術(shù)中B超在神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用研究

彭逸龍 伍益* 李智斌 董家軍 陳少靄 古機泳 馮子澤 鐘鳴谷 黃戈 李小輝 何錦浪

(江門市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 江門 529000)

能否準確地定位、在手術(shù)中盡量減少副損傷，在神經(jīng)外科手術(shù)是非常重要的。隨著術(shù)中CT、MRI及神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用，大大提高了神經(jīng)外科手術(shù)的精準性及安全性，但這些設(shè)備價格昂貴、操作復(fù)雜，無法在國內(nèi)廣泛應(yīng)用，并且存在放射性、術(shù)中漂移等情況，而術(shù)中超聲技術(shù)自20世紀50年代問世并應(yīng)用于神經(jīng)外科以來，隨著設(shè)備的改進、圖像質(zhì)量的提高，使其越來越廣泛地應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)中。術(shù)中B超具有實時定位、操作方便、經(jīng)濟實用、無創(chuàng)等優(yōu)點，我科自2015年6月至2016年12月使用術(shù)中B超監(jiān)測顱內(nèi)手術(shù)60例，總結(jié)了一些經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

一、對象與方法

1.一般資料：選取我科2015年6月至2016年12月需進行手術(shù)治療的患者60例(術(shù)前經(jīng)CT/MRI診斷)，年齡20～75歲。男28例，女32例。其中腦腫瘤35例，直徑1.5～6.0 cm，全部位于大腦半球；腦外傷13例，全部位于大腦半球，其中1例術(shù)中后顱窩遲發(fā)性出血；12例自發(fā)性腦出血中，11例在幕上，1例為小腦出血。

2.臨床表現(xiàn)：腦腫瘤的患者主要表現(xiàn)為不同程度的顱內(nèi)高壓癥狀及相關(guān)的功能障礙，其中頭痛33例，伴有惡心、嘔吐15例，癲癇11例，一側(cè)肢體活動乏力12例，視物模糊3例。腦出血及腦外傷的患者均有一定程度的意識障礙，GCS>8分5例，6～8分17例，3～5分3例。術(shù)前單側(cè)瞳孔散大3例，雙側(cè)瞳孔散大2例。

3.影像學檢查：低級別膠質(zhì)瘤超聲影像表現(xiàn)為邊界較清晰和規(guī)則，回聲較均勻彌漫，以較高回聲或回聲增強為主，可不伴有瘤周水腫(圖1)。而高級別膠質(zhì)瘤則表現(xiàn)為邊界不清楚的、內(nèi)部回聲不均勻性的、雜亂的高回聲病變，且伴有瘤周水腫，發(fā)生中心性壞死者為無回聲的液化灶。血供豐富的腫瘤周邊可探及彩色的血流信號。囊性膠質(zhì)瘤可在囊壁上發(fā)現(xiàn)腫瘤結(jié)節(jié)，周圍多見低回聲水腫。腦膜瘤呈一均勻高或稍高、等、低混雜回聲結(jié)節(jié)，邊界清楚，有時伴有鈣化灶，表現(xiàn)為伴聲影的強化灶。海綿狀血管瘤呈高回聲結(jié)節(jié)，境界尚清，內(nèi)回聲不均勻。急性腦內(nèi)血腫回聲比腦組織的回聲要強，血腫邊緣模糊，呈不規(guī)則狀，均勻或混雜區(qū)域以強光點為主，與周圍正常腦組織界限明顯；血腫如仍在發(fā)展則表現(xiàn)為弱回聲，與強回聲的顱骨及腦皮質(zhì)界面清楚，同時可以顯示強回聲的中線結(jié)構(gòu)和弱回聲的腦室。亞急性及慢性血腫表現(xiàn)為暗區(qū)，邊界清晰(圖2、3)。

