卵巢低反應(yīng)人群GnRH拮抗劑方案鮮胚移植妊娠結(jié)局的Logistic相關(guān)分析

王婷，田莉，柏海燕，崔亞杰，安瑞芳，師娟子*

(1.西北婦女兒童醫(yī)院生殖中心，西安 710003；2.西安市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，西安 710002；3.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，西安 710061)

卵巢低反應(yīng)(POR)是卵巢對促性腺激素(Gn)刺激反應(yīng)不良的病理狀態(tài)。POR人群在臨床治療中相對比較困難，隨著卵巢儲備的下降，患者的周期獲卵數(shù)、可用胚胎數(shù)以及妊娠率均會受到影響[1]。如何預(yù)判一名POR患者的助孕成功是目前輔助生殖治療臨床工作中的難點(diǎn)之一。近年，促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH-ant)方案以其便捷、經(jīng)濟(jì)等特征被廣泛接受，在體外受精(IVF)的控制性促排卵中已成為趨勢。目前臨床的研究中，多針對GnRH-ant方案與其他方案間的效用進(jìn)行單因素比較[2-6]，而對這一人群在應(yīng)用GnRH-ant方案新鮮周期結(jié)局的各項影響因素的分析卻鮮有報道。因此，本文采用Logistic回歸分析POR人群GnRH-ant方案促排IVF鮮胚移植周期的臨床數(shù)據(jù)，以期發(fā)現(xiàn)有助于預(yù)測該人群GnRH-ant方案鮮胚移植周期臨床妊娠結(jié)局的影響因素。

資料與方法

一、研究對象

1.研究對象：2014年1月1日至2016年3月31日在陜西省婦幼保健院生殖中心進(jìn)行IVF/ICSI-ET助孕治療的POR患者，年齡在21～48歲。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合博格尼亞診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：即至少滿足以下3項中的2項時可以診斷POR：高齡(≥40歲)；常規(guī)促排卵方案獲卵數(shù)≤3個；卵巢儲備異常，即竇狀卵泡數(shù)(AFC)<7個或抗苗勒管激素(AMH)<1.1 mg/L。同時，有些患者雖然不存在高齡或卵巢儲備異常，若2次大劑量促排卵周期中均出現(xiàn)低反應(yīng)亦可診斷為POR。(2)采用GnRH-ant方案促排治療。(3)如截止時間段內(nèi)包含同一患者2次及以上周期，則選擇最后一周期采用GnRH-ant方案促排的患者數(shù)據(jù)納入研究。

3.排除標(biāo)準(zhǔn)：有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病史；子宮發(fā)育畸形；子宮內(nèi)膜異位癥/子宮腺肌癥；宮腔粘連分離術(shù)后；IVF受精失敗行補(bǔ)救ICSI或部分-ICSI(half-ICSI)的患者；輸卵管積水未行手術(shù)治療的患者；因無胚可移或其他原因取消新鮮移植的患者。

4.取消周期：進(jìn)入周期開始促排卵治療后，因卵泡發(fā)育不良或其他因素取消周期者或未進(jìn)入取卵環(huán)節(jié)自發(fā)排卵的患者未在統(tǒng)計范圍內(nèi)。

圖1 POR患者GnRH-ant方案鮮胚移植方案研究路線

二、助孕治療回顧

1.患者基本處理：所有患者均于月經(jīng)來潮第3天進(jìn)行血清FSH、LH、E2、孕酮(P)、HCG檢測；陰道B超檢查，排除卵巢囊腫、妊娠后進(jìn)周期。所有患者進(jìn)周期前均已行宮腔鏡檢查。

2.促排方案：采用拮抗劑靈活方案，根據(jù)患者年齡、體重、AFC、基礎(chǔ)性激素水平、既往促排情況確定促排劑量。啟動劑量范圍225～300 U，每日最大劑量不超過450 U。連續(xù)使用每日最大劑量3～6 d卵泡直徑不增長則告知患者病情，必要時取消本促排周期。促排藥物選用重組人FSH(果納芬，默克雪蘭諾，德國)，在月經(jīng)來潮第3天開始促排卵(Gn)，最大卵泡直徑≥12 mm時加用GnRH-ant 0.25 mg/d(思則凱，Baxter，Oncology GmbH，德國)，促排期間監(jiān)測卵泡發(fā)育及激素水平調(diào)整藥量，LH低于1.2 U/L時加用尿促性腺激素(麗申寶，麗珠醫(yī)藥)。卵泡直徑≥14 mm后每日復(fù)查B超。直徑達(dá)18 mm的卵泡≥2枚，或≥17 mm的卵泡≥3枚時，注射HCG(麗珠醫(yī)藥)10 000 U扳機(jī)(HCG日)。

扳機(jī)后36 h取卵，術(shù)前30 min雙氯芬酸鈉栓劑1枚肛門用藥，Cook雙腔取卵針，沖洗卵泡。男方取卵當(dāng)天取精，根據(jù)男方情況決定取精方式，自排精或手術(shù)取精(睪丸穿刺或顯微取精)，根據(jù)精液情況及既往受精情況決定IVF/ICSI 受精方式。

