基于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的康復(fù)醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位教育方法探討

楊朝輝,肖喜玲

2013年中央編辦、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、教育部等7部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》(國(guó)衛(wèi)科教發(fā)[2013]56號(hào))，文中有關(guān)授予醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位的條件[1]，要求碩士專業(yè)學(xué)位研究生按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)并考核合格的可取得《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》，而取得《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》并符合國(guó)家學(xué)位申請(qǐng)的臨床醫(yī)師才可獲得碩士專業(yè)學(xué)位證書。通過(guò)與“規(guī)培”并軌培養(yǎng)的專業(yè)學(xué)位碩士研究生不僅獲得了碩士學(xué)位，還取得了規(guī)培證書和執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，畢業(yè)后可直接進(jìn)入臨床工作，縮短了培訓(xùn)時(shí)間，節(jié)約了教育資源。但是，在并軌培養(yǎng)的實(shí)施過(guò)程中如何突出專業(yè)學(xué)位碩士研究生與同一培養(yǎng)基地其他層次學(xué)員的區(qū)別，如何達(dá)到碩士研究生的科研、教學(xué)和臨床技能要求，提高學(xué)位授予率等等是值得我們思考的問(wèn)題。本文結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)和多年的帶教經(jīng)驗(yàn)探討在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)背景下實(shí)施康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)方案的相關(guān)問(wèn)題。

1 康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生學(xué)習(xí)計(jì)劃及實(shí)施

專業(yè)學(xué)位碩士研究生進(jìn)行3年學(xué)習(xí)，必須通過(guò)8～12門基礎(chǔ)理論課程考試，10個(gè)相關(guān)臨床輪轉(zhuǎn)學(xué)科的出科考試，規(guī)培第一階段專業(yè)理論和專業(yè)外語(yǔ)考試，規(guī)培第二階段專業(yè)理論、臨床技能和專業(yè)外語(yǔ)考試，康復(fù)醫(yī)學(xué)結(jié)業(yè)考試(包括專業(yè)理論、專業(yè)外語(yǔ)、臨床技能)，專業(yè)碩士研究生的專業(yè)理論、專業(yè)外語(yǔ)、臨床診療和臨床技能考試，獲得職業(yè)醫(yī)師資格證、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)資格證、完成一篇臨床研究論文或者病例報(bào)告，通過(guò)論文答辯后方能獲得碩士專業(yè)學(xué)位證書。學(xué)生3年的學(xué)習(xí)內(nèi)容廣泛，任務(wù)繁重，為了達(dá)到學(xué)習(xí)目標(biāo)，教研室的教學(xué)秘書及導(dǎo)師需要明確培養(yǎng)方案和方案實(shí)施計(jì)劃，根據(jù)本專業(yè)要求和學(xué)生自身特點(diǎn)，幫助學(xué)生制定個(gè)體化的學(xué)習(xí)計(jì)劃并引導(dǎo)學(xué)生有效地實(shí)施學(xué)習(xí)計(jì)劃，達(dá)到學(xué)習(xí)目的。

