診斷時，會有在眩暈同時存在運動或感覺障礙、視力障礙或構(gòu)音障礙[15]。神經(jīng)影像學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，PICA和腦干微小梗死逐漸被認(rèn)為是孤立性眩暈的病因[16]。由于血管源性孤立性眩暈和累及內(nèi)耳的其他良性疾病的治療策略和預(yù)后有所不同，對兩者的鑒別顯得至關(guān)重要。椎基底動脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）患者僅表現(xiàn)為孤立性眩暈的比例為21%，這些眩暈患者有孤立性、發(fā)作性眩暈病史的比例為62%[17]。急性卒中的誤診可能導(dǎo)致較高的致殘率和死亡率，而過度診斷血管性眩暈會導(dǎo)致不必要的檢查和用藥。因此，在臨床工作中，準(zhǔn)確快速地識別孤立出現(xiàn)的眩暈和頭暈源自血管源性疾病具有挑戰(zhàn)性和重要意義。

3.1血管源性孤立性眩暈/頭暈的病變部位及血管特征 血管源性孤立性眩暈/頭暈最常見的病變部位是腦干和（或）小腦。另外，小腦和延髓側(cè)部的小梗死灶也可引起孤立性眩暈，類似迷路疾病。例如PICA中間區(qū)域梗死可出現(xiàn)孤立性眩暈，表現(xiàn)為無眼震或眼球處于不同位置時出現(xiàn)方向變化性眼震。研究顯示，當(dāng)絨球小結(jié)葉的一部分小結(jié)病變時可以表現(xiàn)為類似急性外周前庭神經(jīng)病變，即所謂的假性急性前庭綜合征或假性前庭神經(jīng)元炎[15]。

此外，一些研究顯示，腦梗死發(fā)生之前持續(xù)數(shù)月的孤立性眩暈可能是由于內(nèi)耳或前庭神經(jīng)短暫性缺血所致[9]。前驅(qū)的聽覺前庭功能障礙很有可能提示存在局灶的或彌漫的AICA起始部位的狹窄。研究認(rèn)為，臨床要對那些具有血管危險因素的老年人突發(fā)聽覺前庭功能喪失者提高重視，即使磁共振成像檢查結(jié)果并未顯示大腦有急性梗死[16]。另有研究顯示，急性聽覺綜合征可能是梗死灶位于AICA供血區(qū)的預(yù)警征象[18]。目前研究認(rèn)為，血管源性孤立性眩暈的機(jī)制是椎基底動脈系統(tǒng)前庭迷路選擇性缺血敏感，因為前庭動脈管徑小且缺乏側(cè)支；表現(xiàn)為孤立性眩暈的后循環(huán)缺血癥狀通常與PICA和AICA間椎動脈遠(yuǎn)端節(jié)段性血管閉塞有關(guān)；與正常椎動脈相比，有椎動脈狹窄或發(fā)育不良者的孤立性位置性眩暈/頭暈的發(fā)生率更高，且有更多的卒中危險因素（≥3個）[19]。另外，椎基底動脈發(fā)育不良可能是后循環(huán)梗死的獨立危險因素[20]。

3.2孤立性眩暈/頭暈患者的卒中風(fēng)險評估目前，臨床對于表現(xiàn)為孤立性眩暈/頭暈的患者和表現(xiàn)為典型后循環(huán)TIA的患者是否面臨相似的卒中風(fēng)險還不明確。研究顯示，在急診表現(xiàn)為眩暈/頭暈患者中只有3.2%明確診斷為急性腦血管病病因，表現(xiàn)為孤立性頭暈的患者中只有0.7%明確診斷為急性腦血管病病因[21]。有研究報道，在急診室被診斷為眩暈/頭暈的患者回到家中隨訪180 d時僅有0.93%的患者發(fā)生嚴(yán)重血管事件[22]。另一項研究3年隨訪發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為眩暈/頭暈的患者較無眩暈/頭暈的患者發(fā)生卒中或心血管事件的風(fēng)險高2倍[23]。該項研究還發(fā)現(xiàn)，因孤立性眩暈住院的患者在4年隨訪期間發(fā)生卒中的風(fēng)險較普通人群高3.01倍；尤其是存在≥3個危險因素（年齡＞55歲、男性、高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和高脂血癥）的眩暈患者較無危險因素的患者發(fā)生卒中的風(fēng)險高5.51倍[24]。另一項研究采用年齡、血壓、臨床表現(xiàn)、持續(xù)時間、糖尿病（age，blood pressure，clinical feature，duration，diabetes，ABCD2）評分來預(yù)測表現(xiàn)為眩暈的急診室患者腦血管事件風(fēng)險，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ABCD2評分≤3分的眩暈患者中只有1.0%發(fā)生了腦血管事件，而ABCD2評分≥4分的眩暈患者中8.1%發(fā)生了腦血管事件，尤其ABCD2評分為6分或7分的患者發(fā)生腦血管事件的比例達(dá)到27%[25]。一項回顧性研究顯示，221例表現(xiàn)為急性孤立性眩暈/頭暈的患者10年內(nèi)11%的患者發(fā)生卒中[21]。

