皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)修復(fù)瘢痕畸形的臨床應(yīng)用分析

茹扎·木拉提別克，于 揚(yáng)，馬少林

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷整形外科 新疆 烏魯木齊 830054）

瘢痕形成是機(jī)體在受到外傷后不可避免的修復(fù)過(guò)程，其繼發(fā)的功能喪失、組織畸形，不僅影響美觀，還可給患者帶來(lái)巨大痛苦。瘢痕的治療一直是整形外科臨床工作中的一大難題[1]。瘢痕手術(shù)治療采用手術(shù)切除瘢痕組織同時(shí)行皮瓣或皮片移植修復(fù)，但術(shù)后供區(qū)易形成瘢痕，移植皮瓣或皮片的皮膚顏色、質(zhì)地等與相近組織差別較大，影響美觀。近年來(lái)，皮膚軟組織擴(kuò)張器的出現(xiàn)對(duì)此類手術(shù)有著重大的意義。皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)由Neumann于1957年首創(chuàng)[2]；我國(guó)張滌生教授于1985年首次報(bào)道了皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)在10例燒傷后遺畸形中的應(yīng)用[3]。此后皮膚軟組織擴(kuò)張器日益受到重視，隨著擴(kuò)張器基礎(chǔ)研究不斷深入，臨床應(yīng)用范圍不斷拓寬，技術(shù)日益成熟，現(xiàn)已成為整形外科常規(guī)治療手段之一。本次研究收集2011年1月-2016年12月筆者科室收治的應(yīng)用皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)治療瘢痕的122例患者病例資料，對(duì)其預(yù)后相關(guān)重要因素進(jìn)行回顧性分析。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：選擇2011年1月-2016年12月于筆者科室行皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)治療瘢痕的患者122例，共埋置153枚擴(kuò)張器，依其行擴(kuò)張器置入術(shù)的時(shí)間分為2組。觀察組（2014年1月-2016年12月）共64例（80枚擴(kuò)張器），其中男性25例，女性39例，年齡5～45歲，平均（24.14±9.82）歲；瘢痕占體表面積為（4.11±3.95）%。對(duì)照組（2011年1月-2013年12月）共58例（73枚擴(kuò)張器），其中男性30例，女性28例；年齡5～51歲，平均（24.02±11.35）歲；瘢痕占體表面積為（4.40±4.86）%。兩組患者在性別、年齡、瘢痕位置、瘢痕占體表面積等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 擴(kuò)張器的選擇：根據(jù)瘢痕位置、大小、形狀選擇皮膚軟組織擴(kuò)張器。擴(kuò)張器形狀取決于瘢痕部位及大小，頭部、肩頸部多選擇長(zhǎng)方形或圓形擴(kuò)張器，面部多選擇圓形，耳后多選擇腎形，胸腹部及四肢多選擇長(zhǎng)方形。在所需皮瓣面積較小時(shí)一般會(huì)選用圓形或腎形擴(kuò)張器，當(dāng)需要較多組織量時(shí)，多選用長(zhǎng)方形擴(kuò)張器。對(duì)于擴(kuò)張器大小的選擇，擴(kuò)張器的長(zhǎng)軸應(yīng)至少可覆蓋缺損長(zhǎng)軸，若1枚擴(kuò)張器無(wú)法滿足，則在臨近部位放置1枚或多枚擴(kuò)張器。埋置部位組織量有限時(shí)選擇較小額定體積的擴(kuò)張器，通過(guò)超量擴(kuò)張的方式同樣可獲得足夠組織量。

1.2.2 術(shù)前設(shè)計(jì)：①擴(kuò)張區(qū)域選擇：首選瘢痕周圍正常皮膚組織，周圍可利用組織較少時(shí)在瘢痕下方或瘢痕與正常組織交接處埋置擴(kuò)張器，當(dāng)瘢痕局部缺乏或沒(méi)有可利用的正常皮膚時(shí)考慮鄰近部位遠(yuǎn)位擴(kuò)張；②切口選擇：在瘢痕的鄰近區(qū)域埋置擴(kuò)張器時(shí)，切口選擇在距瘢痕與正常組織交接處1～2cm的瘢痕組織側(cè)；遠(yuǎn)位擴(kuò)張時(shí)，切口選擇在較隱蔽部位；③擴(kuò)張器埋置層次：頭部置于帽狀腱膜下層，面部置于SMAS筋膜淺層以防損傷面部神經(jīng)，頸部多深達(dá)頸闊肌，胸、肩部置于淺筋膜層，軀干和四肢埋置于深筋膜和肌膜間。

