以醫(yī)保杠桿引導(dǎo)分級(jí)診療

文 敖虎山

在我國(guó)的醫(yī)療體制改革中，建議以醫(yī)療保險(xiǎn)制度為杠桿健全醫(yī)療分診制度，通過(guò)醫(yī)保支付來(lái)調(diào)整和引導(dǎo)，提高醫(yī)療服務(wù)的效率，真正使老百姓小病不出社區(qū)，大病轉(zhuǎn)診有序，健康指導(dǎo)常態(tài)化，達(dá)到醫(yī)改政策的惠民目的。

分級(jí)診療是為優(yōu)化就醫(yī)流程、改善就醫(yī)秩序而提出的。分級(jí)診療制度，包括了基層社區(qū)首診、分級(jí)就診、雙向轉(zhuǎn)診等就醫(yī)流程及制度的建立。此舉既可解決大醫(yī)院“人滿為患”、小醫(yī)院“門可羅雀”的現(xiàn)狀，也能解決“小病”要看大專家，而真正需到大醫(yī)院看大專家的病人卻掛不上號(hào)的“看病難”問(wèn)題。

在我國(guó)的醫(yī)療體制改革中，建議以醫(yī)療保險(xiǎn)制度為杠桿健全醫(yī)療分診制度，通過(guò)醫(yī)保支付來(lái)調(diào)整和引導(dǎo)，提高醫(yī)療服務(wù)的效率，真正使老百姓小病不出社區(qū)，大病轉(zhuǎn)診有序，健康指導(dǎo)常態(tài)化，達(dá)到醫(yī)改政策的惠民目的。

醫(yī)保在分級(jí)診療中發(fā)揮著杠桿的作用，應(yīng)適時(shí)地進(jìn)行改革探索。第一，在制度設(shè)計(jì)上，完善醫(yī)保制度，引導(dǎo)醫(yī)療資源配置?？筛鶕?jù)“就近自愿擇醫(yī)”的原則，發(fā)揮醫(yī)保結(jié)算辦法的導(dǎo)向作用，引導(dǎo)參保者與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)簽約首診服務(wù)，協(xié)同推進(jìn)首診負(fù)責(zé)制、分級(jí)就診制、雙向轉(zhuǎn)診制，綜合實(shí)施門診統(tǒng)籌。特別是，首診醫(yī)生了解患者當(dāng)?shù)氐娘L(fēng)俗習(xí)慣和生活環(huán)境，對(duì)相關(guān)疾病的預(yù)防和治療更有利。隨著我國(guó)慢性疾病患者人數(shù)的逐漸增加，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制在健康管理中的效果會(huì)日益凸顯。這樣既可以充分利用基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生資源，也可以有效緩解中心醫(yī)院的接診壓力。

從醫(yī)保實(shí)際出發(fā)開(kāi)展門診統(tǒng)籌。立足參保人員基本醫(yī)療需求推行門診統(tǒng)籌，合理確定門診統(tǒng)籌支付比例、起付金和最高支付限額，并隨著基金承受能力的增加逐步提高，通過(guò)差異化的償付比例提高醫(yī)療保險(xiǎn)保障制度的可持續(xù)性，最大限度吸引患者到基層醫(yī)院就診。

建立與社區(qū)醫(yī)生服務(wù)新模式相配套的醫(yī)保支付制度，是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的動(dòng)力基礎(chǔ)。醫(yī)保支付是大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入分配機(jī)制的重要一環(huán)，同時(shí)也是積極實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的核心動(dòng)力所在。

第二， 在管理執(zhí)行上，首診負(fù)責(zé)制與分診體系的建立需要有相應(yīng)的激勵(lì)與監(jiān)督手段。在操作層面，醫(yī)保管理部門可根據(jù)病種結(jié)構(gòu)、患者年齡、首診醫(yī)生的服務(wù)量對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)者給予相當(dāng)于績(jī)效的獎(jiǎng)勵(lì)工資。同時(shí)，細(xì)化醫(yī)保報(bào)銷方式，對(duì)通過(guò)首診介紹到三級(jí)醫(yī)院的患者提高醫(yī)保報(bào)銷比例，降低起付線等鼓勵(lì)首診制的持續(xù)推進(jìn)。而且，還可通過(guò)追蹤患者的醫(yī)療結(jié)果等考核方式，監(jiān)控首診醫(yī)師轉(zhuǎn)診的質(zhì)量，并對(duì)不合格的首診醫(yī)師進(jìn)行約談、公示甚至懲罰。這樣，醫(yī)保管理部門便可“獎(jiǎng)罰分明”，有效監(jiān)控各地的分診制度，防止過(guò)度醫(yī)療和作假醫(yī)療。

強(qiáng)化醫(yī)保基金總額預(yù)算，建立復(fù)合型醫(yī)保支付方式。醫(yī)保制度中支付方式對(duì)醫(yī)療資源和醫(yī)保資源都起著導(dǎo)向作用，通過(guò)支付方式的改革，可以引導(dǎo)參保人員進(jìn)社區(qū)看病，增加社區(qū)就診人數(shù)，因此，在強(qiáng)化醫(yī)?；鹁C合預(yù)算的基礎(chǔ)上，需要根據(jù)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)號(hào)，特別是分級(jí)診療后就診需要的變化，建立復(fù)合的支付方式，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力。