1.1 第一學(xué)年學(xué)習(xí)計(jì)劃及實(shí)施 根據(jù)規(guī)培要求，學(xué)生從入校開始先后進(jìn)入10個(gè)相關(guān)臨床學(xué)科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)1年，白天在輪轉(zhuǎn)學(xué)科承擔(dān)住院醫(yī)師工作，晚上和周末學(xué)習(xí)與學(xué)位相關(guān)的基礎(chǔ)理論課程。第1學(xué)年需要通過(guò)8～12門基礎(chǔ)課程考試、10個(gè)臨床輪轉(zhuǎn)學(xué)科的出科考試以及執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試。為了達(dá)到學(xué)習(xí)目標(biāo)，教學(xué)秘書及導(dǎo)師需要明確規(guī)培實(shí)施方案和培訓(xùn)目標(biāo)，充分了解學(xué)生在大學(xué)本科期間對(duì)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能掌握的熟練程度，根據(jù)本專業(yè)要求和學(xué)生自身特點(diǎn)，幫助學(xué)生選擇選修課，制定個(gè)體化的輪轉(zhuǎn)計(jì)劃。比如學(xué)生知識(shí)掌握相對(duì)薄弱的學(xué)科盡量避開在國(guó)慶節(jié)、春節(jié)等假期較長(zhǎng)的月份輪轉(zhuǎn)；又如盡量在各輪轉(zhuǎn)學(xué)科高發(fā)病季節(jié)去輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)；臨近職業(yè)醫(yī)師考試時(shí)期盡量減輕學(xué)生的臨床工作壓力等等。由于臨床技能訓(xùn)練(比如心肺復(fù)蘇、四大穿刺、閱片、心電圖判讀等)均在臨床輪轉(zhuǎn)學(xué)科完成。學(xué)生白天在醫(yī)院參與輪轉(zhuǎn)學(xué)科臨床工作，晚間及周末在學(xué)校學(xué)習(xí)理論基礎(chǔ)課程。教研室只能要求學(xué)生每月回本科進(jìn)行學(xué)習(xí)匯報(bào)，很難獨(dú)立勝任學(xué)生的全部指導(dǎo)任務(wù)，并且學(xué)生在12個(gè)月內(nèi)輪轉(zhuǎn)10個(gè)學(xué)科，是否能按住培要求達(dá)到學(xué)習(xí)目標(biāo)與學(xué)生自身的學(xué)習(xí)態(tài)度、學(xué)習(xí)能力以及帶教老師的教學(xué)水平和教學(xué)熱情均有很大關(guān)系。因此，現(xiàn)有的帶教模式有諸多不確定性因素。建議醫(yī)學(xué)院校建立相應(yīng)的研究生臨床技能培訓(xùn)基地，由專職老師負(fù)責(zé)實(shí)施相應(yīng)的專業(yè)技能培訓(xùn)，并且明確考試范疇與要求，嚴(yán)格考試流程，細(xì)化、量化考核指標(biāo)，增強(qiáng)臨床技能考核的可操作性、客觀性和準(zhǔn)確性。以考促學(xué)，才能達(dá)到學(xué)習(xí)目的[2]。

1.2 第二學(xué)年學(xué)習(xí)計(jì)劃及實(shí)施 根據(jù)規(guī)培要求，學(xué)生從第二學(xué)年開始進(jìn)入康復(fù)醫(yī)學(xué)科各專業(yè)組輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)。通過(guò)系統(tǒng)學(xué)習(xí)掌握康復(fù)醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識(shí)和技能；掌握本學(xué)科的病例書寫規(guī)范；掌握常見病、多發(fā)病的臨床醫(yī)療、康復(fù)評(píng)定和治療，制定完整的康復(fù)醫(yī)療計(jì)劃、目標(biāo)及方法；熟悉常用的物理治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)障礙治療、吞咽障礙治療、假肢和矯形器裝配等技術(shù)的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)。了解康復(fù)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的工作特點(diǎn)。在第二學(xué)年上學(xué)期末學(xué)生必須通過(guò)專業(yè)理論、專業(yè)外語(yǔ)考試。由于學(xué)生大多是從本科畢業(yè)直接考取研究生的，在本科教育中，康復(fù)醫(yī)學(xué)的課程顯得無(wú)足輕重，有的大學(xué)將該門課列為選修課，通常在最后一學(xué)期開課，沒有見習(xí)和實(shí)習(xí)。對(duì)于臨近畢業(yè)、備考研究生的學(xué)生來(lái)說(shuō)已無(wú)心顧及。而康復(fù)醫(yī)學(xué)有別于臨床醫(yī)學(xué)，專科性很強(qiáng)，對(duì)于剛?cè)雽W(xué)的碩士研究生來(lái)說(shuō)幾乎是一個(gè)全新的領(lǐng)域。所以第二學(xué)年首先安排學(xué)生在住院部各專業(yè)組輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，管理6～10張床位。為了讓學(xué)生盡快進(jìn)入角色，建議導(dǎo)師增加入學(xué)前教育：即復(fù)試確定錄取當(dāng)天與錄取學(xué)生約談，明確本科畢業(yè)前以及暑假期間的學(xué)習(xí)計(jì)劃。比如：參照康復(fù)醫(yī)學(xué)教學(xué)大綱自學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)本科教材；廣泛閱讀康復(fù)醫(yī)學(xué)期刊，如《中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志》、《中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志》、《中國(guó)康復(fù)》、《中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐》等以便了解國(guó)內(nèi)康復(fù)醫(yī)學(xué)研究現(xiàn)狀，尋找興趣點(diǎn)；適量閱讀康復(fù)醫(yī)學(xué)英文文獻(xiàn)，豐富專業(yè)詞匯量，提高專業(yè)外語(yǔ)閱讀理解水平，了解國(guó)外康復(fù)醫(yī)學(xué)研究現(xiàn)狀。為了拓展學(xué)生視野，提高其理論水平，教研室應(yīng)鼓勵(lì)學(xué)生積極參加與本學(xué)科相關(guān)的繼教學(xué)習(xí)班以及院內(nèi)組織的病例討論、教學(xué)競(jìng)賽等學(xué)術(shù)活動(dòng)。