1.2.3 一期手術(shù)（擴(kuò)張器置入術(shù)）：多于局麻下進(jìn)行，極少數(shù)不能配合或年幼者在全身麻醉下進(jìn)行。擴(kuò)張器埋置腔隙剝離范圍應(yīng)略大于擴(kuò)張囊，檢查擴(kuò)張器無(wú)滲漏后置入鋪平，注射壺皮下內(nèi)置，注意避免注射導(dǎo)管折疊，腔內(nèi)放置負(fù)壓引流?？p合切口，先于距切口邊緣0.5～1.0cm近擴(kuò)張器側(cè)縫合皮下組織，并且與深部組織縫合數(shù)針，后分層縫合。位于正常組織內(nèi)的切口可按時(shí)拆線，位于瘢痕組織內(nèi)的切口推遲3～5d，張力較大的切口也應(yīng)適當(dāng)延遲拆線時(shí)間。

1.2.4 注水?dāng)U張期：多采用常規(guī)注水，術(shù)后4～6d或待切口基本愈合后開(kāi)始注水，瘢痕組織處的切口應(yīng)適當(dāng)推后初次注水時(shí)間。用4.5號(hào)頭皮針向擴(kuò)張囊內(nèi)注入生理鹽水，每5～7d注射1次，每次注射量可按擴(kuò)張區(qū)域皮膚顏色、張力及患者耐受程度適當(dāng)調(diào)整，擴(kuò)張皮膚涂抹紅霉素軟膏，并給予手法按摩。若注水過(guò)程中出現(xiàn)疼痛難忍、遠(yuǎn)端循環(huán)變差、壓迫神經(jīng)等癥狀，應(yīng)立即停止注水，并適量回抽觀察情況有無(wú)改善。

1.2.5 二期手術(shù)（擴(kuò)張器取出和擴(kuò)張后皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)）：若注水周期中無(wú)感染、外露等需要取出擴(kuò)張器的并發(fā)癥發(fā)生，待擴(kuò)張皮瓣足以修復(fù)瘢痕時(shí)，擇期行二期手術(shù)。經(jīng)原切口切開(kāi)，取出擴(kuò)張囊及注射壺，根據(jù)皮瓣修復(fù)區(qū)域不同，不同程度地松解囊壁上的纖維包膜。根據(jù)瘢痕切除后缺損創(chuàng)面的形態(tài)及大小設(shè)計(jì)皮瓣，多采用滑行推進(jìn)、旋轉(zhuǎn)推進(jìn)或易位法進(jìn)行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。盡可能減少輔助切口，注意保證皮瓣血供。修復(fù)區(qū)皮下常規(guī)放置負(fù)壓引流管，切口分層間斷縫合，保證皮瓣張力，皮下組織減張縫合，皮膚層無(wú)張力間斷縫合。術(shù)后術(shù)區(qū)適當(dāng)加壓包扎并制動(dòng)。待切口愈合后，采取防止瘢痕增生、對(duì)抗皮瓣回縮措施，如應(yīng)用瘢痕敷貼、彈力繃帶等，持續(xù)使用半年以上。

1.3 觀察指標(biāo)：收集兩組患者置入擴(kuò)張器形狀、數(shù)目、位置、注水周期以及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況等資料進(jìn)行比較分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，組間比較使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，變量間的相關(guān)性分析使用Logistic回歸，比值比以O(shè)R表示，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復(fù)一般情況：術(shù)后隨訪半年至1年，所有患者擴(kuò)張皮瓣平整，均未出現(xiàn)回縮，皮膚色澤正常，外觀良好，未出現(xiàn)功能障礙，大多數(shù)患者切口處呈線性瘢痕，極少數(shù)患者出現(xiàn)增生性瘢痕。

表1 兩組患者基礎(chǔ)資料比較 [例(%),xˉ±s]

表2 兩組患者埋置擴(kuò)張器一般情況比較 [xˉ±s,例(%)]

2.2 兩組患者埋置擴(kuò)張器一般情況：兩組患者的擴(kuò)張器埋置個(gè)數(shù)、擴(kuò)張器形狀、擴(kuò)張器額定容積及注水周期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組大多數(shù)患者采用了超量擴(kuò)張方法，擴(kuò)張倍數(shù)（注水量/額定容積）1倍以上的患者52例（81.2%），高于對(duì)照組的51.7%（30/58），組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況：并發(fā)癥多見(jiàn)外露、感染、注射壺移位或反轉(zhuǎn)等，觀察組7枚擴(kuò)張器發(fā)生不良反應(yīng)，并發(fā)癥發(fā)生率為8.8%（7/80），低于對(duì)照組的21.9%（16/73），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，并發(fā)癥發(fā)生率與擴(kuò)張倍數(shù)及注水周期有關(guān)，在適當(dāng)范圍內(nèi)擴(kuò)張倍數(shù)與并發(fā)癥發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)，注水周期與并發(fā)癥發(fā)生率呈正相關(guān)，但不排除并發(fā)癥發(fā)生率的降低與手術(shù)操作的熟練度、術(shù)中及注水期間各個(gè)細(xì)節(jié)的改善有關(guān)。

