基于人類-環(huán)境-作業(yè)模式(PEO)的內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)后的康復(fù)研究進(jìn)展

吳靜怡，楊永紅

髕骨外脫位是膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)髕骨脫出股骨滑車的一種異常病理活動(dòng)。在年齡10～16歲，沒有髕骨脫位家族史的女性中更易發(fā)生[1]。解剖結(jié)構(gòu)正常的人多因高能量、膝關(guān)節(jié)多方向的扭轉(zhuǎn)活動(dòng)導(dǎo)致內(nèi)側(cè)髕股韌帶(medial patellofemoral ligament, MPFL)發(fā)生斷裂而脫位[1-2]。MPFL起自收肌結(jié)節(jié)并偏頭側(cè)走行插入髕骨，在髕骨附近止點(diǎn)走行于股內(nèi)斜肌深面，被認(rèn)為是維持髕骨內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性的最主要靜力性結(jié)構(gòu)[3]。2018年Joseph等[4]一項(xiàng)為時(shí)2年的回顧性研究表明針對(duì)沒有脛骨結(jié)節(jié)至股骨滑車溝距離(tibial tubercle-trochlear groove,TT-TG)增加和高位髕骨且經(jīng)歷多次髕骨脫位的患者，MPFL重建是安全且有效的手術(shù)方式。MPFL重建術(shù)的效果取決于手術(shù)技巧及術(shù)后康復(fù)的介入時(shí)間及方式[5-6]。2017年Zaman等[7]發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，臨床上多采用半腱肌和股薄肌肌腱自體移植的方式進(jìn)行MPFL重建。臨床研究表明術(shù)后1～3d進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練對(duì)緩解下肢疼痛[8-11]，預(yù)防深靜脈血栓，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)周圍軟組織的生長(zhǎng)，預(yù)防疤痕形成及關(guān)節(jié)囊粘連有顯著效果[12]。人類-環(huán)境-作業(yè)(Person-Environment-Occupation,PEO)模式，探討人、環(huán)境、作業(yè)活動(dòng)之間的相互作用，強(qiáng)調(diào)環(huán)境與人之間的相互依賴性?；诖四Ｊ剑槍?duì)髕骨外脫位的患者，在臨床手術(shù)恢復(fù)個(gè)體的解剖結(jié)構(gòu)和功能狀況后，康復(fù)訓(xùn)練需進(jìn)一步改善個(gè)體的軀體功能，并且關(guān)注他們的作業(yè)活動(dòng)，社會(huì)參與，以及環(huán)境、軀體功能、作業(yè)活動(dòng)三者之間的相互影響?；谝陨先矫娴墓δ苷系K，康復(fù)治療師需要為患者制定全面，個(gè)性化的康復(fù)方案，促進(jìn)其早日回歸家庭、工作及社會(huì)。

