痤瘡凹陷性瘢痕的治療進(jìn)展

賈彥敏，丁 媛，康曉靜*

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)，新疆維吾爾自治區(qū) 烏魯木齊，830000;2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院皮膚性病科，新疆維吾爾自治區(qū) 烏魯木齊，830000）

痤瘡是一種慢性毛囊皮脂腺疾病，95%的痤瘡患者在痤瘡痊愈后會(huì)遺留瘢痕，嚴(yán)重影響美觀，甚至使患者產(chǎn)生嚴(yán)重的心理問(wèn)題。據(jù)一項(xiàng)針對(duì)6個(gè)國(guó)家4 618例大于18歲人群的在線調(diào)查顯示，患有痤瘡凹陷性瘢痕的人群在別人看來(lái)自信心不足不開(kāi)心、不健康、魅力降低、成功可能性低[1]。由此可見(jiàn)痤瘡瘢痕極大限制了自我及他人的欣賞度。臨床常將痤瘡瘢痕分為增生性及凹陷性瘢痕，其發(fā)生比例為1：3?，F(xiàn)主要討論痤瘡凹陷性瘢痕，根據(jù)形態(tài)大小可分為3類，即冰錐樣瘢痕、車廂樣瘢痕、淺碟樣瘢痕。發(fā)生概率分別為60%～70%、20%～30%、15%～25%。雖然治療痤瘡凹陷性瘢痕挑戰(zhàn)巨大，但近年來(lái)，各種光電聲設(shè)備的涌現(xiàn)，對(duì)痤瘡凹陷性瘢痕的治療療效和安全性有較大提升。

1 光電技術(shù)

1.1 激光

治療痤瘡瘢痕的激光分為剝脫性及非剝脫性。剝脫性激光包括Er：YAG激光、CO2激光、YSGG激光，非剝脫性激光包括Er：Glass激光、Nd：YAG激光、Er：Fiber激光等。兩種激光的原理都是損傷修復(fù)機(jī)制，造成皮膚熱損傷后，誘導(dǎo)膠原再生和重建。與非剝脫性激光相比，剝脫性激光的療效更好，有效率可達(dá)81%[2]。與之相應(yīng)，并發(fā)癥也更為嚴(yán)重，包括感染、炎癥后色素沉著或減退、誘發(fā)新瘢痕、持久性紅斑[3]。目前常用點(diǎn)陣模式，如點(diǎn)陣CO2激光，治療時(shí)并不汽化整個(gè)皮膚表層，而是產(chǎn)生被稱為低溫區(qū)的微熱損害區(qū)(microthermal zones，MTZ)。每個(gè)MTZ周圍由完整的皮膚包圍，這些正常皮膚的角質(zhì)細(xì)胞較快移行到MTZ，加速了膠原形成和重新上皮化的愈合過(guò)程，療效與傳統(tǒng)的剝脫性激光相似，但顯著縮短了患者的停工期，降低了并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[4]。除冰錐樣瘢痕及深的車箱樣瘢痕外，激光在治療痤瘡凹陷性瘢痕中皆有很好的療效。

等離子技術(shù)從嚴(yán)格意義上講是一種射頻。氮?dú)饨?jīng)過(guò)高頻電流的作用產(chǎn)生等離子，當(dāng)?shù)x子回到基態(tài)時(shí)會(huì)釋放熱能，是物質(zhì)的一種獨(dú)特形態(tài)，這種等離子以毫秒級(jí)的脈沖把能量傳遞給靶組織，而不需要和皮膚的發(fā)色基相作用。當(dāng)探頭接近皮膚時(shí)，熱被傳遞至表皮，進(jìn)而傳導(dǎo)至真皮上層。治療時(shí)表皮被完整保留，直至愈合過(guò)程完成，表皮才開(kāi)始剝脫。治療后10d左右，成纖維細(xì)胞沉淀產(chǎn)生新的膠原，并可見(jiàn)到彈力纖維。其不良反應(yīng)較小，常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括暫時(shí)性色素沉著、紅斑、水腫、感染以及新生瘢痕[4]。