1.3 第三學(xué)年學(xué)習(xí)計(jì)劃及實(shí)施 學(xué)生通過(guò)在康復(fù)醫(yī)學(xué)住院部輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，掌握了本學(xué)科常見病、多發(fā)病的臨床醫(yī)療、康復(fù)評(píng)定和治療，制定完整的康復(fù)醫(yī)療計(jì)劃、目標(biāo)及方法。第三學(xué)年在物理治療(PT)、作業(yè)治療(OT)、言語(yǔ)治療(ST)、神經(jīng)電生理、門診等部門輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)。了解常用的物理治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)障礙治療、吞咽障礙治療、假肢和矯形器裝配等技術(shù)的治療方法，進(jìn)一步將理論與實(shí)踐相結(jié)合。從第3年上學(xué)期末，約12月至次年6月，幾乎每個(gè)月都有考試。分別為專業(yè)碩士研究生的專業(yè)理論、專業(yè)外語(yǔ)、臨床診療和臨床技能考試；康復(fù)醫(yī)學(xué)結(jié)業(yè)考試；規(guī)培理論、臨床技能和專業(yè)外語(yǔ)考試；與此同時(shí)，學(xué)生在5月底之前必須完成專業(yè)碩士論文撰寫及答辯工作。門診工作無(wú)論是疾病種類還是工作性質(zhì)與住院部都有所不同，不僅需要有豐富的理論知識(shí)和扎實(shí)的臨床技能，還需要有良好的醫(yī)患溝通能力。門診工作能力的培養(yǎng)非一日之寒，必須引起重視。最好從第二學(xué)年下學(xué)期開始，在學(xué)生有一定的本專業(yè)理論和技能后每周隨同導(dǎo)師出專家門診1次，熟悉門診診療流程，掌握門診常見病多發(fā)病的臨床醫(yī)療、康復(fù)評(píng)定和治療方法。在畢業(yè)前負(fù)責(zé)門診普診工作1個(gè)月，利于將專業(yè)理論和實(shí)踐知識(shí)靈活應(yīng)用，提高診療水平。

2 在提高臨床技能培訓(xùn)的同時(shí)注重科研、教學(xué)能力的培養(yǎng)