4　鑒別診斷和診斷性試驗

對急性發(fā)作眩暈/頭暈患者，應(yīng)仔細(xì)考慮有無卒中的風(fēng)險。當(dāng)患者的表現(xiàn)不符合典型前庭周圍疾病時，應(yīng)考慮腦缺血性疾病的可能。例如，類似急性迷路炎表現(xiàn)的孤立性眩暈患者可見于部分AICA供血區(qū)的腦梗死。孤立性急性聽力前庭功能喪失可能是AICA供血區(qū)梗死的預(yù)警。為了做出與眩暈/頭暈相關(guān)的鑒別診斷，應(yīng)詳細(xì)地采集病史，采用“頭暈”之外的其他詞語來描述和解釋癥狀至關(guān)重要。床旁體格檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)前庭周圍疾病的特征性體征[26]。頭脈沖試驗、眼震類型、眼偏斜檢查（Head Impulse，Nystagmus Type，test of Skew，HINTS）三步床旁檢查，包括水平方向頭脈沖試驗陰性、方向變化的眼震和眼偏斜反應(yīng)，通常較早期核磁共振成像檢查更加敏感，同時具有較高的特異性[27]，能夠幫助區(qū)分急性前庭綜合征的病因是外周性或中樞性[28]。

一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)合容易獲得的臨床信息和專業(yè)的眼球運動評估能夠?qū)毙灶^暈和眼震/平衡障礙的人群進(jìn)行有意義的卒中風(fēng)險分級[1]。由于床旁檢查時經(jīng)常會忽略輕度眼偏斜，同時小腦卒中有時無凝視誘發(fā)的眼震，因此床旁HINTS可能是鑒別小腦卒中所致孤立性眩暈和急性前庭周圍神經(jīng)病變的有效工具。但是，床旁HINTS有一些局限性，小腦或腦干卒中患者HINTS檢查也可能陰性[29]。因此，小腦或腦干卒中HINTS檢查陰性的患者在發(fā)病后24 h之內(nèi)有必要進(jìn)行頭顱核磁共振檢查以明確有無異常缺血/出血病灶，進(jìn)一步指導(dǎo)后期治療。

綜上所述，缺血性或出血性腦血管病以及其他血管疾病能夠?qū)е露喾N多樣的中樞或外周性前庭綜合征，以頭暈和眩暈為主要表現(xiàn)。卒中相關(guān)頭暈和眩暈的癥狀和體征可能是多樣化的，取決于受累的腦血管區(qū)域。識別眩暈和頭暈的血管起源具有挑戰(zhàn)性，鑒別眩暈的外周性病因和血管性病因的過程是復(fù)雜的，需要多學(xué)科的方法。作為臨床醫(yī)生只有更好地理解眩暈/頭暈與腦血管病之間的關(guān)系，才能有的放矢地進(jìn)行眩暈/頭暈的診療。

[1]KERBER K A，MEURER W J，BROWN D L，et al. Stroke risk strati fi cation in acute dizziness presentations[J]. Neurology，2015，85（21）：1869-1878.

[2]HARRISON X B，XIAO Y，ZHAO X，et al. Early identi fi cation of cerebrovascular events in patients presenting with vertigo or dizziness[J]. Int J Stroke，2016，11（6）：NP64-67.

[3]KLUGE M，BEYENBURG S，F(xiàn)ERNANDEZ G，et al. Epileptic vertigo：evidence for vestibular representation in human frontal cortex[J]. Neurology，2000，55（12）：1906-1908.

[4]BRANDT T，BOTZEL K，YOUSRY T，et al.Rotational vertigo in embolic stroke of the vestibular and auditory cortices[J]. Neurology，1995，45（1）：42-44.

[5]EL-SHAZLY M，ESMAEL A，ELAZZOUNY A.A comparative clinical study of the characteristics of patients with posterior and anterior circulation ischemic strokes[J]. Egyptian Journal of Neurology，Psychiatry and Neurosurgery，2016，53（2）：65-69.

[6]CHOI K D，LEE H，KIM J S. Ischemic syndromes causing dizziness and vertigo[J/OL]. Handb Clin Neurol，2016，137：317-340. https：//doi.org/10.1016/B978-0-444-63437-5.00023-6.

[7]MARKUS H S，HB V D W，ROTHWELL P M.Posterior circulation ischaemic stroke and transient ischaemic attack：diagnosis，investigation，and secondary prevention[J]. Lancet Neurology，2013，12（10）：989-998.

