自動(dòng)化腹膜透析在終末期腎病患者并發(fā)急性左心衰及高鉀血癥中的應(yīng)用

張?zhí)煊?，?宏，余堂宏，張耀全，張麗英，林 潔

（江蘇省江陰市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 無錫 214400）

終末期腎臟病（end stage renal disease，ESRD）是各種病因所致的慢性腎臟疾病的最終階段，近年來隨著人口老齡化進(jìn)程的加速，ESRD的發(fā)病率逐年提高，據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球患有慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）的人數(shù)占總?cè)丝诘?0%，其中約有600萬人已達(dá)到ESRD的水平，每年約有150萬人開始接受腎臟替代治療，已成為危害人類健康的公共衛(wèi)生問題[1]。隨著腎臟替代治療技術(shù)的不斷提高，接受腎臟替代治療的的患者生存期逐漸延長(zhǎng)，目前透析治療仍然是ESRD患者最主要的治療方法，自動(dòng)化腹膜透析（APD）作為一種新型的腹膜透析技術(shù)，在世界范圍內(nèi)約有三分之一的腹膜透析患者在使用APD治療[2]，在美國(guó)使用APD治療的患者占腹膜透析患者的60%，歐洲各國(guó)約為30%～60%，同為發(fā)展中國(guó)家的墨西哥也有將近35%的腹透患者使用APD治療[3-5]。在中國(guó)，APD開展方面雖然處于起步階段，但也日益受到重視[6]。本院在23例終末期腎病并發(fā)急性左心衰及高鉀血癥患者住院期間使用夜間間歇性自動(dòng)化腹膜透析（NIPD）代替普通持續(xù)性非臥床腹膜透析（CAPD）治療，獲得了不錯(cuò)的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2016年12月1日～2017年4月31日在本院行CAPD的ESRD合并急性左心衰及高鉀血癥患者共23例進(jìn)行研究，其中男性17例，女性6例，平均年齡（54.69±13.58），原發(fā)病類型為：慢性腎小球腎炎12例，糖尿病腎病6例，高血壓腎損害4例，腎小管間質(zhì)病變1例，所有患者均出現(xiàn)急性左心衰及高鉀血癥的癥狀，表現(xiàn)為：血清鉀＞5.5 mmol/L，突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、強(qiáng)迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁，頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰，不同程度水腫，聽診兩肺滿布濕性啰音和哮鳴音等。心功能NYHA分級(jí)為Ⅲ級(jí)的患者18例，心功能Ⅳ級(jí)的患者5例。

1.2 治療方法

①腹膜透析方法：患者入院前均行CAPD，入院后由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師向以上患者講明本次研究的目的，在征得患者同意并簽署知情同意書之后研究正式開始，患者透析方式改為APD（福州東澤醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)PDGO）治療，方式為NIPD，白天干腹，夜間給予葡萄糖透析液進(jìn)行交換，葡萄糖濃度為1.5%或2.5%，每日總量為10～12 L，每次灌入800-1000 mL，腹腔停留2小時(shí)進(jìn)行交換，每日交換8～10次，共8～12 h，共透析3天；②對(duì)癥支持治療：APD治療時(shí)同時(shí)進(jìn)行病因治療，使用硝普鈉注射液或硝酸甘油擴(kuò)張血管、短時(shí)間使用洋地黃制劑；有殘余腎功能患者使用呋塞米利尿劑利尿；合并高血壓和糖尿病的患者使用降壓與降糖藥物；積極控制感染、糾正貧血等綜合治療。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判斷

（1）APD治療前后的觀察指標(biāo)：①客觀指標(biāo)：BNP、血清鉀、血肌酐、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）；

主觀指標(biāo)：心功能NYHA評(píng)級(jí)；②觀察APD治療前后呼吸困難、紫紺程度、水腫程度、肺部聽診情況等癥狀的變化情況。

（2）療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：①治愈：急性左心衰及高鉀血癥癥狀完全消失；②好轉(zhuǎn)：血鉀恢復(fù)正常，左心衰竭癥狀較發(fā)病時(shí)緩解，心功能恢復(fù)至Ⅰ、Ⅱ級(jí)；③無效：急性左心衰及高鉀血癥癥狀無明顯緩解。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料以例（n），百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn)

23例患者經(jīng)APD治療后，4例患者呼吸困難、強(qiáng)迫坐位、發(fā)紺、水腫、兩肺濕性啰音癥狀消失，19例患者癥狀較發(fā)病前明顯好轉(zhuǎn)。23例患者治療后腹透每日超濾量（1376±190.45）mL，體重指數(shù)為（24.10±1.28）。

2.2 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

①客觀指標(biāo)：APD治療后，23例患者BNP、血清鉀、血肌酐（Scr）、收縮壓、舒張壓較治療前下降，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）較治療前增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01，見表1）。

②主觀指標(biāo)：4例患者經(jīng)治療后，心功能恢復(fù)至Ⅰ級(jí)，19例患者心功能恢復(fù)至Ⅱ級(jí)。

表1 APD治療后各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的前后比較（s）

表1 APD治療后各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的前后比較（s）

監(jiān)測(cè)指標(biāo) 治療前 治療后 P血BNP（pg/mL） 1158.10±989.40 723.31±639.48 ＜0.05血鉀（mmol/L） 7.35±1.55 5.30±1.10 ＜0.01 LVEF（%） 34.56±7.41 47.25±9.05 ＜0.05 Scr（μmol/L） 989.50±260.50 804.75±192.25 ＜0.05收縮壓（mmHg） 167.90±14.40 150.98±16.76 ＜0.01舒張壓（mmHg） 96.23±13.08 85.43±6.72 ＜0.05

