健脾化痰理論在非酒精性脂肪性肝病中的研究進(jìn)展*

哈明昊 吳建秋 唐東旭

上海市第七人民醫(yī)院感染性疾病科 (上海， 200000)

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)包括非酒精性單純性脂肪肝(NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎 (NASH)及其相關(guān)肝硬化和肝細(xì)胞癌[1,2]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)的醫(yī)典古籍之中并無(wú)脂肪肝的明確定義，常歸于“肝積”、“肝痞”等病名。部分醫(yī)家認(rèn)為脂肪肝的發(fā)生與不良生活習(xí)慣、飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘厚味，損傷脾胃，化濕生痰有關(guān)?！白怨欧嗜硕嗵禎瘛保P者擬從脾虛、痰濕角度分析本病，從健脾化痰理論綜述其在非酒精性脂肪性肝病中的基礎(chǔ)及臨床研究進(jìn)展。

1脾虛、痰濕之首見(jiàn)《金匱翼·脅痛統(tǒng)論》說(shuō)：“肝郁脅痛者，悲哀惱怒，郁傷肝氣”?！峨s病源流犀燭·肝病源流》又說(shuō)：“氣郁，由大怒氣逆，或謀慮不決，皆令肝火動(dòng)甚，以致膚脅肋痛?！苯哉f(shuō)明情志內(nèi)傷，易致肝郁氣滯，久則郁而化火、耗氣傷陰，而發(fā)痰凝血瘀之變。《素問(wèn)·刺熱論篇》云：“熱病者，……脅滿痛”?！短m室秘藏·中滿腹脹》：“脾濕有余，腹?jié)M食不化”。說(shuō)明濕熱皆可致病。痰飲一詞首見(jiàn)于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》。痰，古同“淡”，是指和水一類可以“蕩滌流動(dòng)”之物。張仲景同時(shí)提出“病痰飲者，以溫藥和之”?！洞娲纨S醫(yī)話稿》云“痰屬濕，為津液所化。蓋行則為液，聚則為痰，流則為津，止則為涎……”《景岳全書·雜癥謨》“五臟之病，雖俱能生痰，然無(wú)不由乎脾腎，蓋脾主濕，濕動(dòng)則為痰；腎主水，水泛亦有痰。

2脾虛、痰濕的基本病因、病機(jī)肝、脾功能失常是脂肪肝發(fā)病的始動(dòng)因素，肝郁脾虛是基本病機(jī)，而痰、濕、瘀、熱是其進(jìn)展的表現(xiàn)形式?！督饏T要略》有云：“夫治未病者，見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！秉c(diǎn)明肝與脾的密切關(guān)系。肝司疏泄，若情志不暢而至肝郁，使肝失其疏泄之司，氣血不和而成積聚。《古今醫(yī)鑒·脅痛》：“脅痛者，……或痰積流注于血，與血相搏，皆為痛……治之當(dāng)以散結(jié)順氣，化痰和血為主?！崩顤|垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》中認(rèn)為，脾胃是后天之本，氣機(jī)升降之樞紐，脾胃升降浮沉的變化體現(xiàn)了“天地陰陽(yáng)生殺之理”?！堆C論·臟腑病機(jī)論》所云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！碧禎竦男纬?，與肝脾腎三臟虛衰關(guān)系最為密切，尤其是脾氣虛損?！蹲C治準(zhǔn)繩》云：“脾虛不能分清濁，停津留液而生痰”。脾主運(yùn)化，主要指脾主運(yùn)化水液，脾為水液升降輸布的樞紐，在水液升降布散運(yùn)動(dòng)中起重要作用，維持水液代謝平衡，若脾運(yùn)化功能失常，必致水液在體內(nèi)停聚而水濕痰飲等物。