1 軀體功能

1.1 肌力 手術(shù)后由于疼痛、術(shù)前頻發(fā)髕骨脫位致下肢肌力較弱等因素導(dǎo)致術(shù)后股四頭肌募集被抑制，為了維持股四頭肌的運(yùn)動(dòng)控制、耐力、爆發(fā)力，大多數(shù)研究顯示術(shù)后第1天應(yīng)進(jìn)行股四頭肌的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練及踝泵訓(xùn)練[8-11]，術(shù)后6周進(jìn)行強(qiáng)化股四頭肌的肌力訓(xùn)練[5,10,13]，但直接刺激肌肉促進(jìn)其收縮的方法效果不佳。2014年Joseph等[14]做了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，招募了30名有前交叉韌帶重建史的患者進(jìn)行了為期2周的康復(fù)干預(yù)，結(jié)果表明冰敷20min后再進(jìn)行股四頭肌的肌力訓(xùn)練效果更優(yōu)，其原因可能與冰敷后改善了運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元池的興奮性有關(guān)。術(shù)后不僅需要訓(xùn)練股四頭肌的肌力也需對(duì)骨盆的控制，核心肌群的力量進(jìn)行訓(xùn)練，提高軀干核心肌群的力量不僅可以有效提高下肢在體育活動(dòng)中的性能，而且可以減少下肢在體育活動(dòng)中損傷的風(fēng)險(xiǎn)[15]。Strzelczyk等[16]研究顯示，膝關(guān)節(jié)屈曲前30°時(shí)，股內(nèi)斜肌(vastus medialis muscle, VMO)收縮牽拉MPFL把髕骨拉向股骨滑車內(nèi)，因而有些研究認(rèn)為術(shù)后進(jìn)行針對(duì)性的VMO肌力訓(xùn)練可能對(duì)改善膝關(guān)節(jié)功能的效果更佳。而2015年Smith等[6]所做的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明髕骨脫位術(shù)后針對(duì)性的VMO肌力訓(xùn)練和股四頭肌肌力訓(xùn)練在隨訪期間的膝關(guān)節(jié)功能測(cè)試中無明顯差異，同時(shí)也無法確定VMO在訓(xùn)練中會(huì)首先被激活，因此髕骨脫位術(shù)后針對(duì)性VMO的肌力訓(xùn)練和股四頭肌的肌力訓(xùn)練于患者的膝關(guān)節(jié)功能而言效果大致相同。一些研究報(bào)道MPFL重建術(shù)后閉鏈訓(xùn)練較開鏈訓(xùn)練在術(shù)后早期預(yù)防肌肉萎縮[10,13]，提高膝關(guān)節(jié)功能，減少疼痛，提高爆發(fā)力等方面具有更好的臨床效果。

1.2 本體感覺 Robert等[17]做了一項(xiàng)膝關(guān)節(jié)本體感覺的回顧性研究，表明本體感覺可通過改善神經(jīng)肌肉控制提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及功能，降低再次損傷的風(fēng)險(xiǎn)。出于回歸作業(yè)活動(dòng)的考慮，Vitale等[18],Cheatham等[19]，還有一些學(xué)者支持術(shù)后6周應(yīng)進(jìn)行本體感覺訓(xùn)練[5,10,13]。 Smith等[20]報(bào)道髕骨外脫位后膝關(guān)節(jié)本體感覺出現(xiàn)缺失的情況較為罕見，并且MPFL重建術(shù)結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練后膝關(guān)節(jié)本體感覺較術(shù)前無明顯改善。而提倡MPFL重建術(shù)后應(yīng)進(jìn)行本體感覺訓(xùn)練的學(xué)者，未對(duì)原因進(jìn)行深層說明[5,21]。

1.3 關(guān)節(jié)活動(dòng)度 MPFL重建術(shù)后，被動(dòng)伸直困難較為罕見，但要重獲全范圍的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)困難重重，一些學(xué)者表明可能與髕下脂肪墊和關(guān)節(jié)囊的攣縮，股四頭肌募集的抑制，肌腱移植位置的不良及固定期導(dǎo)致的軟組織出血和疤痕形成密切相關(guān)[9,21]。目前較提倡采用收縮-放松本體感覺神經(jīng)肌肉誘發(fā)牽拉(Contract Relax,CR)、收縮-放松本體感覺神經(jīng)肌肉誘發(fā)牽拉(Static Stretching,SS)，最大化的等長(zhǎng)收縮(Isometric Contraction,ISO)等技術(shù)使受限的關(guān)節(jié)活動(dòng)度得到最大程度的改善[22]。一些臨床研究表明手術(shù)6周后膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度將再無明顯改善[20]，因此Cheatham等[19]支持術(shù)后四周將膝關(guān)節(jié)屈曲至90°；也有相對(duì)更激進(jìn)的方案，Schepsis等[8]支持術(shù)后3周將膝關(guān)節(jié)屈曲至120°。

