心臟康復(fù)患者的依從性調(diào)查及個(gè)案管理的相關(guān)性研究

石 帆，肖麗娜，許 滔，肖汶希

（貴陽中醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽 550002）

國際心臟康復(fù)從初步認(rèn)知、懷疑否定到現(xiàn)在的全面接受已歷時(shí)200余年。國內(nèi)外大量實(shí)驗(yàn)研究均已證實(shí)了心臟康復(fù)對(duì)心血管患者的裨益。它能夠降低心肌梗死后患者全因病死率8%～37%和心血管病死率7%～38%；能夠延緩動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展進(jìn)程，降低急性缺血性冠狀動(dòng)脈事件的發(fā)生率和住院率[1]。但從實(shí)施效果來看，心臟康復(fù)的依從性和參與度都很低，尤其是在國內(nèi)，由于醫(yī)院醫(yī)資力量不平衡及醫(yī)療資源有限，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，截止目前真正開展心臟康復(fù)的醫(yī)院包括貴州省心臟康復(fù)中心在內(nèi)僅有六家。而心臟康復(fù)依從性的好壞直接影響著心臟康復(fù)的效果，所以如何提高患者心臟康復(fù)的依從性成為我們亟需解決的世界難題。本文以貴州省心臟康復(fù)中心患者參與依從性調(diào)查結(jié)果為例，進(jìn)行深入分析與討論，以此為提高心臟康復(fù)患者依從性提供借鑒思路。

1 資料與方法

選取2015年8月～2017年5月在貴州省心臟康復(fù)中心進(jìn)行心臟康復(fù)的患者164例。按照《冠心病康復(fù)/二級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí)》中對(duì)院外早期康復(fù)的建議，康復(fù)時(shí)間每周3～5次，每次持續(xù)30～90 min，共3個(gè)月。推薦次數(shù)為36次，不低于25次。按照推薦量進(jìn)行心臟康復(fù)者為達(dá)標(biāo)，反之為不達(dá)標(biāo)。查閱患者心臟康復(fù)檔案，對(duì)患者進(jìn)行電話回訪，統(tǒng)計(jì)患者參與心臟康復(fù)情況。

2 結(jié) 果

結(jié)果顯示：截止目前，2015年共有心臟康復(fù)患者55人，達(dá)標(biāo)人數(shù)5人，未達(dá)標(biāo)人數(shù)5 0人，其中有繼續(xù)心臟康復(fù)意愿（目標(biāo)患者）14人，未能聯(lián)系到者（聯(lián)系電話出現(xiàn)停機(jī)、空號(hào)等）36人；2016年共有心臟康復(fù)患者62人，達(dá)標(biāo)人數(shù)9人，未達(dá)標(biāo)人數(shù)53人，其中目標(biāo)患者33人，未能聯(lián)系到者20人；2017年共有心臟康復(fù)患者47人，達(dá)標(biāo)人數(shù)26人，未達(dá)標(biāo)人數(shù)21人，其中目標(biāo)患者10人，未能聯(lián)系到者11人（如表1所示）。對(duì)患者所描述的未能堅(jiān)持心臟康復(fù)的原因進(jìn)行歸納分析可分為五大類：疾病因素、距離遠(yuǎn)、沒時(shí)間、知識(shí)缺乏、其他。其中“距離遠(yuǎn)”和“沒時(shí)間”所占比重最高（如圖1所示）。

表1 2015-2017年度心臟康復(fù)達(dá)標(biāo)人數(shù)比較

圖1 未堅(jiān)持心臟康復(fù)的原因分析

3 討 論

3.1 結(jié)果分析

從上表可以看出，在心臟康復(fù)中心成立初期的2015年，參與人數(shù)相對(duì)較多，但患者流失程度也是最多的。經(jīng)過電話回訪、手術(shù)醫(yī)生與管床醫(yī)生共同進(jìn)行心臟康復(fù)健康宣教等措施干預(yù)后，達(dá)標(biāo)率和失聯(lián)率在2016年出現(xiàn)拐點(diǎn)，到2017年患者心臟康復(fù)的達(dá)標(biāo)率達(dá)到55.3%。

3.2 根源法策略分析

疾病因素：通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，心血管患者往往合并有甲狀腺功能低下、關(guān)節(jié)炎、肺功能不全等疾病，不適宜進(jìn)行大負(fù)荷運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。因此綜合評(píng)估患者身體狀況，積極治療相關(guān)疾病是提高患者心臟康復(fù)依從性的關(guān)鍵。距離因素：對(duì)于非貴陽市區(qū)的患者來說，到心臟康復(fù)中心現(xiàn)場進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練有一定的困難。距離是非人力可干預(yù)的因素，針對(duì)不能到康復(fù)室進(jìn)行訓(xùn)練的患者，可借助先進(jìn)的監(jiān)護(hù)設(shè)備。隨著科技的發(fā)展，目前遙測運(yùn)動(dòng)心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的出現(xiàn)，為實(shí)現(xiàn)患者在家中進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)提供了方便。遙測運(yùn)動(dòng)心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)每個(gè)分機(jī)的顯示屏具備獨(dú)立的心率/律及ECG顯示，以方便患者活動(dòng)及醫(yī)護(hù)人員監(jiān)護(hù)[2]。目前對(duì)于患者佩戴監(jiān)測設(shè)備進(jìn)行家中運(yùn)動(dòng)與在心臟康復(fù)中心運(yùn)動(dòng)的效果有無差別有待進(jìn)一步研究。時(shí)間因素：由于心血管疾病逐漸趨向年輕化，導(dǎo)致年輕患者白天參加工作，不能堅(jiān)持到心臟康復(fù)中心運(yùn)動(dòng)。為此，可采取調(diào)整康復(fù)中心醫(yī)護(hù)人員的上班時(shí)間進(jìn)行彌補(bǔ)。讓有工作不能白天參與心臟康復(fù)的患者利用晚上或周末的時(shí)間參與心臟康復(fù)。知識(shí)缺乏：很多患者經(jīng)過藥物、手術(shù)等治療出院后，往常胸悶、胸痛等癥狀大大改善。隨著癥狀的改善，患者參與心臟康復(fù)的意愿也隨之下降。針對(duì)此現(xiàn)象，我們需要對(duì)患者進(jìn)行健康教育，增加患者對(duì)心臟康復(fù)的了解及益處。