4.B超在神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用：在B超監(jiān)測下進行開顱手術(shù)60例，病灶均顯示。35例腫瘤患者根據(jù)術(shù)前CT、MRI等影像學資料，做好術(shù)前計劃，設(shè)計手術(shù)皮瓣，進行開顱腫瘤切除手術(shù)。腦外傷及腦出血患者根據(jù)患者術(shù)前的意識狀態(tài)、術(shù)前中線移位的情況進行硬膜下/外血腫清除或腦挫傷腦組織清除+血腫清除手術(shù)，嚴重的患者需進行去大骨瓣減壓手術(shù)。術(shù)中采用日本ALOKA ProSound ɑ7型彩超機，探頭為1.0 cm×5.0 cm直型探頭，發(fā)射頻率5 MHz。用低溫等離子消毒接頭。打開骨瓣后、打開硬膜之前，用探頭在腦表面檢查定位，其間助手持續(xù)滴注無菌生理鹽水以改善成像質(zhì)量，并隨時進行圖像分析，利用實時圖像可以設(shè)計硬膜切口。打開硬膜后，在腦表面再次用探頭檢查對比是否有移位。然后進行冠狀面、矢狀面及水平面多層面的掃查，探測病灶所在部位與周圍腦組織的關(guān)系，并結(jié)合術(shù)前的影像學照片，根據(jù)實際情況選擇避開功能區(qū)的最佳入路，并計算出病灶距離皮質(zhì)的距離及病灶大小(圖1)。腦外傷患者中，可以了解術(shù)前血腫、挫傷及中線移位等情況，主要是排除術(shù)中有無繼發(fā)挫傷、出血以及原因不明急性腦膨出，使術(shù)者可以快速判斷是否進行第二次手術(shù)[1]，從而為搶救患者生命爭取了時間；而在自發(fā)性腦出血患者中，主要是了解血腫清除情況，有無血腫殘留或者出現(xiàn)新發(fā)血腫[2]。當手術(shù)結(jié)束后，將殘腔內(nèi)充盈生理鹽水，再次掃描了解手術(shù)效果。因我科使用的?？铺筋^較大，當骨窗不夠大，出現(xiàn)探頭不能完全在硬膜表面覆蓋時，可將乳膠手套注水制成水囊，將探頭貼附在水囊上進行操作，此法可使圖像質(zhì)量明顯改善[3]。

圖1 膠質(zhì)瘤患者的術(shù)中B超影像

綠色小圓點為測量皮質(zhì)至腫瘤的距離，左下角1.9 cm為測量結(jié)果；扇形圖像中白色高回聲為腫瘤，邊界不清，內(nèi)見黑色低回聲，考慮有囊變壞死

圖2 腦外傷患者術(shù)前及術(shù)后B超圖像

A：腦外傷患者出現(xiàn)遲發(fā)性血腫的術(shù)中B超影像：梭形不均勻回聲為術(shù)區(qū)對側(cè)新發(fā)硬膜外血腫，經(jīng)測量長為8.9 cm，寬為3.7 cm，腦室明顯受壓變形；B：復(fù)查CT的影像：術(shù)后出現(xiàn)對側(cè)瞳孔散大，急查頭顱CT，再次開顱前在第一次手術(shù)去骨瓣區(qū)域頭皮上直接用B超探查，與CT在部位、大小及腦內(nèi)結(jié)構(gòu)上基本相仿

圖3 腦出血患者術(shù)前及術(shù)后影像學所見

A, C: 左顳葉腦出血患者術(shù)前CT及B超影像，超聲影像可見團塊狀稍高回聲；B, D：術(shù)后對比: 血腫清除后超聲見術(shù)區(qū)低回聲，中線及腦室結(jié)構(gòu)清晰可見

圖4 左側(cè)顳部腦膜瘤患者，術(shù)中超聲多普勒顯示的腫瘤周圍的血流成像，腫瘤為白色高回聲影像，邊界清楚

二、結(jié)果

所有膠質(zhì)瘤患者于72 h內(nèi)復(fù)查頭部增強MRI，其余腫瘤患者術(shù)后第二天復(fù)查頭顱CT，術(shù)后3月復(fù)查頭顱MR增強，對比術(shù)前MR增強，了解腫瘤切除情況；所有腦外傷及腦出血的患者術(shù)后第二天復(fù)查頭顱CT，了解血腫清除、中線移位等顱內(nèi)情況。在B超監(jiān)測下進行手術(shù)60例，病灶均顯示。35例腫瘤患者中，術(shù)中B超均能準確定位腫瘤，并對腫瘤的切除范圍有指導(dǎo)意義。其中18例腦膜瘤、11例膠質(zhì)瘤及2例海綿狀血管瘤均全切除，4例膠質(zhì)瘤因種種原因行次全切除。13例急性顱腦損傷手術(shù)中，發(fā)現(xiàn)同側(cè)遲發(fā)性顱內(nèi)出血2例，發(fā)現(xiàn)對側(cè)遠隔部位出血1例，均及時再次手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好；12例高血壓腦出血手術(shù)中，術(shù)后用多田公式計算血腫清除90%以上10例；2例術(shù)中出血，其中1例出現(xiàn)惡性腦膨脹，術(shù)后死亡。所有患者術(shù)后未發(fā)生與B超應(yīng)用有明顯相關(guān)的神經(jīng)功能障礙，無顱內(nèi)感染，手術(shù)療效滿意。