表2 并發(fā)癥影響因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 典型病例

3.1 觀察組：女，28歲，頸部燙傷后瘢痕伴瘢痕攣縮22年余。?？撇轶w：患者頸部、上胸部、左肩部可見(jiàn)大面積瘢痕，形狀不規(guī)則，表面凹凸不平，色不均，頸胸部瘢痕攣縮，仰頭受限。一期手術(shù)于頸部?jī)蓚?cè)各埋置1枚200ml圓形擴(kuò)張器。3個(gè)月后擴(kuò)張足量，左側(cè)頸部擴(kuò)張器注水量達(dá)320ml，右側(cè)達(dá)280ml（見(jiàn)圖1）。二期手術(shù)切除頸部瘢痕，松解瘢痕攣縮畸形，術(shù)中充分松解擴(kuò)張囊包膜，設(shè)計(jì)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，分層間斷縫合，留置2根負(fù)壓引流管，彈性繃帶適當(dāng)加壓包扎頸部及上胸部。術(shù)后7d拆線，術(shù)區(qū)愈合良好，皮瓣色澤正常，術(shù)后效果滿意（見(jiàn)圖2）。

圖1 雙側(cè)擴(kuò)張器擴(kuò)張充足即刻

圖2 二期術(shù)后7d，拆除縫線后

3.2 對(duì)照組：女，35歲，右側(cè)面部燒傷后瘢痕27年余。?？撇轶w：可見(jiàn)患者右側(cè)面部、額部瘢痕，形狀不規(guī)則，周圍正常皮膚組織顏色不均伴色素脫失，右側(cè)下瞼外翻畸形（見(jiàn)圖3）。一期手術(shù)于右側(cè)面部埋置1枚200ml圓形擴(kuò)張器，并行右側(cè)下瞼瘢痕攣縮松解+瞼縫合術(shù)+瞼游離皮片移植術(shù)。4個(gè)月后擴(kuò)張足量，擴(kuò)張器注水量達(dá)190ml（見(jiàn)圖4）。二期手術(shù)切除面部瘢痕，充分松解擴(kuò)張囊包膜，設(shè)計(jì)皮瓣推進(jìn)修復(fù)創(chuàng)面，分層間斷縫合，留置1根負(fù)壓引流管，彈性繃帶適當(dāng)加壓包扎面部。術(shù)后5d拆線，術(shù)區(qū)愈合良好，皮瓣色澤正常。術(shù)后3個(gè)月來(lái)院隨訪，因患者行瞼縫合術(shù)，為對(duì)抗眼瞼植皮術(shù)后的皮片攣縮，術(shù)后6個(gè)月方能解除瞼緣粘連，面部瘢痕修復(fù)術(shù)后效果滿意（見(jiàn)圖5）。

圖3 右側(cè)面、額部瘢痕，伴右側(cè)下瞼外翻

圖4 右側(cè)面部擴(kuò)張足量即刻

圖5 術(shù)后3個(gè)月隨訪，瘢痕恢復(fù)良好

4 討論

近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)已成為燒傷整形外科常規(guī)治療手段之一。與過(guò)去應(yīng)用于整復(fù)手術(shù)中的皮片移植術(shù)相比，皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)有如下優(yōu)點(diǎn)：①可為病損區(qū)域提供修復(fù)重建所需的足夠組織量；②其擴(kuò)張產(chǎn)生的“額外皮膚”與臨近組織有著相同的顏色和質(zhì)感；③被擴(kuò)張的組織血供充足，更利于二期手術(shù)的實(shí)施。但降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短注射周期、提高患者依從性及減輕皮瓣擴(kuò)張過(guò)程中的疼痛是整形外科醫(yī)生共同關(guān)注的問(wèn)題，也是目前軟組織擴(kuò)張器應(yīng)用過(guò)程中亟待解決的難題。