3 討 論

心力衰竭是CKD患者，特別是ESRD患者常見的惡化因素及死亡原因，臨床研究結(jié)果顯示腎功能不全的CKD患者心力衰竭的發(fā)生率是腎功能正常的CKD患者15.1倍，而且隨著腎功能惡化，心力衰竭的發(fā)生率也相應(yīng)增加[7-8]。CKD患者的心臟損害機(jī)制，主要的一些危險(xiǎn)因素有：（1）透析不充分、水鈉攝入過多及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活化導(dǎo)致的水鈉潴留，引起不同程度的皮下水腫或體腔積液，血容量及左室內(nèi)壓升高導(dǎo)致心力衰竭；（2）高血壓：長(zhǎng)期高血壓心臟壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重，引起左心室肥厚和擴(kuò)張，高血壓急癥時(shí)心臟負(fù)荷加重，導(dǎo)致急性左心衰竭；（3）貧血：中至重度貧血時(shí)全身循環(huán)血量增多，導(dǎo)致容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重，早期心室腔代償性擴(kuò)大，后期失代償易誘發(fā)心力衰竭。其他危險(xiǎn)因素還包括高脂血癥、糖尿病、胰島素抵抗、肥胖和吸煙、營(yíng)養(yǎng)不良、交感系統(tǒng)活性增高、血甲狀旁腺激素升高、晚期糖基化終末產(chǎn)物增高、炎癥、高同型半胱氨酸血癥、氧化應(yīng)激反應(yīng)、細(xì)胞因子分泌等[9-11]。

ESRD維持性透析患者由于上述多種原因易導(dǎo)致急性左心衰竭，常常合并高鉀血癥，是常見的致命并發(fā)癥之一，此前對(duì)此類維持性腹膜透析患者的救治多采用間歇性腹膜透析（IPD）治療，即頻繁換藥、短時(shí)間腹腔保留（1000～2000 mL，腹腔保留2～3 h，操作8～12次），此需專職人員，不僅操作繁瑣，且增加了導(dǎo)管、腹腔感染，腹膜炎的機(jī)率，癥狀嚴(yán)重時(shí)則需急診中心靜脈置管行緊急血液透析治療，然而由于患者發(fā)作急性左心衰時(shí)難以平臥，加大了中心靜脈插管的風(fēng)險(xiǎn)，中心靜脈置管有血栓、導(dǎo)管感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，透析過程中循環(huán)動(dòng)力學(xué)存在不穩(wěn)定性，容易合并急性心血管事件（CVD）[12-14]，而且行血液透析治療還加劇了腹膜透析患者殘存腎功能的丟失，且血液透析包括連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）治療費(fèi)用高，大大增加了治療費(fèi)用，對(duì)維持性腹膜透析患者后續(xù)的治療帶來不利的遠(yuǎn)期影響。

APD利用機(jī)械自動(dòng)完成腹膜透析過程中的透析液交換，操作簡(jiǎn)便，患者可在家里進(jìn)行，對(duì)患者及其家庭負(fù)擔(dān)不重，并且可在晚上患者休息時(shí)進(jìn)行，對(duì)白天工作影響甚小，對(duì)調(diào)整患者的社會(huì)角色，緩解其精神心理壓力，均明顯優(yōu)于其他腹膜透析[15]。而智能化裝置使透析過程更精準(zhǔn)，遠(yuǎn)程調(diào)控能將治療信息實(shí)時(shí)反饋給醫(yī)務(wù)工作者，且透析模式比較多，使治療方案?jìng)€(gè)體化，可靈活調(diào)整透析劑量，使清除小分子能力好、透析效能高。APD由于減少了透析過程中大量的手工操作，減少了腹腔污染的機(jī)會(huì)，腹膜炎發(fā)生率較CAPD低。因APD血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無需抗凝、操作簡(jiǎn)便、安全易行、顯著改善了患者的生活質(zhì)量等優(yōu)勢(shì)，它是心力衰竭、腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)、超重及無尿患者的優(yōu)選方案[16]。

本文中的23例ESRD維持腹膜透析的患者并發(fā)急性左心衰及高鉀血癥的主要原因是透析不充分、水鈉攝入過多等導(dǎo)致的水鈉潴留、電解質(zhì)紊亂，引起的容量負(fù)荷過重。本研究發(fā)現(xiàn)，使用APD治療容量負(fù)荷過重的急性左心衰竭，可明顯改善心功能，使患者心功能恢復(fù)至Ⅰ、Ⅱ級(jí)，LEVF、BNP、血壓等心衰指標(biāo)較治療前好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常，達(dá)到快速超濾脫水、降低血鉀、減輕心臟負(fù)荷進(jìn)而糾正心衰及高鉀的療效，主要考慮APD可根據(jù)患者病情靈活調(diào)整灌入量、透析劑量及留腹時(shí)間等，使治療方案?jìng)€(gè)體化，大大減少了操作次數(shù)，提高了透析效能。但APD機(jī)器價(jià)格昂貴，需要患者自費(fèi)購買，相關(guān)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償制度尚不完善，目前發(fā)展中國(guó)家的使用率明顯低于發(fā)達(dá)國(guó)家，我們?nèi)孕璺e累更多臨床經(jīng)驗(yàn)，為維持腹膜透析患者并發(fā)危重急癥行APD治療提供更多的依據(jù)。

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