1.2 射頻

射頻是頻率在3—300 GHz的非電離輻射，射頻電極與皮膚接觸后釋放電能，在皮膚內(nèi)電能轉(zhuǎn)化為熱能，引起組織損傷，啟動(dòng)損傷修復(fù)機(jī)制，刺激膠原重塑。由于射頻的能量來(lái)自電流而非光源，其在組織中不會(huì)發(fā)生散射，也不會(huì)被表皮的黑素顆粒吸收。因此，射頻可將熱能安全送達(dá)深層組織[5]。射頻根據(jù)電極的多少可分為單極射頻、雙極射頻、多極射頻及點(diǎn)陣射頻。

單極射頻僅有一個(gè)電極與皮膚相連，其穿透深，疼痛劇烈，需要有效的皮膚冷卻系統(tǒng)[6]。雙極射頻的兩個(gè)電極皆與皮膚相連，電流在兩個(gè)電極之間流動(dòng)，穿透深度大約是兩個(gè)電極之間距離的一半。其穿透能力弱于單極射頻，但其能量分布可控性強(qiáng)且疼痛明顯減輕。多源相控射頻是一種多極點(diǎn)陣射頻，可精確地使能量100%到達(dá)真皮并僅伴有表皮微剝脫，不需皮膚冷卻系統(tǒng)，解決了穿透深度與表皮受損之間的矛盾。6次治療后共聚焦顯微鏡示真皮乳頭變得長(zhǎng)且窄，膠原纖維增生且致密[7]。Dahan等[8]利用Endymed的FSR治療頭治療4例痤瘡瘢痕患者，皆有效。

2 微針治療

微針治療又稱為膠原誘導(dǎo)治療或者針刺磨削術(shù)。主要治療淺碟樣及表淺的車廂樣瘢痕。其原理類似我國(guó)梅花針，是一種經(jīng)皮給藥方式[9]?？煞譃閱吾樜⑨?、滾輪微針、電動(dòng)微針、納米微針、射頻微針。狹義上的微針指滾輪微針，是一種可以滾動(dòng)的裝置，滾筒上布滿不銹鋼細(xì)針(0．25～3 mm長(zhǎng))，短時(shí)間內(nèi)可在皮膚上造成超過(guò)20萬(wàn)個(gè)深達(dá)真皮乳頭甚至真皮中層的微小孔道。同時(shí)給予皮膚藥液或有效成分導(dǎo)人，可以加強(qiáng)治療或起美容作用。微針治療可以促進(jìn)皮膚生長(zhǎng)因子生成等一系列級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致膠原再生及重塑。一般6周起效，3個(gè)月可達(dá)最佳療效[10]。

優(yōu)勢(shì)：①適用于各種皮膚類型，與激光、化學(xué)剝脫及磨削相比，炎癥后色素沉著發(fā)生率低；②不會(huì)出現(xiàn)治療區(qū)與非治療區(qū)間明顯的界限；③恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，僅需要2—3 d；④與激光及磨削相比，其設(shè)備便宜，操作簡(jiǎn)單。

3 富血小板血漿技術(shù)

富血小板血漿技術(shù)是一種新興的痤瘡瘢痕治療方法。富血小板血漿是人類自體血小板的濃縮，血小板含量是人體。正常血液的4.7倍。血小板在高濃度狀態(tài)下，加入適當(dāng)?shù)拟}離子，可以大量分泌富含傷口、組織愈合及細(xì)胞再生的生長(zhǎng)因子，因此又稱為富含生長(zhǎng)因子血漿。富血小板血漿可以用于解決多種皮膚問(wèn)題，包括傷口恢復(fù)、抗炎以及美容需求。血小板的α顆粒及致密顆粒上有多種生長(zhǎng)因子。α顆粒上含有7種基礎(chǔ)的生長(zhǎng)因子，即：血小板源性生長(zhǎng)因子(PDGFaa、PDGFbb及PDGFab)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子 β(TGFβI、TGFβ2)、表皮生長(zhǎng)因子 (EGF)以及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)。這些生長(zhǎng)因子可以調(diào)節(jié)細(xì)胞的增殖、分化、血管生長(zhǎng)及細(xì)胞及因子趨化性。致密顆粒上含有生物活性物質(zhì)5羥色胺、鈣離子、組胺、多巴胺、腺苷等。這些生物活性物質(zhì)可以增加膜的滲透性，并可調(diào)節(jié)炎癥[11]。