碩士專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)目標(biāo)是理論與實(shí)踐結(jié)合，科研與臨床相結(jié)合，只有堅(jiān)持理論、實(shí)踐、科研、教學(xué)并重，才能培養(yǎng)出合格的專業(yè)碩士研究生，更好地進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)[3]。臨床科研能力和教學(xué)能力是專業(yè)碩士研究生區(qū)別與普通醫(yī)生的主要特征[4]。但是，從3年的培養(yǎng)計(jì)劃來(lái)看，學(xué)生沒有專門的科研和撰寫論文時(shí)間，而且第3學(xué)年下學(xué)期除了繼續(xù)在各治療專業(yè)部門輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)外還面臨規(guī)培結(jié)業(yè)考試、專業(yè)碩士學(xué)位畢業(yè)考試、畢業(yè)論文答辯、畢業(yè)求職等一系列任務(wù)，考試時(shí)間跨度長(zhǎng)達(dá)4個(gè)月之久，學(xué)生通常為了備考輕視了其它學(xué)習(xí)。所以，臨床科研能力的培養(yǎng)只能穿插在平時(shí)臨床工作中進(jìn)行，導(dǎo)師必須高度重視。建議導(dǎo)師積極引導(dǎo)學(xué)生盡早開始培養(yǎng)科研能力，利用好入學(xué)前的暑假，指導(dǎo)學(xué)生廣泛閱讀康復(fù)醫(yī)學(xué)中文期刊，了解國(guó)內(nèi)康復(fù)醫(yī)學(xué)研究現(xiàn)狀，尋找興趣點(diǎn)；適量閱讀康復(fù)醫(yī)學(xué)英文文獻(xiàn)，豐富專業(yè)詞匯量，提高專業(yè)外語(yǔ)閱讀理解水平，了解國(guó)外康復(fù)醫(yī)學(xué)研究現(xiàn)狀。爭(zhēng)取在暑假期間(入校前)針對(duì)自己感興趣的專業(yè)內(nèi)容撰寫1篇綜述，即熟悉了綜述的寫作方法，又對(duì)目前康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床研究概況有一定的了解。第一學(xué)年末執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試結(jié)束，導(dǎo)師應(yīng)指導(dǎo)學(xué)生明確研究方向，撰寫開題報(bào)告，確定研究方案并實(shí)施，在上學(xué)期結(jié)束前完成綜述1篇，嘗試撰寫課題申請(qǐng)書；第3學(xué)年上學(xué)期完成論文撰寫初稿，下學(xué)期在工作、學(xué)習(xí)之余修改論文，準(zhǔn)備畢業(yè)論文答辯。

教學(xué)能力的培養(yǎng)也需貫穿于3年的學(xué)習(xí)之中。比如，第一年定期讓學(xué)生回本科室以小講課的形式匯報(bào)總結(jié)在輪轉(zhuǎn)學(xué)科學(xué)習(xí)情況(1次/月)?？紤]到學(xué)生的學(xué)習(xí)和臨床工作負(fù)擔(dān)較重，小講課的形式可以靈活多樣，時(shí)間控制在半小時(shí)以內(nèi)。目的是提高學(xué)生的總結(jié)、表達(dá)、溝通能力。為了拓展視野，學(xué)習(xí)講課技巧，要求學(xué)生參加相關(guān)的繼教班學(xué)習(xí)1～2次、院內(nèi)病例討論2～3次、旁聽教學(xué)競(jìng)賽等活動(dòng)1～2次。第二學(xué)年下學(xué)期開始帶教低年資學(xué)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生；跟隨教學(xué)秘書承擔(dān)部分教學(xué)管理工作；鼓勵(lì)參加各種級(jí)別的與本學(xué)科相關(guān)的繼教班學(xué)習(xí)、院內(nèi)病例討論和教學(xué)競(jìng)賽等活動(dòng)。給帶教學(xué)生小講課1次/月。

3 注重學(xué)生學(xué)習(xí)能力、人文素養(yǎng)的培養(yǎng)

“授人以魚不如授人以漁”。3年的學(xué)習(xí)，知識(shí)量巨大，醫(yī)學(xué)知識(shí)也在不停地更新。所以，采用靈活多樣的教學(xué)方式如PBL 教學(xué)、CBL教學(xué)[5]、模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)、臨床情景式教學(xué)[6]等培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、臨床思維能力、如何在巨大的信息量中捕捉重點(diǎn)的能力；注重科研方法和科研思維，堅(jiān)持專業(yè)碩士研究生的培養(yǎng)以臨床訓(xùn)練為主，科研與臨床相結(jié)合以提高碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)質(zhì)量[7]。