本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組明顯減輕，超量擴(kuò)張病例數(shù)較對(duì)照組有所增加，筆者認(rèn)為選用較小容積的擴(kuò)張器行超量擴(kuò)張可降低注水階段的并發(fā)癥發(fā)生率。本組研究數(shù)據(jù)表明并發(fā)癥發(fā)生率與擴(kuò)張器額定容積無(wú)關(guān)（P＞0.05），與Fochtmann等[4]研究結(jié)果相同，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)發(fā)現(xiàn)埋置較大額定容積的擴(kuò)張器：①需剝離更大的組織范圍，容易造成血管、神經(jīng)、肌肉的損傷[5]；②可增加手術(shù)切口的張力，提高切口延遲愈合、擴(kuò)張期外露的風(fēng)險(xiǎn)；③較大尺寸的擴(kuò)張器在埋置時(shí)容易產(chǎn)生折角，易造成擴(kuò)張皮瓣壞死、穿孔等并發(fā)癥[6]；④在面部、關(guān)節(jié)等特殊部位，較大容量擴(kuò)張器的放置容易受到限制[7]。關(guān)于超額定容量擴(kuò)張，劉志飛等[8]認(rèn)為當(dāng)注水量達(dá)到擴(kuò)張器額定容量的130%～180%時(shí)，擴(kuò)張面積將進(jìn)入平臺(tái)期，皮瓣面積無(wú)法繼續(xù)增加，F(xiàn)arhad Hafezi等[6]認(rèn)為超量注射至額定容量的2.5～4.5倍可達(dá)到最佳擴(kuò)張效果。但王煒及魯開(kāi)化等[9]認(rèn)為隨著注水量的增加，擴(kuò)張囊內(nèi)壓增加，超量擴(kuò)張可造成皮膚血運(yùn)障礙，Behzad Khalatbari等[10]認(rèn)為超量擴(kuò)張后皮瓣較薄，皮下組織較周圍少。目前擴(kuò)張器對(duì)皮膚軟組織的壓力及皮膚血運(yùn)的影響尚未達(dá)成共識(shí)，關(guān)于擴(kuò)張器容積及注水量的關(guān)系，仍需要更大樣本量的臨床實(shí)驗(yàn)進(jìn)行分析驗(yàn)證。

術(shù)前應(yīng)依據(jù)所需組織量、皮瓣修復(fù)方式等進(jìn)行充分設(shè)計(jì)，并充分考慮術(shù)后瘢痕遺留問(wèn)題。本次兩組病例多選用瘢痕臨近組織，一是由于修復(fù)后與其周圍組織的色澤、質(zhì)地差異較小，二是因?yàn)榻嚯x的皮瓣移植可減少術(shù)后皮瓣回縮率同時(shí)避免在正常組織上做過(guò)多輔助切口[11]，且一期手術(shù)切口可選擇在瘢痕部位或瘢痕旁正常組織處[12]，避免形成過(guò)多術(shù)后瘢痕。術(shù)后常規(guī)放置負(fù)壓引流管，防止血腫發(fā)生[13]。縫合時(shí)先于距切口0.5～1.0cm近擴(kuò)張器處縫合皮下組織，并與深部組織固定縫合數(shù)針，后分層減張縫合以減少擴(kuò)張器外露發(fā)生率[14]。瘢痕處切口更需要注意縫合方式，做好減張，并且適當(dāng)延遲拆線時(shí)間或首次注水時(shí)間。擴(kuò)張器注水期，患者依從性非常重要，筆者科室采用每5～7d注水1次，且在可耐受范圍內(nèi)保證較高注水量，以減少患者來(lái)院次數(shù)、縮短注水周期。國(guó)外近年來(lái)自擴(kuò)張擴(kuò)張器的提出大幅減少患者來(lái)院次數(shù)，提高了患者依從性，但也伴隨著其它缺點(diǎn)[15]，我國(guó)目前應(yīng)用較少，仍有待進(jìn)一步研究。另外對(duì)于注水階段出現(xiàn)的疼痛、皮膚張力過(guò)大、擴(kuò)張器折角等反應(yīng)，筆者科室常采用紅霉素軟膏涂抹擴(kuò)張皮膚表面，并以手法按摩改善局部循環(huán)、消除折角[16]。

二期術(shù)中需注意擴(kuò)張囊纖維包膜的處理，根據(jù)擴(kuò)張皮瓣與周圍組織的關(guān)系選擇不同的處理方式，若切口兩側(cè)組織厚度相差過(guò)多，則適量修整纖維包膜使皮膚平整；若切口張力過(guò)大，則需充分切斷纖維包膜以舒展皮瓣；在擴(kuò)張皮瓣面積較大時(shí)，為防止蒂部對(duì)遠(yuǎn)端的血供不足，可選擇保留纖維包膜[17-18]。皮瓣移植過(guò)程中一旦出現(xiàn)色澤變暗等靜脈回流障礙的表現(xiàn)，應(yīng)立即修剪皮瓣遠(yuǎn)端的皮下組織[19]。另外，務(wù)必根據(jù)可供修復(fù)的材料多少?zèng)Q定瘢痕切除面積，并且保證皮瓣轉(zhuǎn)移后仍保持與擴(kuò)張期間相似的張力，以降低回縮率并減少對(duì)血液循環(huán)的影響。