王靈臺(tái)提出“脾虛痰阻是本病的重要病機(jī)，健脾化痰是治療之大法”[3]。李今垣等[4]認(rèn)為本病的發(fā)病原因是由于肝郁氣滯、脾腎兩虛，病機(jī)是本虛而標(biāo)實(shí)、痰瘀互結(jié)，肝脈受損。高月求等[5]認(rèn)為本病由久病體虛、飲食失調(diào)、情志不暢所致，病理因素為氣滯血瘀、痰濕蘊(yùn)結(jié)，病位主要在肝，與腎、脾、胃等臟腑關(guān)系密切。病機(jī)為氣血阻滯、痰濕蘊(yùn)結(jié)，從而影響了肝臟的主要生理功能。王長(zhǎng)洪認(rèn)為氣機(jī)郁滯是脂肪肝發(fā)病過(guò)程中最為重要的病理機(jī)制，其病位在肝，與脾、胃關(guān)系密切[6]；仝小林認(rèn)為膏脂、酒濁內(nèi)蘊(yùn)為其根本病因，而表現(xiàn)為氣機(jī)郁滯、血脈凝結(jié)，積聚形成，臟腑則表現(xiàn)為肝熱、胃熱、肺熱、腸熱，或肝胃俱熱、胃腸俱熱等，形成中滿內(nèi)熱的核心病機(jī)[7]。

綜上所述，本病的病位在肝，與脾、腎相關(guān)。肝失疏泄，脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，痰濁內(nèi)結(jié)，瘀血阻滯，而最終形成濕、痰、瘀互結(jié)，痹阻于肝臟脈絡(luò)，是本病病機(jī)演變的基本規(guī)律。

3基于健脾化痰法論治非酒精性脂肪性肝病的臨床研究

3.1自擬方劑的臨床研究周滔等[8]將335例輕、中、重度非酒精性脂肪肝患者隨機(jī)分為2組，治療組178例予調(diào)肝理脾法(藥物組成：茯苓、白術(shù)、炒山藥、醋柴胡、郁金、茵陳、虎杖、水紅花子等)治療，對(duì)照組157例予水飛薊賓膠囊治療。發(fā)現(xiàn)治療組能有效減輕肝臟脂肪變性，且對(duì)重度患者肝功能，以及中、重度患者中醫(yī)癥候的改善均優(yōu)于對(duì)照組。張喆等自擬加味三香湯(木香、香附、藿香、柴胡、白芍、郁金、陳皮、白術(shù)、山藥、焦檳榔)，中度脂肪肝患者在基礎(chǔ)方上加佩蘭、陳皮、半夏等健脾、祛濕、化痰；對(duì)于重度脂肪肝患者自擬景天護(hù)肝方(紅景天、淫羊藿、丹參、郁金、決明子、虎杖等)為主加減，起到補(bǔ)脾腎，化瘀濁的功效[9]。

謝晶日教授在治療該病方面主張實(shí)邪中阻，當(dāng)遵“實(shí)者瀉之”之意，然“痰之成，本在脾”，故應(yīng)兼顧補(bǔ)虛。臨證時(shí)以化痰祛瘀為先，兼顧疏肝健脾，據(jù)此自擬基礎(chǔ)方：化痰降脂方，藥物組成：柴胡、茯苓、澤瀉、豬苓、龍膽草、決明子、大黃、厚樸。以脅痛為主訴者，加強(qiáng)理氣藥物的應(yīng)用，常選用佛手、烏藥、川楝子等；氣滯重而痛甚，可選用理氣活血藥物；瘀重而刺痛明顯，加強(qiáng)活血化瘀止痛之力；疲勞乏力明顯者，加用益氣健脾藥物；惡心厭油膩，口干口苦屬肝膽濕熱者，常加用清利肝膽濕熱藥物；納差、噯腐屬食積不化者，加用脾消食和胃藥物；口干口渴屬肝胃陰虛者，予一貫煎加減，常選用藥物如沙參、麥冬、石斛、天花粉滋養(yǎng)陰液[10]。李剛等[11]采用健脾補(bǔ)氣祛瘀化痰湯(白術(shù)、薏苡仁、澤瀉、白芥子各15 g，丹參、柴胡各10 g，山楂25 g，決明子30 g，郁金、何首烏、海藻各20 g，)治療NAFL患者84例，總有效率為95．24%。李進(jìn)等[12]選用自擬降脂護(hù)肝方(茵陳、丹參、炒決明子、焦楂曲等)治療非酒精性脂肪肝30例，結(jié)果顯示，相較對(duì)照組和治療前，患者肝臟彩超評(píng)分、血清SOD水平均有顯著提高。王凌云[13]以自擬方(荷葉、生山楂、萊菔子、白術(shù)、茯苓、柴胡、枳實(shí)、郁金、丹參、川芎、虎杖、歸尾等)治療肝郁脾虛型脂肪肝60例，結(jié)果提示中藥健脾化痰祛瘀法治療優(yōu)于口服水飛薊賓膠囊組患者。王靜等[14]予以健脾化濁法的自擬方(黨參、柴胡、砂仁、白術(shù)、澤瀉、夏枯草、生山楂、薏苡仁、荷葉等)治療，結(jié)果顯示中藥治療組總有效率為97.5%。