富血小板血漿技術(shù)一般需聯(lián)合激光或微針等治療方法?？煞譃榫址蠹罢嫫?nèi)注射兩種給藥方法。Gawdat等[12]通過(guò)半側(cè)臉對(duì)比研究，探討了CO2激光、CO2激光聯(lián)合局敷富血小板血漿及CO2激光聯(lián)合真皮內(nèi)注射富血小板血漿的療效。研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是局敷還是真皮內(nèi)注射富血小板血漿，與單純使用CO2激光相比，瘢痕改善更為明顯，恢復(fù)期減短，紅斑及水腫時(shí)間縮短。而CO2激光聯(lián)合局敷富血小板血漿及CO2激光聯(lián)合真皮注射富血小板血漿兩組療效沒(méi)有明顯差別。但局敷富血小板血漿組顯示更好的耐受性。

4 干細(xì)胞技術(shù)

干細(xì)胞是一組可以自我更新并可分化成特定功能細(xì)胞的細(xì)胞群[13]，干細(xì)胞技術(shù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于各種領(lǐng)域，但其對(duì)痤瘡瘢痕的治療療效的研究有限，多局限于基礎(chǔ)研究?？芍委燄畀忨：鄣母杉?xì)胞主要有骨髓干細(xì)胞及脂肪干細(xì)胞。Ibrahim等[14]對(duì)14例中重度痤瘡凹陷性瘢痕患者進(jìn)行自體骨髓干細(xì)胞治療。治療前連續(xù)2d皮下注射粒細(xì)胞集落刺激因子，于患者髂骨處收集骨髓后分離培養(yǎng)，之后注射于患者瘢痕處真皮內(nèi)。于治療后6個(gè)月觀察患者療效，發(fā)現(xiàn)所有類型的瘢痕皆有很好改善，且沒(méi)有明顯不良反應(yīng)。

與骨髓干細(xì)胞相比，脂肪干細(xì)胞在人體內(nèi)分布范圍更廣，可利用的細(xì)胞總量更多，而且所需的脂肪組織可經(jīng)整形外科吸脂術(shù)獲得，操作更為簡(jiǎn)單。Zhou等[15]對(duì)13例痤瘡瘢痕患者進(jìn)行點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合異體脂肪干細(xì)胞技術(shù)的半側(cè)臉對(duì)照研究。脂肪干細(xì)胞來(lái)自兩個(gè)健康的成年人，收集后將干細(xì)胞分離培養(yǎng)，治療時(shí)隨機(jī)涂抹于患者半側(cè)面部皮膚。研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合脂肪干細(xì)胞治療的一側(cè)面部皮膚彈性及含水量明顯升高，皮膚的黑素指數(shù)明顯降低。組織病理顯示，真皮膠原纖維及彈力纖維密度增加。干細(xì)胞在治療瘢痕的療效方面的研究有限，仍需大樣本研究證明其有效性。

5 化學(xué)剝脫術(shù)

化學(xué)剝脫術(shù)是將剝脫劑應(yīng)用于瘢痕最外層，加速正常的皮膚剝脫過(guò)程。皮膚瘢痕化學(xué)剝脫術(shù)主要治療冰錐樣瘢痕及小的車廂瘢痕。冰錐樣瘢痕因其深度深，開(kāi)口小，治療較難?；瘜W(xué)剝脫術(shù)利用牙簽蘸取高濃度(65%～100%)三氯醋酸，插入冰錐樣瘢痕的底部，直至出現(xiàn)白霜。本方法可使瘢痕的所有部位皆接觸到三氯醋酸，造成皮膚剝脫，之后發(fā)生真皮增厚及膠原重塑，使瘢痕填滿。其疼痛短暫、輕微，且可耐受，治療時(shí)不需要麻醉。治療后第2～3周膠原開(kāi)始形成，并可持續(xù)到第4～6周。1次治療可改善治療區(qū)域內(nèi)25%的瘢痕。其優(yōu)點(diǎn)是周圍的正常組織及附屬器可不受影響，因此恢復(fù)快、并發(fā)癥少[16]。

6 外科療法

(一)皮下分離術(shù)：又稱皮下微創(chuàng)傷手術(shù)，主要治療淺碟樣及淺的車廂樣瘢痕。優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單，便宜，恢復(fù)期短，各種皮膚類型都適用，在不損傷表皮的情況下，顯著并持久地改善瘢痕。缺點(diǎn)：疼痛耐受性差的患者痛感明顯。并發(fā)癥：擦傷、暫時(shí)的色素改變、血皰、膿皰及增生性瘢痕[17]。在一項(xiàng)研究中，40例淺碟樣瘢痕患者，皮下分離術(shù)治療6個(gè)月后，患者自評(píng)瘢痕改善率為51%，醫(yī)生評(píng)估改善率為50%～60%[18]。雖然此研究并未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，但另有研究發(fā)現(xiàn)其有發(fā)生增生性瘢痕可能。

