應(yīng)正確認識頭痛與卒中的關(guān)系

魯明

頭痛（headache）是最常見的臨床癥狀，引起頭痛的疾病有許多種，其中，卒中（stroke）是導致我國人口死亡的最重要病因。不同時期，人們對頭痛與卒中的關(guān)系有不同理解。二十世紀八九十年代，以頭痛為主訴的患者經(jīng)常被診斷為腦供血不足、血管性頭痛等，并給予治療卒中的藥物治療頭痛。但現(xiàn)在已知，所謂“腦供血不足”“血管性頭痛”等的診斷本身已經(jīng)存疑。實際上，絕大多數(shù)頭痛屬于原發(fā)性頭痛（primary headache）。一些觀點認為，除一些特殊情況如腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）、蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）或靜脈竇血栓（cerebral venous thrombosis，CVT）外，頭痛與卒中的關(guān)系沒有那么密切[1]。這似乎從一種極端走向了另一種極端！那么，實際情況到底如何？應(yīng)如何正確理解并認識頭痛與卒中的關(guān)系呢？

要正確認識頭痛與卒中的關(guān)系，須首先了解頭痛的分類。2013年國際頭痛學會（International Headache Society，IHS）制定的第三版國際頭痛疾病分類-β測試版（The International Classi fi cation of Headache Disorders 3rd Edition Beta Version，ICHD-3β）中，頭痛被分為原發(fā)性頭痛、繼發(fā)性頭痛與痛性顱神經(jīng)病，其他面痛和頭痛3大類[2]。在各類頭痛的亞型和派生型中，與頭痛關(guān)系最為密切的應(yīng)屬于繼發(fā)性頭痛范疇的“歸因于顱內(nèi)或頸部血管疾病的頭痛”（headache attributed to cranial or cervical vascular disorder）。在卒中的發(fā)病過程中，頭痛可以是部分甚至是主要或唯一的癥狀。但除此之外，一些發(fā)病機制尚不完全清楚的原發(fā)性頭痛，例如伴先兆的偏頭痛（migraine with aura），已被證明是青年卒中的獨立危險因素。而且，既往有偏頭痛病史的患者，在卒中急性期更易出現(xiàn)頭痛。對于卒中康復期的人群，新發(fā)頭痛的比率也高于一般人群。這些現(xiàn)象均提示我們，頭痛與卒中的關(guān)系是非常復雜而微妙的。正確認識頭痛與卒中的關(guān)系，不僅可以使我們對疾病做出更準確的診斷并判斷預后，還可以使我們從病因和發(fā)病機制等層面對頭痛和卒中做出更深入的理解。

1　某些頭痛是卒中的危險因素或預兆

大量證據(jù)表明，伴有先兆的偏頭痛是卒中的獨立危險因素；而無先兆型偏頭痛（migraine without aura）則與卒中無明確相關(guān)性。與偏頭痛相關(guān)的絕大多數(shù)是缺血性卒中（ischemic stroke，IS），僅有少數(shù)為ICH。卒中往往發(fā)生于某次偏頭痛發(fā)作過程中。與偏頭痛相關(guān)的IS通常發(fā)生于年輕女性，后循環(huán)梗死更多見。來自女性健康研究（Women’s Health Study，WHS）的數(shù)據(jù)顯示，對患有偏頭痛的女性隨訪6年發(fā)現(xiàn)，伴有先兆的偏頭痛有著更高的心腦血管事件風險以及因血管性事件導致死亡的風險；而無先兆型偏頭痛則不會增加任何血管性事件的風險[3]。

伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病（cerebral autosomal-dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephlopathy，CADASIL）是由NOTCH3基因突變導致的遺傳性顱內(nèi)小動脈病。偏頭痛往往是先于卒中或白質(zhì)腦病出現(xiàn)的早期癥狀[4]。

頭痛有可能是一些卒中危險因素的主要表現(xiàn)，最常見的如高血壓。此外，對于中老年人突發(fā)的單側(cè)頭頂部疼痛，要注意巨細胞動脈炎（giant-cell arteritis，GCA）的可能，而GCA也是IS的病因之一[5]。在原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎（primary angiitis of the CNS，PACNS）中，頭痛往往是最初的表現(xiàn)。PACNS的頭痛可位于局部，也可發(fā)生于整個頭部。開始時，頭痛可能較輕，但隨著疾病進展會逐漸加重，此時可出現(xiàn)由卒中導致的神經(jīng)功能缺損癥狀[6]。在一項有關(guān)顱內(nèi)動脈夾層的隊列研究中，90%的患者均述頭痛。對于8%的頸動脈夾層（cervical artery dissection，CAD）患者，頸部或頭部疼痛是唯一的癥狀[1]。