總之，皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)已被整形外科普遍應(yīng)用，雖然皮膚軟組織擴(kuò)張器仍有一定的缺點(diǎn)及弊端，但其對(duì)于整形修復(fù)類手術(shù)有著重要意義。通過(guò)不斷的熟練應(yīng)用與技術(shù)總結(jié)，認(rèn)真處理多個(gè)分期手術(shù)中各個(gè)環(huán)節(jié)，才能使皮膚軟組織擴(kuò)張器治療瘢痕的術(shù)后效果進(jìn)一步提高，造福廣大患者。

[1]Celeste C Finnerty,Marc G Jeschke,Ludwik K Branski,et al.Hypertrophic scarring: the greatest unmet challenge after burn injury[J].Lancet,2016,388(10052):1427-1436.

[2]魯開(kāi)化,郭樹(shù)忠.皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)在我國(guó)發(fā)展概況與展望[J].實(shí)用美容整形外科雜志,1993,4(2):57-59.

[3]張滌生,金一濤.皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)應(yīng)用于燒傷晚期整復(fù)(附10例報(bào)告)[J].中華整形燒傷外科雜志,1985, 1(4):241-243.

[4]Fochtmann A,Keck M,Mittlb?ck M,et al.Tissue expansion for correction of scars due to burn and other causes: A retrospective comparative study of various complications[J].Burns,2013,39(5):984-989.

[5]Bozkurt A,Groger A,O′Dey D,et al.Retrospective analysis of tissue expansion in reconstructive burn surgery: Evaluation of complication rates[J].Burns,2008,34(8):1113-1118.

[6]Farhad Hafezi,Bijan Naghibzadeh,Mohammad Pegahmehr,et al.Use of overinflated tissue expanders in the surgical repair of head and neck scars[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2009,62(11):e413-420.

[7]陳文,田方興,鄭健生.超量擴(kuò)張?jiān)谛迯?fù)面部軟組織缺損中的應(yīng)用分析[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2015,24(21):8-10.

[8]劉志飛,喬群,李暉,等.皮膚軟組織擴(kuò)張器注水量與擴(kuò)張面積的關(guān)系[J].中華醫(yī)學(xué)美容雜志,2001,7(1):4-6.

[9]徐昆明,黎洪棉,羅志軍,等.皮膚軟組織擴(kuò)張器壓力的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2013, 27(3):316-319.

[10]Khalatbari B, Bakhshaeekia A.Ten-year experience in face and neck unit reconstruction using tissue expanders[J].Burns,2013,39(3):522-527.

[11]Sinan ?ksüz,Murat ?ahin Alag?z,Ersin ülkür,et al.Changing the Donor Site Selection Concept of Facial Skin Expansion from Pure Healthy Tissue to Defect and Healthy Tissue Combination[J].Aesthetic Plast Surg,2015,39(5):745-751.

[12]黃少萍.皮膚內(nèi)擴(kuò)張器在小兒疤痕整形中的應(yīng)用探討[J].中國(guó)醫(yī)療美容,2014,4(4):78,116.

[13]唐勝華,夏冬梅,陸思錠,等.皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)后并發(fā)癥影響因素[J].中國(guó)美容整形外科雜志,2015,26(1):59-61.

[14]高燕,劉玉生,牛占國(guó),等.瘢痕下埋置擴(kuò)張器修復(fù)面部增生性瘢痕的療效[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2016,30(8):1053-1054.

[15]Al Madani JO.Second generation self-inf l ating tissue expanders: a two-year experience[J]. Plast Surg Int,2014,2014:457205.

[16]郭新雯,馬娟,馬少林.皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)在整形修復(fù)中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2014,23(20): 1675-1689.

[17]劉巖,馮國(guó)平,楊鍇.面部擴(kuò)張手術(shù)中纖維包膜的減張作用探討[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2012,26(8):939-942.

[18]Baoqiang SONG,Bo XIAO,Chaohua LIU,et al.Neck burn reconstruction with pre-expanded scapular free flaps[J].Burns,2015,41(3):624-630.

[19]姜平,陳其慶,胡振富,等.分區(qū)預(yù)擴(kuò)張頸淺動(dòng)脈蒂頸肩背皮瓣修復(fù)面部大面積缺損[J].中華整形外科雜志,2016,32(1):39-42.