圖2 2015～2017心臟康復(fù)患者依從性趨勢

3.3 個(gè)案管理在心臟康復(fù)中的應(yīng)用前景

個(gè)案管理是一種新型醫(yī)療管理模式，也是醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)管理和監(jiān)控的有效手段之一。個(gè)案管理最早于上世紀(jì)70年代由保險(xiǎn)公司提出，其目的是為了控制由災(zāi)難性的事故或疾病引發(fā)的高額保險(xiǎn)要求[3]，90年代中期，美國為了降低醫(yī)療成本，降低患者住院天數(shù)，產(chǎn)生了醫(yī)院內(nèi)部的個(gè)案管理，并作為一種護(hù)理工作模式得到了較好發(fā)展。個(gè)案管理是一個(gè)共同參與的過程，以明確個(gè)體的健康需求，提供便捷全面的服務(wù)，降低醫(yī)療成本，提高護(hù)理的質(zhì)量和效果[4]。個(gè)案管理的管理特色特別符合心臟康復(fù)的長期發(fā)展，原因有三：一、服務(wù)對(duì)象的復(fù)雜性。參與心臟康復(fù)的患者多為心血管病患者，病情復(fù)雜且多合并有其他疾病。尤其是接受介入治療的患者多合并高齡、肝腎功能障礙、慢性阻塞性肺疾病、代謝綜合征、心理障礙（焦慮和抑郁）等，部分患者還存在關(guān)節(jié)疼痛，影響活動(dòng)等[5]。心臟康復(fù)的患者一般病情比較復(fù)雜，對(duì)健康的需求和醫(yī)療資源的利用也多于一般患者，故應(yīng)加強(qiáng)對(duì)該類患者的出院管理，將醫(yī)療服務(wù)延續(xù)至社區(qū)、家庭。個(gè)案管理在對(duì)患者進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理方面相對(duì)于其它管理方式，它的優(yōu)勢在于它的工作流程分為評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、監(jiān)督、反饋五大步驟。在對(duì)患者進(jìn)行個(gè)案管理的工作中全面評(píng)估患者情況，包括軀體、心理和社會(huì)情況，從而制定出個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃，在實(shí)施過程中反復(fù)評(píng)估計(jì)劃實(shí)施情況，不斷調(diào)整計(jì)劃以便于計(jì)劃的順利完成。二、要求團(tuán)隊(duì)合作完成。胡大一教授指出心臟康復(fù)包括營養(yǎng)、用藥、運(yùn)動(dòng)、心理、睡眠戒煙五大處方。在進(jìn)行心臟康復(fù)時(shí)由醫(yī)生、康復(fù)師、護(hù)士、藥師等團(tuán)隊(duì)成員協(xié)作完成。個(gè)案管理也是團(tuán)隊(duì)工作，除了專業(yè)醫(yī)療人員外還包括患者本人，也可以是患者家屬參與。讓患者參與康復(fù)計(jì)劃的制定更有利于患者執(zhí)行的依從性。三、專人連續(xù)性管理。在心臟康復(fù)的過程中，患者會(huì)遇到飲食、用藥、失眠等方面的問題，如何協(xié)調(diào)患者與各個(gè)不同醫(yī)療資源的關(guān)系是我們需要關(guān)注的問題。在個(gè)案管理中，由個(gè)案管理師全面負(fù)責(zé)患者的康復(fù)問題，當(dāng)患者在康復(fù)過程中有任何問題均由個(gè)案管理師為患者提供相應(yīng)的醫(yī)療幫助。個(gè)案管理師相當(dāng)于患者與醫(yī)院各部門之間的橋梁，讓患者在出院后仍然能夠與醫(yī)院無縫隙連接，加強(qiáng)患者與醫(yī)院的溝通，提高患者的依從性。個(gè)案管理目前在中國香港已成熟應(yīng)用于腫瘤患者，并已制定腫瘤患者個(gè)案管理流程，但個(gè)案管理在內(nèi)地的發(fā)展剛剛起步，將其應(yīng)用于心臟康復(fù)領(lǐng)域仍需各位醫(yī)護(hù)同仁共同努力。

[1]胡大一.用康復(fù)醫(yī)學(xué)帶動(dòng)中國心血管疾病二級(jí)預(yù)防[J].嶺南心血管病雜志,2013,19(2):121-122.

[2]劉遂心.冠心病康復(fù)/二級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí)[A].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì).中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)換屆暨學(xué)科發(fā)展高峰論壇會(huì)議資料[C].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì):2012:23.

[3]郝云霞,周 政,劉慶榮,等.從心血管?？瓢l(fā)展看護(hù)理在心臟康復(fù)中的作用[J].中華護(hù)理雜志,2014,49(1):645-649.