15%～60%的SAH患者會在發(fā)病前數(shù)天至數(shù)周出現(xiàn)“哨兵頭痛”（sentinel headache），特點為突發(fā)嚴重的頭痛，其機制可能與動脈瘤（aneurysmal，AN）形態(tài)改變或滲血有關(guān)。有哨兵頭痛的SAH患者，其再出血的風險更高，病死率增加[7]。

2　卒中急性期的頭痛

不同研究表明，在卒中發(fā)作時，出現(xiàn)頭痛的比率約為18%～32%[8]。在一項包含2196例急性IS患者的隊列研究中，27%的患者主訴頭痛，頭痛是僅次于運動障礙和感覺障礙的第三大常見癥狀。青年、女性、既往有偏頭痛病史、后循環(huán)卒中和低血壓是卒中時發(fā)生頭痛的獨立危險因素。相對于卒中累及腦組織體積的大小，頭痛似乎與卒中的部位關(guān)系更為密切。相較于小腦梗死，大腦中動脈供血區(qū)梗死患者出現(xiàn)頭痛的比例較少。有趣的是，短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）與腦梗死患者相比，頭痛的發(fā)生率并無顯著性差異。在各卒中亞型中，腔隙性腦梗死發(fā)生頭痛的比例最低。IS患者頭痛的性質(zhì)多種多樣，表現(xiàn)為鈍痛、壓迫樣疼痛，甚至可以是刺痛或搏動樣疼痛，頭痛的平均持續(xù)時間為3.8 d[9]。

關(guān)于急性期頭痛與卒中預后的關(guān)系，尚存在爭議。臺灣一項納入11 523例患者的隊列研究顯示，發(fā)病時伴有頭痛的IS患者，其1個月、3個月和半年的功能預后顯著好于發(fā)病時無頭痛的IS患者，其機制可能是伴有頭痛的患者往往腦膜中動脈側(cè)支循環(huán)代償較好[10]。但也有相反的證據(jù)顯示，發(fā)病時伴有頭痛的IS患者，發(fā)病30 d時的死亡風險顯著增加，其機制可能是伴有頭痛的患者以后循環(huán)梗死居多、腦水腫嚴重且有更高的出血轉(zhuǎn)化比例[11]。

與IS患者相比，ICH患者發(fā)病時出現(xiàn)頭痛的比率更多，為34.4%～58%。青年、女性、出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔、中重度腦積水、小腦幕切跡疝或中線移位等情況更易出現(xiàn)頭痛。相比于基底節(jié)區(qū)域，腦葉出血更易出現(xiàn)頭痛。頭痛多數(shù)位于雙側(cè)，少數(shù)位于與出血側(cè)一致的部位。與IS相比，ICH患者頭痛較重，伴發(fā)惡心嘔吐的比例更高，多數(shù)患者有腦膜刺激征。頭痛平均持續(xù)時間為3.94 d[12]。近期的一項研究顯示，發(fā)病時有頭痛癥狀的ICH患者，30 d時的死亡率顯著增加[11]。

對于SAH所伴發(fā)的頭痛，我們所熟悉的經(jīng)典描述是“這輩子所經(jīng)歷的最嚴重頭痛”！實際上，這句話既缺乏特異性也缺乏敏感性。對于SAH伴發(fā)的頭痛，最重要的特征是“突發(fā)性”而非“嚴重性”。對于由動脈瘤破裂導致的SAH，50%的患者表現(xiàn)為AN破裂同時發(fā)生的突發(fā)頭痛，19%的患者表現(xiàn)為在數(shù)分鐘內(nèi)快速加重的頭痛。與此相反，其他原因?qū)е碌腟AH，出血同時突發(fā)頭痛的比例只有35%[8]。

作為一種特殊類型的腦血管病，90%的CVT患者伴有頭痛。15%～40%的CVT患者，頭痛是唯一癥狀。CVT患者的頭痛多由顱內(nèi)壓增高所致，多為雙側(cè)彌漫性疼痛，缺乏特異性[13]。

3　卒中康復期的新發(fā)頭痛

少數(shù)幾項研究顯示，卒中恢復期出現(xiàn)持續(xù)頭痛的比例約為10.8%～23.3%。一項納入256例患者的隊列研究顯示，在卒中后3年內(nèi)，新發(fā)頭痛的比例為11.7%，其中IS伴發(fā)新發(fā)頭痛的比例與ICH相比，差異無統(tǒng)計學意義。新發(fā)頭痛與多數(shù)卒中特征或危險因素無關(guān)，但心房顫動和左側(cè)卒中患者新發(fā)頭痛的比例較低，而右側(cè)顳葉卒中患者新發(fā)頭痛的比例較高。在新發(fā)頭痛患者中，18.8%為慢性每日頭痛（chronic daily headache，CDH）；81.2%頭痛頻率為每月2～14 d。75%的患者描述疼痛性質(zhì)為壓迫樣，程度為中重度[視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分平均4.5分]。按照頭痛診斷標準，50%的患者可診斷為緊張型頭痛（tension-type headache，TH）；31.3%的患者診斷為偏頭痛；少數(shù)患者診斷為藥物過量性頭痛（medication-overuse headache，MOH），34.6%的患者接受了抗抑郁治療[14]。