三、討論

在神經(jīng)外科手術(shù)中，手術(shù)入路的設(shè)計、手術(shù)中的定位至關(guān)重要。神經(jīng)外科醫(yī)師主要是根據(jù)術(shù)前的CT或MRI等影像學資料來定位病灶及制訂手術(shù)入路。但是開顱后只能憑借肉眼以及臨床經(jīng)驗來確定病灶，而且當放出腦脊液后，腦組織還可能存在漂移等情況，并不能及時、準確地了解顱內(nèi)情況。當然，目前在國內(nèi)有些單位擁有術(shù)中MRI、術(shù)中CT、神經(jīng)導(dǎo)航等設(shè)備可以彌補這一點，但是這些設(shè)備價格昂貴、操作復(fù)雜，難以在國內(nèi)普及。而超聲技術(shù)是在CT、MRI誕生之前就已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，但因其不易透過顱骨，所以阻滯了其在神經(jīng)外科的使用。當去除了顱骨后，在硬膜表面操作就可以顯示顱內(nèi)的結(jié)構(gòu)和病灶的形態(tài)，從而使術(shù)中實時定位及監(jiān)測成為了可能。結(jié)合本人在術(shù)中使用B超監(jiān)測的一些經(jīng)驗，概括總結(jié)并歸納如下：

1.在進行實時監(jiān)測的過程中，要嚴格遵守無菌原則(我科使用的探頭用低溫等離子消毒，無需使用無菌薄膜)。操作的時候要小心輕柔，對操作區(qū)域進行連續(xù)、多層面的掃描，以確定病灶與周圍正常腦組織的關(guān)系[4]。必要時還可以進行多普勒血流成像檢查，以初步估計腫瘤的血供情況。

2.在實際操作中可以根據(jù)病變的位置深淺使用深度旋鈕來調(diào)節(jié)視野深度，使用增益旋鈕調(diào)整圖像的靈敏度。根據(jù)實時監(jiān)測的圖像，如病變在非功能區(qū)，選擇距離皮質(zhì)最近的位置切開皮質(zhì)暴露病灶；如在神經(jīng)功能區(qū)，則選擇遠離神經(jīng)功能區(qū)的皮質(zhì)切口，在腦實質(zhì)內(nèi)潛行到達病灶，盡可能地減少神經(jīng)功能的損傷[5-6]。

3.在如腫瘤的切除中，術(shù)中可實時進行監(jiān)測，以了解病灶切除的程度。對于邊界不清的病灶(如高級別膠質(zhì)瘤)，腫瘤生長速度較快，腫瘤與周圍水腫腦組織無明顯過渡[7-9]，我們在手術(shù)中加入了超聲多普勒血管檢查，通過觀察腫瘤組織新生血管的多少來鑒別腫瘤和瘤周水腫，具有很好的實用性，使得其敏感度提高。對于可疑的回聲，應(yīng)在不影響功能的前提下，積極進行切緣的多點活檢。在安全的前提下盡量多地切除回聲信號區(qū)，以減少術(shù)后腫瘤殘留。

4.對于超聲發(fā)現(xiàn)但顯微鏡下肉眼難辨的腫瘤，我們采用持瘤鉗等金屬鈍頭顯微器械為導(dǎo)引，在超聲下反復(fù)驗證可疑回聲區(qū)并加以切除，必要時此操作可以反復(fù)進行，能夠大大減少腫瘤的殘留。

5.在腦出血及腦外傷的手術(shù)監(jiān)測過程中，需注意應(yīng)清除血凝塊、腦棉和明膠海綿等，尤其用雙氧水沖洗術(shù)區(qū)后需用生理鹽水或林格氏液反復(fù)沖洗，防止空氣進入液體中而造成偽影，影響結(jié)果的觀察。術(shù)后可將探頭置于術(shù)區(qū)周圍正常的腦組織表面進行掃查，可比直接經(jīng)過正常的腦組織進行深部探查獲得更優(yōu)質(zhì)的圖像。

超聲監(jiān)測在神經(jīng)外科手術(shù)中應(yīng)用簡單，術(shù)中定位不受腦組織漂移影響，而且可以實時進行，反復(fù)監(jiān)測，操作簡單，價格低廉并且準確性較高[10]。對于腦腫瘤患者，可以提高腫瘤全切除率；對于急診腦外傷、腦出血患者，可以快速診斷出手術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的原因，并為及時清除血腫提供指導(dǎo)，從而有效地避免或減少創(chuàng)傷性探查，為術(shù)者提供了準確的位置，縮短了手術(shù)時間，提高了手術(shù)效果，避免遺漏顱內(nèi)血腫。

但是，術(shù)中B超也有其局限性，B超圖像的分辨率較CT和MRI低，對發(fā)現(xiàn)腦實質(zhì)內(nèi)較小的病灶和部位較深的病灶較困難(如病灶與探頭的距離超過5～6 cm，病灶直徑<5 mm，超聲對病變定位的準確性會下降)，且對實質(zhì)性腫瘤的定性也較困難。此外，B超需打開骨瓣進行操作，骨窗的位置、大小將決定掃描的范圍及顯示病變完整與否，且顯示的是非標準化的扇形斷層圖像，操作者必須熟練掌握顱腦矢狀位，冠狀位和軸位的斷層解剖，才能增強對顱腦術(shù)中B超的認識。

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