醫(yī)學(xué)是一門自然科學(xué)和人文科學(xué)相結(jié)合的學(xué)科。隨著社會(huì)的發(fā) 展，人們的生活節(jié)奏越來(lái)越快，心因性疾病越來(lái)越多，而且會(huì)影響疾病轉(zhuǎn)歸。這就需要醫(yī)學(xué)工作者更加關(guān)注患者的生存環(huán)境，日常生活習(xí)慣和生活狀態(tài)，從不同角度來(lái)分析病因，才能有效提出解決辦法。因此，在研究生教育中必須加強(qiáng)人文素養(yǎng)教育。

人文素養(yǎng)的培養(yǎng)在于平時(shí)老師們的言傳身教。老師應(yīng)該在日常臨床工作中注重醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。教學(xué)查房、臨床技能操作都應(yīng)充分體現(xiàn)人文關(guān)懷，使學(xué)生潛移默化的吸收人文知識(shí)，提高自身素質(zhì)；另外，導(dǎo)師及帶教老師也應(yīng)主動(dòng)關(guān)心學(xué)生的生活、心理狀況，及時(shí)解決實(shí)際工作和學(xué)習(xí)中遇到的困難，及時(shí)排解其心理壓力。讓學(xué)生有歸屬感，充分感受到集體的溫暖。心中有愛，才會(huì)關(guān)愛他人。學(xué)院開設(shè)各種人文系列講座來(lái)提高醫(yī)學(xué)生的人文素養(yǎng)、對(duì)擴(kuò)大視野也有重要的意義。

4 康復(fù)醫(yī)學(xué)專碩學(xué)生培養(yǎng)存在的問(wèn)題及改進(jìn)

我校積極配合高校教育改革，2013年將部分2013級(jí)專碩學(xué)生進(jìn)行試點(diǎn)并軌培養(yǎng)，從2014年開始將專碩學(xué)生全面進(jìn)行并軌培養(yǎng)。我科目前已有2屆專碩學(xué)生(2016屆、2017屆)達(dá)到畢業(yè)要求，獲得了專業(yè)碩士學(xué)位證書。雖然學(xué)位授予率達(dá)100%，但是在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中還存在一些問(wèn)題。比如：①學(xué)生三年都在臨床學(xué)習(xí)和工作，雖然提高了臨床工作能力，但是，基礎(chǔ)理論知識(shí)和科研能力相對(duì)薄弱；②第一學(xué)年在10個(gè)相關(guān)臨床學(xué)科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)效果好壞取決于學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度、學(xué)習(xí)能力以及帶教老師的教學(xué)意識(shí)；③第二、三學(xué)年在本學(xué)科學(xué)習(xí)期間，如果教研室把握不好，容易讓學(xué)生臨床工作量超負(fù)荷，給學(xué)生帶來(lái)較大的工作和學(xué)習(xí)壓力。④第三學(xué)年下學(xué)期考試密集，一定程度影響了畢業(yè)論文撰寫和答辯工作。

針對(duì)上述問(wèn)題，學(xué)院管理部門除了建立一系列的學(xué)生管理制度外，還很有必要建立指導(dǎo)教師研修制度[8]，提高指導(dǎo)老師的教學(xué)水平和教學(xué)意識(shí)，在臨床工作中加強(qiáng)學(xué)生理論知識(shí)學(xué)習(xí)，注重臨床思維能力和科研思維能力培養(yǎng)；教研室應(yīng)本著培養(yǎng)學(xué)生為目的，讓學(xué)生管理的床位不超過(guò)10張為宜，以避免學(xué)生因忙碌于日常臨床工作，影響理論知識(shí)學(xué)習(xí)和臨床科研的開展(如查閱文獻(xiàn)、課題設(shè)計(jì)、收集臨床資料、撰寫綜述等)；第三學(xué)年下學(xué)期考試密集，考試內(nèi)容有部分交叉，能否將密集的考試適當(dāng)整合，有待進(jìn)一步探討。

總之，我們必須順應(yīng)社會(huì)和醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展趨勢(shì)，把培養(yǎng)重點(diǎn)放在臨床實(shí)踐技能、臨床應(yīng)用科研能力和教學(xué)能力上。提高康復(fù)醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育質(zhì)量需要導(dǎo)師、本學(xué)科和相關(guān)學(xué)科指導(dǎo)老師以及學(xué)校管理部門的共同努力。