急診內(nèi)鏡在上消化道異物中的臨床應用

杜志成，胡炳德，梁丁保，徐林生

（海軍安慶醫(yī)院，安徽 安慶 246003）

上消化道異物是指患者無意或有意（多見于囚犯）將不能排出也不能消化的物體堵塞在消化道中，常引起疼痛，嘔吐，甚至呼吸困難，是一種常見的內(nèi)鏡急診[1]。異物長時間逗留會損害黏膜，引發(fā)炎癥和潰爛，甚至有穿孔的可能。傳統(tǒng)治療上消化道異物的手段多以手術治療為主，存在對患者傷害大，時間長，費用高等缺點。內(nèi)鏡技術的快速發(fā)展給此類患者帶來了福音，經(jīng)濟高效、無需住院等優(yōu)點使得這項技術逐漸成為治療上消化道異物的首選。我院自2013年1月～2017年1月期間治療上消化道異物患者63例，現(xiàn)將治療相關情況敘述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共63位患者，其中男性33例，女性30例；0～10歲12例，10～60歲31例，60歲以上20例。異物的種類較多，包括魚刺、雞鴨骨頭、硬幣、金屬異物、食物團類、堅果殼類、義齒以及其他難識別物體等。多數(shù)患者均在吞入異物12 h內(nèi)就醫(yī)，部分患者則超過1 d。

1.2 治療方法

1.2.1 器械準備

使用Olympus GIF-Q260J電子胃鏡、異物鉗、網(wǎng)籃、三角爪、鱷口鉗、圈套器、透明帽等各種抓取器械。同時準備好急救藥品如止血藥、腎上腺素、輸液用液體藥品等。麻醉機、心電監(jiān)護儀等相關設備也進入工作狀態(tài)。

1.2.2 術前準備

患者術前應禁食4 h以上[3]，建立靜脈通道。監(jiān)測常規(guī)的生命體征。對于一般的成人患者可直接行胃鏡診療，如果異物處理時間較長、操作相對復雜，咽部出現(xiàn)痙攣，可給與肌肉注射地西泮10 mg或山莨菪堿10 mg，以達到緩解過度緊張、鎮(zhèn)靜的效果[4]，亦或采取局部麻醉的方式以便使治療順利進行；對于不能配合內(nèi)鏡操作的患者（如兒童、罪犯、精神異常者等），可在氣管插管全身麻醉下操作；對于難以耐受普通胃鏡、異物數(shù)量多或預計內(nèi)鏡處理難度較大者，必要時也可考慮全身麻醉[5]。治療時，患者取左側(cè)臥位固定好咬口。

1.2.3 內(nèi)鏡治療

根據(jù)術前檢查確定的異物形態(tài)特征、異物所處上消化道的位置、內(nèi)鏡和輔助器械條件以及患者情況綜合考慮，正確選擇合適的抓取器械，并且采取不同方法，以保證異物順利取出，避免意外發(fā)生。一般處理原則為：細條形、薄片狀異物如針頭、牙簽、橡皮筋等可用異物鉗夾住拖出；長條形、有棱角等不易滑脫的異物，如雞骨、鐵塊、橡皮等可選用圈套器；球形、比較光滑的異物，如玻璃球、硬幣、紐扣等適合用三爪鉗、網(wǎng)籃取出[6]。食管尖銳異物在摘除前應充氣擴張管壁，充分暴露異物，若兩端已刺入粘膜，應找出刺入粘膜較淺的一端輕輕退出粘膜，然后再退出另一端。

鉗取異物時，應首先選擇一個穩(wěn)妥的受力點，一般為異物結構中較為結實的區(qū)域，可承受一定的力度，例如銳器的咬合面；在退鏡過程中，內(nèi)鏡和異物運動要緩慢，異物應始終保持在內(nèi)鏡端的正前方，這樣可保證視野清晰，提前判斷退鏡過程中的障礙，防止異物與內(nèi)鏡滑脫，導致鉗取失敗。經(jīng)過賁門時應先充氣使賁門充分開放，方便退鏡和鉗出異物，切勿生拉硬拽，造成消化道黏膜的損害。當異物通過咽部時，應將患者頭部后仰，使喉、咽、口三者在一條直線上，減少異物運動的阻礙，同時叮囑患者連續(xù)咽口水，增加消化道潤滑，以利異物順利取出。

急診內(nèi)鏡治療過程中應密切觀察患者的生理變化，若出現(xiàn)意外狀況，如呼吸困難、臉色發(fā)青等現(xiàn)象，應立即停止操作，對患者進行搶救。

1.2.4 其他治療

（1）4例患者因異物較小或異物未刺入粘膜層內(nèi)，后自行排出。

（2）2例因異物太大或刺破漿膜（外膜）進入周圍血管或其他組織器官內(nèi)，后行外科手術治療。

2 結 果

63例上消化道異物患者經(jīng)過不同的方式治療后均得到了康復，其中自然排出4例，外科手術治療2例，其余57例均通過急診內(nèi)鏡成功取出，內(nèi)鏡取出率達到90.48%，如圖1所示。這表明急診內(nèi)鏡是治療上消化道異物的有效手段。

圖1 不同治療手段的人數(shù)分布

3 討 論

上消化道異物可能通過多種方法治療，但急診內(nèi)鏡應該作為首選。針對不同形態(tài)的異物，應采用不同的器械和治療操作，具體如下：

（1）對于食物團塊，由于其堵塞消化道基本上是因為團塊較大，且難以自然破碎，因此一般的處理方法是將團塊夾碎推入胃中[7]。若團塊進入消化道較淺或夾碎困難，也可以采用異物鉗夾出或者透明帽負壓吸出[8]。

（2）對于普通較小鈍性異物，可以直接利用異物鉗、網(wǎng)籃、三角爪、鱷口鉗、圈套器等取出。如果異物在食管中的方向比較特殊，不方便直接向上取出，可將異物推入胃內(nèi)，找到最佳的方位后再嘗試取出。如果異物的直徑很小，可讓其自然排出，一旦直徑大于2 mm，應選擇急診內(nèi)鏡治療。

（3）對于較長的異物，可將其推入胃中，調(diào)整方位，選擇以最窄的一面進入圈套器的套管中，在操作的過程中注意平穩(wěn)緩慢，以免劃傷黏膜。

（4）對于帶有尖角或鋒利邊緣的異物，應首先將刺入管壁的部分緩慢拉出，然后根據(jù)實際情況，調(diào)整異物的方位，將尖角或鋒利邊緣調(diào)整到異物的后方中間部位，防止在拖拉異物的過程中劃傷食管壁。如果異物較大，則必須使用保護措施。

執(zhí)行內(nèi)鏡上消化道異物取出術要注意以下幾點：①術前應該仔細做好相關檢查，排除禁忌證，明確異物的形態(tài)和位置，判斷可能出現(xiàn)的風險，在確定患者安全的情況下，選擇最佳的治療手段；②手術前應該加強與患者及其家屬的溝通，明確告知手術風險以及手術過程中應該注意的問題；③術中必須小心謹慎，異物取出過程中必須牢牢護住，防止滑落，以防對患者的再次傷害，同時手術中也要控制并發(fā)癥的發(fā)生；④術后對于可能出現(xiàn)的并發(fā)癥應給予一定的預防性治療，比如囑患者禁食一段時間、給予患者一定抗生素治療等，同時告誡患者提高異物的防范措施。

總之，急診內(nèi)鏡治療上消化道異物達到90%以上的成功率，與此同時，更能減少患者的痛苦和花費，是一種高效而又人性化的治療手段，因此在臨床上值得推廣。

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