4　孕期頭痛與卒中

在妊娠期和分娩后，許多女性會出現(xiàn)頭痛。這類頭痛多為原發(fā)性，但也有部分頭痛與卒中有關(guān)。研究表明，妊娠期頭痛的比例可高達35%，其中多數(shù)歸因于既往的偏頭痛。但對于既往無偏頭痛的女性，要特別注意新發(fā)頭痛與卒中的關(guān)系。由于孕期及分娩后女性激素水平、血壓水平及凝血功能的變化，CVT、IS和ICH的風險均顯著增加，這種風險可持續(xù)至分娩后6～12周。因此，這部分女性如果新發(fā)頭痛，要特別注意排查是否同時發(fā)生了卒中[15]。

頭痛與卒中的關(guān)系復雜而微妙，頭痛既可以是卒中的危險因素或預兆，也可以是卒中急性期的主要癥狀之一，還可以新發(fā)于卒中之后。一些特殊人群，如妊娠期或分娩后女性，要特別注意新發(fā)頭痛與卒中的關(guān)系。以上所述僅涉及頭痛與卒中關(guān)系的冰山一角。在臨床工作中，頭痛與卒中的關(guān)系遠較本文所涉及的內(nèi)容廣泛而復雜。例如，睡眠呼吸暫停低通氣綜合征既是慢性頭痛和高血壓的病因，又是卒中的獨立危險因素。而由睡眠呼吸暫停低通氣綜合征導致的高血壓，既是繼發(fā)性頭痛的病因，又是卒中的危險因素?？傊?，在臨床工作中，我們既不能泛化卒中與頭痛的因果關(guān)系，又要充分重視頭痛在卒中發(fā)病前后的意義。這樣才能更及時地做出診斷，并制定合理的治療方案。

[1]GODDEAU R P，ALHAZZANI A. Headache in stroke：a review[J]. Headache，2013，53（6）：1019-1022.

[2]Headache Classi fi cation Committee of the International Headache Society（IHS）. The International Classi fi cation of Headache Disorders，3rd edition（beta version）[J]. Cephalalgia，2013，33（9）：629-808.

[3]KURTH T，CHABRIAT H，BOUSSER M G.Migraine and stroke：a complex association with clinical implications[J]. Lancet Neurol，2012，11（1）：92-100.

[4]ROSS O A，SOTO-ORTOLAZA A I，HECKMAN M G，et al. NOTCH3 variants and risk of is chemic stroke[J/OL]. PLoS One，2013，8（9）：e75035. https：//doi.org/10.1371/journal.pone.0075035

[5]NESHER G. The diagnosis and classi fi cation of giant cell arteritis[J/OL]. J Autoimmun，2014，48-49：73-75. https：//doi.org/10.1016/j.jaut.2014.01.017

[6]SALVARANI C，BROWN R D，HUNDER G G.Adult primary central nervous system vasculitis[J].Lancet，2012，380（9843）：767-777.

[7]BECK J，RAABE A，SZELENYI A，et al. Sentinel headache and the risk of rebleeding after aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J]. Stroke，2006，37（11）：2733-2737.

[8]JAMIESON D G，CHENG N T，SKLIUT M.Headache and acute stroke[J]. Curr Pain Headache Rep，2014，18（9）：444.

[9]TENTSCHERT S，WIMMER R，GREISENEGGER S，et al. Headache at stroke onset in 2196 patients with ischemic stroke or transient ischemic attack[J/OL]. Stroke，2005，36（2）：e1-e3. https：//doi.org/10.1161/01.STR.0000151360.03567.2b.

[10]CHEN P K，CHIU P Y，TSAI I J，et al. Onset headache predicts good outcome in patients with fi rstever ischemic stroke[J]. Stroke，2013，44（7）：1852-1858.

[11]ABADIE V，JACQUIN A，DAUBAIL B，et al.Prevalence and prognostic value of headache on early mortality in acute stroke：the Dijon Stroke Registry[J].Cephalalgia，2014，34（11）：887-894.

[12]LEIRA R，CASTELLANOS M，ALVAREZ-SABíN J，et al. Headache in cerebral hemorrhage is associated with in fl ammatory markers and higher residual cavity[J]. Headache，2005，45（9）：1236-1243.

[13]SAPOSNIK G，BARINAGARREMENTERIA F，BROWN R D，et al. Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis：a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke，2011，42（4）：1158-1192.

[14]HANSEN A P，MARCUSSEN N S，KLIT H，et al.Development of persistent headache following stroke：a 3-year follow-up[J]. Cephalalgia，2015，35（5）：399-409.

[15]BUSHNELL C，MCCULLOUGH L D，AWAD I A，et al. Guidelines for the prevention of stroke in women：a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke，2014，45（5）：1545-1588.