3.胚胎移植：體外培養(yǎng)72 h后，根據(jù)胚胎形態(tài)學(xué)評分選擇評分最好的1～2枚D3胚胎進(jìn)行移植。移植胚胎個數(shù)標(biāo)準(zhǔn)：瘢痕子宮、身高<150 cm的患者移植1枚，無其他異?；颊吒鶕?jù)患者要求移植1～2枚胚胎。

取消新鮮移植標(biāo)準(zhǔn)：HCG日P≥4.8 nmol/L；內(nèi)膜厚度≤7 mm；監(jiān)測排卵過程中發(fā)現(xiàn)輸卵管積水或造影診斷輸卵管積水；促排卵過程中出現(xiàn)其他不宜妊娠的內(nèi)科疾病。取消新鮮移植患者均排除出研究組。

4.黃體支持：取卵后當(dāng)日開始黃體支持，應(yīng)用黃體酮(浙江仙琚)60 mg/d肌肉注射，口服地屈孕酮(達(dá)芙通，雅培，美國)20 mg/d；移植后第1、3、5天肌肉注射HCG(麗珠醫(yī)藥)2 000 U/d。

5.確定妊娠：移植后14 d測血清β-HCG<0.1 U/L確定未妊娠，停用黃體支持藥物；0.1 U/L<β-HCG<50 U/L時隔日復(fù)查HCG，繼續(xù)黃體支持，根據(jù)血清HCG變化明確妊娠情況；HCG≥50 U/L時確定生化妊娠；移植后28 d、35 d行B超檢查，B超下可見孕囊明確臨床妊娠。正常情況下繼續(xù)黃體支持至移植后70 d逐漸減量停藥。宮外可見孕囊的記為異位妊娠，轉(zhuǎn)婦科住院治療。

三、分組及觀察隨訪

根據(jù)最終判定的妊娠情況分為妊娠組、未妊娠組。移植后3個月電話隨訪早期妊娠情況，登記早期妊娠流產(chǎn)等情況。孕12周內(nèi)的臨床妊娠丟失記為早期流產(chǎn)；正常妊娠至12周后記為繼續(xù)妊娠。

對于秒脈沖信號，一般脈寬1～2 ms，相對于 1 s的重復(fù)周期，其占空比是很低的，極易受到干擾。在數(shù)字電路設(shè)計中，對于脈沖信號的采樣，脈沖寬度的判寬濾波是常見的軟件抗干擾措施，即用較高的采樣時鐘連續(xù)對輸入脈沖信號進(jìn)行采樣，如果連續(xù)N個采樣值都有效，則判斷該輸入脈沖有效，否則認(rèn)定為干擾脈沖，作濾除處理。N值的設(shè)定依據(jù)工作現(xiàn)場的實際電磁干擾情況，原則是N次連續(xù)采樣的時間寬度應(yīng)該小于輸入脈沖信號的寬度。針對秒脈沖的軟件抗干擾保護(hù)，在FPGA固件設(shè)計中，采用了上述的判寬濾波處理，設(shè)計的采樣時鐘是10 MHz，N取值100，對脈寬在10 μs以下的輸入脈沖認(rèn)定為干擾脈沖，作濾除處理。

四、統(tǒng)計方法

結(jié) 果

一、兩組POR患者IVF拮抗劑方案助孕后臨床特征比較

在符合POR診斷的患者進(jìn)行GnRH拮抗劑促排助孕周期中，鮮胚移植共206例。鮮胚移植病例中的血清HCG≥50 U/L的生化妊娠有89個周期，每移植周期的生化妊娠率為43.2%；而B超下確定臨床妊娠的有83例，每移植周期的臨床妊娠率為40.3%。

臨床妊娠周期中，異位妊娠1例、早期自然流產(chǎn)10例。≤35歲的POR患者早期流產(chǎn)3例，該組早期流產(chǎn)率為5.6%；36～39歲組早期流產(chǎn)6例，該組早期流產(chǎn)率31.5%；≥40歲中僅1例早期流產(chǎn)。

按年齡分組進(jìn)行臨床妊娠率統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，≤35歲組的臨床妊娠率為58%，36～39歲組為51%，在≥40歲組僅為16%。

采用拮抗劑方案助孕的POR患者的206例鮮胚移植周期中，將臨床妊娠的83例與未臨床妊娠的123例患者臨床特征及周期特征進(jìn)行單因素比較，通過臨床經(jīng)驗及文獻(xiàn)報道共選取了23項可能的影響因素，經(jīng)t檢驗、χ2檢驗，兩組間僅有女方年齡、不孕類型2項因素存在顯著差別(P<0.05)：未臨床妊娠組的患者平均年齡大于臨床妊娠組，而繼發(fā)性不孕患者的比例未妊娠組高于妊娠組(表1)。