1.4 疼痛 開放性的手術(shù)干預(yù)方式會(huì)導(dǎo)致患者的疼痛加劇，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)的介入。若疼痛短期內(nèi)得不到緩解，發(fā)展為慢性疼痛的概率則會(huì)增大，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及作業(yè)活動(dòng)。2017年Tedesco等[23]發(fā)表的一篇Meta分析表明目前較為有效的物理治療包括術(shù)后2d開展針灸療法，2d后開展經(jīng)皮電刺激、脈沖電磁場(chǎng)治療，而冰敷、持續(xù)的被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)(continuous passive motion,CPM)及術(shù)前鍛煉對(duì)疼痛緩解無明顯效果。2012年美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)發(fā)表的急性疼痛管理指南表明對(duì)患者進(jìn)行疼痛管理的教育可有效緩解疼痛[24]。

1.5 負(fù)重 大多數(shù)學(xué)者結(jié)合疼痛、軟組織未愈合、股四頭肌控制較差的考慮認(rèn)為術(shù)后早期應(yīng)通過使用拐杖限制患側(cè)負(fù)重，多數(shù)文獻(xiàn)建議拐杖的使用時(shí)間為2周[8,13,18]，但有些學(xué)者認(rèn)為無論是單獨(dú)的MPFL重建還是合并脛骨結(jié)節(jié)移位，患者站立負(fù)重時(shí)，關(guān)節(jié)不會(huì)受到軸向載荷的影響，且內(nèi)固定會(huì)保持截骨碎片的骨對(duì)骨排列，從生物力學(xué)的角度考慮，在不發(fā)生膝關(guān)節(jié)的軸向旋轉(zhuǎn)、外翻、髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋的條件下，負(fù)重可不受限制[21]。

1.6 心理干預(yù) 患者常因反復(fù)脫位產(chǎn)生心理恐懼，對(duì)于術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練及回歸運(yùn)動(dòng)具有一定抵觸情緒[7]。治療師需根據(jù)患者的脫位原因、年齡、性格特征、家庭環(huán)境、文化素養(yǎng)、興趣愛好結(jié)合手術(shù)方式、解剖學(xué)對(duì)患者進(jìn)行多維度、個(gè)性化、全方位的心理疏導(dǎo)，幫助患者消除心理恐懼及焦慮，促進(jìn)患者積極參與康復(fù)，回歸運(yùn)動(dòng)。

2 作業(yè)活動(dòng)

2.1 日常生活活動(dòng)能力 術(shù)后早期患者因關(guān)節(jié)活動(dòng)度、負(fù)重、肌力、平衡功能的下降導(dǎo)致改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index,MBI)得分與工具性日常生活活動(dòng)(Instrumental Activity of Daily Living,IADL)得分較術(shù)前明顯降低。為了提高患者的生活自理能力，減輕家屬的負(fù)擔(dān)及患者的依賴性，需對(duì)患者進(jìn)行床上翻身、轉(zhuǎn)移、更衣、如廁、洗澡、步行及上落樓梯的訓(xùn)練[25]。

2.2 回歸體育活動(dòng) 回歸運(yùn)動(dòng)的指標(biāo)包括全范圍膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，兩側(cè)下肢力量對(duì)稱，極好的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性，且無疼痛、腫脹、髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。然而無論是否手術(shù)，僅有2/3的人可回歸到與術(shù)前水平相同的運(yùn)動(dòng)中[7-8,15]。有研究表明運(yùn)動(dòng)回歸率可能與患者的年齡、心理、性格及是否接受相關(guān)的康復(fù)教育有關(guān)。前交叉韌帶重建術(shù)后回歸運(yùn)動(dòng)的研究中提到A型性格(有野心、有活力、競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)較強(qiáng))的患者在回歸運(yùn)動(dòng)中更具優(yōu)勢(shì)。康復(fù)訓(xùn)練過程中為患者提供錄制的運(yùn)動(dòng)視頻讓患者在自我管理下有規(guī)律的完成家庭訓(xùn)練可提高回歸運(yùn)動(dòng)的概率[15]。不同的學(xué)者對(duì)于回歸運(yùn)動(dòng)時(shí)間的看法也不盡相同[8,15]。