[8]LEE H，KIM J S，CHUNG E J，et al. Infarction in the territory of anterior inferior cerebellar artery：spectrum of audiovestibular loss[J]. Stroke，2009，40（12）：3745-3751.

[9]SON E J，BANG J H，KANG J G. Anterior inferior cerebellar artery infarction presenting with sudden hearing loss and vertigo[J]. Laryngoscope，2007，117（3）：556-558.

[10]AMARENCO P，ROSENGART A，DEWITT L D，et al. Anterior inferior cerebellar artery territory infarcts. Mechanisms and clinical features[J]. Arch Neurol，1993，50（2）：154-161.

[11]INAGAWA T，OHBAYASHI N，TAKECHI A.Primary intracerebral hemorrhage in Izumo City，Japan：incidence rates and outcome in relation to the site of hemorrhage[J]. Neurosurgery，2003，53（6）：1297-1298.

[12]BARINAGARREMENTERIA F，CANTú C.Primary medullary hemorrhage. Report of four cases and review of the literature[J]. Stroke，1994，25（8）：1684-1687.

[13]HAQUE R，KELLNER C P，SOLOMON R A.Cavernous malformations of the brainstem[J]. Clinical Neurosurgery，2008，55：88-96.

[14]LABAUGE R，BOUKOBZA M，ZINSZNER J，et al. Spontaneous hematomas of the cerebellum. 28 personal cases[J]. Rev Neurol（Paris），1983，139（3）：193-204.

[15]CLOUTIER J F，SALIBA I. Isolated vertigo and dizziness of vascular origin[J]. J Otolaryngol Head Neck Surg，2008，37（3）：331-339.

[16]LEE H. Isolated vascular vertigo[J]. J Stroke，2014，16（3）：124-130.

[17]CHOI J H，PARK M G，CHOI S Y，et al. Acute transient vestibular syndrome prevalence of stroke and ef fi cacy of bedside evaluation[J]. Stroke，2017，48（3）：556-562.

[18]LEE H，CHO Y W. Auditory disturbance as a prodrome of anterior inferior cerebellar artery infarction[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2003，74（12）：1644-1648.

[19]MOUBAYED S P，SALIBA I. Vertebrobasilar insuf fi ciency presenting as isolated positional vertigo or dizziness：a double-blind retrospective cohort study[J]. Laryngoscope，2009，119（10）：2071-2076.

[20]ZHANG D P，LU G F，ZHANG J W，et al.Vertebral Artery Hypoplasia and Posterior Circulation Infarction in Patients with Isolated Vertigo with Stroke Risk Factors[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis，2016，26（2）：295.

[21]DOIJIRI R，UNO H，MIYASHITA K，et al. How Commonly Is Stroke Found in Patients with Isolated Vertigo or Dizziness Attack?[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis，2016，25（10）：2549-2552.

[22]KIM A S，F(xiàn)ULLERTON H J，JOHNSTON S C.Risk of vascular events in emergency department patients discharged home with diagnosis of dizziness or vertigo[J]. Ann Emerg Med，2011，57（1）：34-41.

[23]LEE C C，HO H C，SU Y C，et al. Increased risk of vascular events in emergency room patients discharged home with diagnosis of dizziness or vertigo：a 3-year follow-up study[J/OL]. PLoS One，2012，7：e35923. https：//doi.org/10.1371/journal.pone.0035923.

[24]LEE C C，SU Y C，HO H C，et al. Risk of stroke in patients hospitalized for isolated vertigo：a four-year follow-up study[J]. Stroke，2011，42（1）：48-52.

[25]NAVI B B，KAMEL H，SHAH M P，et al.Application of the ABCD2score to identify cerebrovascular causes of dizziness in the emergency department[J]. Stroke，2012，43（6）：1484-1489.

[26]KARATAS M. Vascular vertigo：epidemiology and clinical syndromes[J]. Neurologist，2011，17（1）：1-10.

[27]KATTAH J C，TALKAD A V，WANG D Z，et al.HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome：three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusionweighted imaging[J]. Stroke，2009，40（11）：3504-3510.

[28]PARIKH S K，F(xiàn)RANK S A. Clinical Reasoning：Labyrinthine hemorrhage：An unusual etiology for peripheral vertigo[J/OL]. Neurology，2017，88（2）：e14-e18. https：//doi.org/10.1212/WNL.0000000000003481

[29]KIRCHNER H，KREMMYDA O，HUFNER K，et al. Clinical，electrophysiological，and MRI fi ndings in patients with cerebellar ataxia and a bilaterally pathological head-impulse test[J/OL]. Ann NY Acad Sci，2011，1233：127-138. https：//doi.org/10.1111/j.1749-6632.2011.06175.x.