表1 兩組POR患者IVF拮抗劑方案助孕后臨床特征比較(-±s)

注：與未臨床妊娠組相比，*P<0.05

二、POR患者GnRH-ant方案助孕鮮胚移植后臨床妊娠結(jié)局的Logistic回歸分析

通過前向法構(gòu)建logistic多元回歸模型，模型的Hosmer-Lemeshow擬合度χ2統(tǒng)計值為7.204(P=0.515)，該模型能夠很好地擬合數(shù)據(jù)(P>0.05)。結(jié)果顯示僅女方年齡是有統(tǒng)計學(xué)意義的變量(P<0.001)，女方年齡越大，則越不利于臨床妊娠；而表1中的其余變量在此模型中均無預(yù)測價值(表2)。

表2 POR患者鮮胚移植后臨床妊娠結(jié)局相關(guān)因素的Logistic回歸分析

討 論

POR人群在輔助生殖治療中是一個相對困難的人群，如何提高該人群的IVF助孕妊娠率，是目前臨床工作中亟待解決的問題。近年來，隨著GnRH-ant方案的應(yīng)用不斷推廣，對于POR人群應(yīng)用GnRH-ant方案促排助孕結(jié)局的研究也逐漸成為業(yè)內(nèi)的熱點(diǎn)。

本文選擇符合博格尼亞標(biāo)準(zhǔn)并進(jìn)行拮抗劑方案助孕的POR患者作為研究對象，主要關(guān)注鮮胚移植周期中該人群的臨床妊娠率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)每移植周期臨床妊娠率為40.3%，與其他研究者[8]關(guān)于POR患者IVF助孕的臨床妊娠率相仿。由Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，在POR人群中，女方年齡是新鮮周期臨床妊娠率的唯一相關(guān)因素，年齡越大，臨床妊娠率越低。研究結(jié)果與以往研究結(jié)果相符，年齡對于IVF助孕治療的影響已獲得較廣泛認(rèn)同[9-11]。西班牙2016年的一項研究[10]發(fā)現(xiàn)，年齡是影響自然周期IVF助孕結(jié)局的獨(dú)立因素，在平均年齡37歲的POR患者中每移植周期的妊娠率為27.5%，而在≥40歲的POR患者中每移植周期妊娠率僅18.5%；在不同年齡段間對比妊娠情況，年輕女性的助孕結(jié)局優(yōu)于高齡女性。本研究結(jié)果與其相同，≥40歲患者妊娠率為16%，較<40歲患者明顯下降。提示對于卵巢功能下降人群，盡早助孕治療，縮短到達(dá)妊娠時間為更有利的選擇。

在單因素分析中，原發(fā)/繼發(fā)不孕癥的比例在妊娠組與非妊娠組中相比有統(tǒng)計學(xué)差異，然而在進(jìn)行回歸分析時，這一因素并未入選模型，提示是否原發(fā)/繼發(fā)不孕癥對于臨床妊娠結(jié)局并無明顯影響，以往有無孕育史并不能作為判斷POR人群鮮胚移植預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)。

以往的研究中，還發(fā)現(xiàn)獲卵數(shù)對于患者妊娠結(jié)局的預(yù)測意義[12-13]。在本研究中并未出現(xiàn)相同結(jié)果，考慮其原因可能為本研究為回顧性研究，在本中心助孕的POR患者中，除了采用拮抗劑方案之外，還有自然周期、黃體期促排等方案，而考慮到經(jīng)濟(jì)因素及促排效率等原因，本中心采用拮抗劑助孕的患者多是POR患者中卵巢儲備相對較好的患者；同時，考慮到以往的研究提示高劑量的促排藥物對于卵母細(xì)胞質(zhì)量的影響[14-15]，本中心對促排起始劑量及每日最大劑量均有所限制，以控制促排藥量；在取卵術(shù)中采用雙腔針取卵以提高獲卵率[16]，這些措施也有可能是獲卵數(shù)變量未進(jìn)入模型的原因。

男方精液各項結(jié)果在本研究中未顯示出有統(tǒng)計學(xué)意義的相關(guān)影響。由男方精液檢查結(jié)果情況決定受精方式是否行IVF或ICSI，這兩種受精方式對于臨床結(jié)局也沒有顯示出顯著影響，這一結(jié)果與之前的研究結(jié)果相符[17]。因此POR并不能作為選擇受精方式的依據(jù)。

本文為回顧性分析，單中心數(shù)據(jù)，中心內(nèi)部對于POR患者的治療有相應(yīng)的治療規(guī)范，因此均有可能造成本文研究結(jié)果的偏倚。同時，流產(chǎn)率的統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn)在36～39歲組的流產(chǎn)率明顯升高，但因數(shù)據(jù)量少，本文沒有作進(jìn)一步分析。因此，期望在之后的前瞻性研究中將能夠就上述研究變量及樣本量進(jìn)行擴(kuò)充，以期得到更好的研究結(jié)果。

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