(二)環(huán)鉆術(shù)：可分為環(huán)鉆切除術(shù)、環(huán)鉆移植術(shù)、環(huán)鉆升提術(shù)。環(huán)鉆升提術(shù)是將環(huán)鉆切除術(shù)與環(huán)鉆移植術(shù)結(jié)合在一起的治療方法，利用環(huán)鉆將凹陷性瘢痕分離并升提，其高度稍高于周圍皮膚，僅限用于窄且深的車廂樣瘢痕，在愈合過(guò)程中分離的組織可發(fā)生回縮使得皮膚表面平整[19]。

(三)組織填充：軟組織填充旨在將瘢痕填平的同時(shí)刺激瘢痕處的膠原再生。常用的組織填充劑有透明質(zhì)酸、自體脂肪。組織填充一般用于淺碟樣瘢痕的治療，對(duì)其他類型的瘢痕也有一定效果。

6.1 脂肪移植

與其他合成的填充材料相比，脂肪是自體物質(zhì)，不會(huì)被機(jī)體排斥或造成免疫反應(yīng)。一般治療3個(gè)月后可達(dá)到治療的最大效果。缺點(diǎn)：1次移植只有部分脂肪細(xì)胞可以存活，其存活量取決于操作者技術(shù)。因此大部分患者需要多次治療，其療效不持久[20]。在一項(xiàng)對(duì)20例痤瘡瘢痕患者進(jìn)行治療的研究中，10例患者連續(xù)進(jìn)行了3次CO2點(diǎn)陣激光治療，另有10例患者進(jìn)行了1次脂肪移植，脂肪移植組與CO2點(diǎn)陣激光組相比療效更好[21]。

6.2 其他組織填充物

目前推薦的材料為透明質(zhì)酸，透明質(zhì)酸衍生物可以延長(zhǎng)療效時(shí)間，并可減少自身免疫及超敏反應(yīng)的發(fā)生。有研究顯示，天然的透明質(zhì)酸可改善細(xì)胞增殖及細(xì)胞外基質(zhì)的合成，同時(shí)可調(diào)節(jié)膠原纖維的直徑[22]。

7 聯(lián)合治療

單一的治療方法無(wú)法治愈所有類型的痤瘡瘢痕，因此聯(lián)合治療成為治療痤瘡凹陷性瘢痕的新理念。有研究將三氯醋酸、皮下分離及點(diǎn)陣激光聯(lián)合治療痤瘡凹陷性瘢痕，以了解聯(lián)合治療的有效性及安全性。首先對(duì)皮損進(jìn)行皮膚瘢痕化學(xué)剝脫，隨后進(jìn)行皮下分離，最后點(diǎn)陣激光治療。2～3個(gè)月進(jìn)行1次皮膚瘢痕化學(xué)剝脫及皮下分離，3～4周進(jìn)行1次點(diǎn)陣激光，為期12個(gè)月。研究表明，這3種治療方法聯(lián)合使用對(duì)具有多種類型的痤瘡凹陷性瘢痕有很好的療效。同時(shí)在治療部位沒(méi)有發(fā)生明顯的并發(fā)癥[23]。這種新的治療理念對(duì)痤瘡凹陷性瘢痕的治療提供了新的思路，但仍需更多的研究佐證其治療效果。

8 結(jié) 語(yǔ)

各類型的痤瘡瘢痕治療目前仍沒(méi)有統(tǒng)一，越來(lái)越多的創(chuàng)新性治療方案出現(xiàn)在瘢痕管理策略中。皮膚科醫(yī)生需了解各種治療方法的不良反應(yīng)、停工時(shí)間及其主要針對(duì)的瘢痕類型。對(duì)于單例患者而言，根據(jù)其瘢痕的類型進(jìn)行個(gè)體化治療往往可達(dá)到最佳療效。然而這些新技術(shù)大樣本量的隨機(jī)對(duì)照臨床研究缺乏，且其遠(yuǎn)期療效及安全性的評(píng)估較少，仍需要不斷探索，進(jìn)一步了解各種治療方法及聯(lián)合治療的療效及安全性。

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