通過(guò)醫(yī)保支付來(lái)調(diào)整和引導(dǎo)百姓就醫(yī)

第三，在隊(duì)伍建設(shè)上，首診負(fù)責(zé)制首先要強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)德與醫(yī)術(shù)。因此，分診體系的發(fā)展要調(diào)動(dòng)醫(yī)療行業(yè)人員整體的積極性，一方面要堅(jiān)持培養(yǎng)全科醫(yī)生與鼓勵(lì)優(yōu)秀的高校畢業(yè)生到基層鍛煉并重，讓醫(yī)療工作者接觸更多的病例，積累相關(guān)經(jīng)驗(yàn)；另一方面也要允許并支持基層醫(yī)院通過(guò)一定方式邀請(qǐng)知名專家就近出診，變“病人跑”為“醫(yī)生跑”。這有利于在一定程度上更高效地滿足人民群眾多層次、多元化的醫(yī)療服務(wù)需求。目前，醫(yī)保定點(diǎn)資格通常都是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)醫(yī)院，而非醫(yī)生個(gè)人的醫(yī)保資格，醫(yī)院醫(yī)生的編制讓許多醫(yī)生難以脫離公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而也加深了公立醫(yī)院的“壟斷”地位。建立醫(yī)保醫(yī)師制度，可以把定點(diǎn)單位從醫(yī)療機(jī)構(gòu)變?yōu)獒t(yī)師個(gè)人，這樣可以使醫(yī)生不必依靠公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的身份來(lái)獲取醫(yī)保資格，將醫(yī)生從醫(yī)療環(huán)境中解脫出來(lái)，可以促進(jìn)醫(yī)生自主走向自由執(zhí)業(yè)的道路。同時(shí)，醫(yī)保在監(jiān)察工作中可以做得更具體、更細(xì)致，從對(duì)醫(yī)院的監(jiān)察到對(duì)醫(yī)保醫(yī)師個(gè)人的監(jiān)察，強(qiáng)化了醫(yī)保對(duì)醫(yī)生的約束能力，也提高了醫(yī)生群體的自我監(jiān)控。醫(yī)保醫(yī)師的出現(xiàn)，提供了包括醫(yī)保管理、健康咨詢和治療服務(wù)，兼具醫(yī)保管理者、醫(yī)生的雙重身份，建立了一種新型的醫(yī)生管理模式。

第四，在用藥管理上，分診體系要給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)定制度約束并留有一定的自主性。為了避免因強(qiáng)制使用基本藥物而可能導(dǎo)致的盲目轉(zhuǎn)診，也為了防止分診監(jiān)管不善可能導(dǎo)致的藥物濫用，應(yīng)既允許基層單位配備和使用基本藥物目錄庫(kù)之外的藥品，又要明確并限制醫(yī)療保險(xiǎn)用藥的范圍，以控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲。雙管其下才能杜絕醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中的 “低效率應(yīng)變”，并緩解“一刀切”對(duì)過(guò)去“以藥養(yǎng)醫(yī)”制度改革的弊端，引導(dǎo)衛(wèi)生資源的使用朝著合理化、健康化的方向發(fā)展。

第五，仿照中國(guó)心胸血管麻醉學(xué)會(huì)對(duì)藏區(qū)一對(duì)一結(jié)對(duì)子幫扶的方法，建議醫(yī)保部們選擇三級(jí)醫(yī)院的優(yōu)秀醫(yī)師為醫(yī)保醫(yī)師與基層醫(yī)院的醫(yī)生結(jié)對(duì)子，通過(guò)新媒體手段進(jìn)行遠(yuǎn)程評(píng)估轉(zhuǎn)診病人。醫(yī)保部門可根據(jù)每位醫(yī)保醫(yī)師的績(jī)效給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)。

第六，在發(fā)展上，鼓勵(lì)私人診所及新型醫(yī)療服務(wù)模式的發(fā)展，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源增量。在我國(guó)，私人診所還處于萌芽階段。建議逐步將連鎖診所、（移動(dòng)）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、醫(yī)生集團(tuán)等能借助醫(yī)學(xué)技術(shù)和信息化技術(shù)的進(jìn)步，降低就醫(yī)成本，提高服務(wù)質(zhì)量的新型醫(yī)療模式納入醫(yī)保報(bào)銷中。從而鼓勵(lì)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)分流三級(jí)醫(yī)院業(yè)務(wù)，逐漸實(shí)現(xiàn)醫(yī)保引導(dǎo)醫(yī)療資源流向私人診所、新型醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，逐步實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療。

在分級(jí)診療方面不能忽視衛(wèi)生部門的作用，單純以醫(yī)保為杠桿推進(jìn)分級(jí)治療本身有一定的局限性，醫(yī)保部門和衛(wèi)生部門應(yīng)雙管齊下，并與多個(gè)相關(guān)部門強(qiáng)制實(shí)施才能更有效地推進(jìn)分級(jí)診療制度。