2.3 職業(yè) 髕骨多次脫位者多為青少年且女性居多[1]，尚未步入社會(huì)，日常以學(xué)習(xí)為主。臨床觀察表明，雖然患者生活中常用姿勢(shì)為坐姿，但因下肢運(yùn)動(dòng)功能下降，使其學(xué)習(xí)外的課余活動(dòng)受到限制，對(duì)情緒造成負(fù)面影響。治療師需教授患者有關(guān)步行、轉(zhuǎn)移及自我開導(dǎo)的技巧，降低功能障礙對(duì)其課余活動(dòng)的限制，促進(jìn)患者更好地融入學(xué)校生活。

3 環(huán)境因素

3.1 輔助器具 術(shù)后早期患者應(yīng)佩戴動(dòng)態(tài)鉸鏈?zhǔn)街Ь咛岣呋顒?dòng)時(shí)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，防止跌倒和膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)。在術(shù)后的長(zhǎng)期康復(fù)中相比于靜態(tài)支具其對(duì)運(yùn)動(dòng)、康復(fù)方式多樣性的限制更小。大多數(shù)學(xué)者建議佩戴支具的時(shí)間為6周，6周后應(yīng)進(jìn)行股四頭肌肌力的強(qiáng)化訓(xùn)練[5,10,13]。

3.2 居住環(huán)境 MPFL重建術(shù)后限制了早期膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)、被動(dòng)屈曲活動(dòng)，對(duì)患者的如廁、洗澡造成一定程度的影響，同時(shí)運(yùn)動(dòng)功能的下降也增加了活動(dòng)時(shí)的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。治療師需根據(jù)跌倒危險(xiǎn)因素，居住環(huán)境提供改造建議，提高作業(yè)活動(dòng)能力及安全性。

3.3 人文環(huán)境 患者因軀體功能障礙及環(huán)境限制，早期會(huì)出現(xiàn)一定程度的日常生活活動(dòng)能力及工具性社區(qū)活動(dòng)能力的缺陷，若家屬不具備康復(fù)知識(shí)對(duì)患者的康復(fù)將造成一定負(fù)面影響。治療師對(duì)患者進(jìn)行教育時(shí)也需結(jié)合家屬的教育程度、心理狀況，疾病的恢復(fù)過程、康復(fù)過程、預(yù)后對(duì)家屬實(shí)施同步教育[26]。家屬切勿心急、焦躁，避免患者過度依賴自己，給予患者積極的心理支持、疏導(dǎo)和適量的監(jiān)督，提高康復(fù)效果。

4 討論

此文采用了PEO模式對(duì)MPFL重建術(shù)后的康復(fù)加以綜述。目前研究多于P,E,O單獨(dú)方面進(jìn)行干預(yù)，尚無研究基于P-O,P-E,O-E所結(jié)合的部分進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。治療師在針對(duì)特定患者制定康復(fù)方案時(shí)不應(yīng)僅限于患者的軀體功能，也應(yīng)結(jié)合患者的期望、興趣愛好、性格特征、角色等制定個(gè)性化的治療方案。MPFL重建術(shù)后，大多數(shù)患者由于時(shí)間、費(fèi)用、教育程度等多種因素的影響無法接受全面系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，定期復(fù)查的量化標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)查時(shí)治療師結(jié)合患者病因、手術(shù)方式、心理、興趣愛好等多種因素制定的康復(fù)方案以何種方式授與患者可以有效降低髕骨再脫位的風(fēng)險(xiǎn)，使患者膝關(guān)節(jié)功能得到最大程度的恢復(fù)，提高患者回歸運(yùn)動(dòng)的比率還需要繼續(xù)深入研究。