3.2經(jīng)典方劑的臨床應(yīng)用劉海燕[15]以治療組采用加味滌痰湯治療非酒精性脂肪肝，結(jié)果顯示治療組總有效率為94.6%，對(duì)照組總有效率為73.4%。馮紅英[16]用二陳湯治療非酒精性脂肪肝病126例，其中治療組63例患者中，顯效49例(77.8%)，有效10例(15.9%)，無(wú)效4例(6.3%)，總有效率93.7%。呂莉群[17]使用龍膽瀉肝湯加減治療脂肪肝60例，顯效31例，有效22例，結(jié)果表明，總有效率為88.3%。石安華等[18]應(yīng)用活血化瘀法之膈下逐瘀湯和健脾益氣法之參苓白術(shù)散對(duì)早期脂肪肝大鼠進(jìn)行對(duì)比干預(yù)，研究表明兩法均可改善光鏡和電鏡下大鼠肝脂肪變性程度，但活血化瘀法效果更明顯，且作用效果隨著時(shí)間延長(zhǎng)而增強(qiáng)。邱根全等[19]通過(guò)研究小柴胡湯對(duì)高脂飼料非酒精性脂肪肝大鼠模型的治療作用發(fā)現(xiàn)，小柴胡湯組的大鼠體質(zhì)量及肝臟濕重下降明顯(P<0.05)，大鼠血清ALT、AST、TC、TG水平顯著降低(P<0.05)，大鼠肝臟組織TC、TG 水平顯著降低(P<0.05)。 薛欣等[20]從內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激及其調(diào)控與脂質(zhì)合成相關(guān)的 SREBPI 通路的角度研究逍遙散防治大鼠肝細(xì)胞脂肪變性的分子機(jī)制發(fā)現(xiàn)，逍遙散組的肝指數(shù)，ALT、AST 水平及 TG 含量明顯降低；病例 HE 染色顯示，逍遙散組肝脂肪變性明顯減輕；RT-PCR和 Western blot 結(jié)果表明，逍遙散組 GRP78 分子、SREBPI mRNA 及部分生脂相關(guān)酶 mRNA 的表達(dá)低于模型組。宋清武[21]等通過(guò)整理研究，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)復(fù)方治療非酒精性脂肪肝，多選用具有健脾、行氣化濕、活血化瘀等功效的傳統(tǒng)方劑，作為研究要點(diǎn)，如越鞠丸、二陳湯、桃紅四物湯、小柴胡湯、茵陳蒿湯等代表性方劑。

4結(jié)語(yǔ)非酒精性脂肪肝，責(zé)之于“肝、脾、腎”；過(guò)食肥甘，情志失調(diào)，勞逸失度，脾腎虧虛，他病遷延等多種原因，可造成肝失疏泄，脾失健運(yùn)，腎臟虧虛，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，瘀血阻滯，痰瘀互結(jié)，痹阻肝絡(luò)，而形成肝臟組織的脂肪變性?？傊?，脂肪肝病因雖然多端，但其病機(jī)總以肝脾功能失調(diào)為本，痰濁、瘀血為標(biāo)。故脂肪肝的治療當(dāng)疏肝健脾為先，臨癥輔以祛濕化痰、活血化瘀等治法，從而達(dá)到綜合治療脂肪肝的療效。本文主要從健脾化痰思想的基本病因病機(jī)，臨床應(yīng)用等方面進(jìn)行綜述總結(jié)，以期進(jìn)一步總結(jié)健脾化痰思想防治非酒精性脂肪性肝病的研究進(jìn)展，為更廣泛的臨床應(yīng)用提供借鑒。