斜外側(cè)腰椎椎間融合治療腰椎退行性疾病療效分析

王凱 孫澎 菅鳳增 吳浩

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100053)

隨著腰椎融合手術(shù)的廣泛開展，腰椎椎間融合(lumbar interbody fusion, LIF)逐漸成為治療退行性腰椎疾病的常用技術(shù)[1]。前方腰椎椎間融合(anterior lumbar interbody fusion, ALIF)，后方腰椎椎間融合(posterior lumbar interbody fusion, PLIF)以及經(jīng)椎間孔椎間融合(transforaminal lumbar interbody fusion, TLIF)治療腰椎退行性疾病均可以獲得良好效果[2-4]，但脊神經(jīng)、腹部大血管、腹腔臟器、輸尿管及自主神經(jīng)系統(tǒng)的醫(yī)源性損傷也有報(bào)道[5-7]。外側(cè)腰椎椎間融合(extreme lateral interbody fusion, XLIF)和直接外側(cè)腰椎椎間融合(direct lateral interbody fusion, DLIF)[8-9]均為微創(chuàng)腰椎椎間融合術(shù)，通過(guò)腹膜后脂肪及腰大肌到達(dá)椎間盤側(cè)方，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比出血少，手術(shù)時(shí)間短，住院時(shí)間短，圍手術(shù)期疼痛也更輕[8]。但其神經(jīng)損傷并發(fā)癥的報(bào)道也同樣存在[10-11]。斜外側(cè)腰椎椎間融合(oblique lateral interbody fusion, OLIF)技術(shù)通過(guò)腹膜后腰大肌及腹主動(dòng)脈或下腔靜脈間隙到達(dá)椎體前外側(cè)緣(圖1)，從而避免了腰大肌中腰叢神經(jīng)、腹主動(dòng)脈和下腔靜脈損傷，兼具ALIF和XLIF的優(yōu)點(diǎn)，又彌補(bǔ)了ALIF易損傷血管及XLIF易損傷神經(jīng)的缺點(diǎn)[1,9]。本研究通過(guò)回顧我院行OLIF治療的腰椎退行性疾病患者相關(guān)資料，分析OLIF治療腰椎退行性疾病的有效性及相關(guān)并發(fā)癥。

圖1 OLIF、XLIF及DLIF入路示意

Fig 1 Approaches to OLIF, XLIF, and DLIF

DLIF and XLIF accessed the lateral side of vertebral body though psoas muscles while the corridor of OLIF was between psoas muscles and aorta abdominalis.

對(duì)象與方法

一、臨床資料

回顧性納入2016年10月至2017年1月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科收治的腰椎退行性疾病患者22例。收集患者病史及影像學(xué)資料。納入患者：診斷為退變性脊柱側(cè)彎、退變性腰椎管狹窄、椎間盤源性下腰痛、退變性腰椎滑脫及翻修手術(shù)， 經(jīng)保守治療無(wú)效或保守治療后反復(fù)發(fā)作的頑固性腰背部疼痛和下肢放射痛，神經(jīng)壓迫癥狀進(jìn)行性加重，嚴(yán)重影響日常生活和工作，行OLIF治療(DePuy spine, Raynham, MA, USA)。排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷為外傷、腫瘤、感染的患者。

二、斜外側(cè)腰椎椎間融合手術(shù)

患者取側(cè)臥位，取髂前上棘與肚臍連線中外1/3平行于腹外斜肌長(zhǎng)約4～6 cm切口。通常選擇左側(cè)入路，也可根據(jù)患者情況選擇右側(cè)入路(例如成人脊柱側(cè)彎凸向左側(cè))。逐層分離腹壁肌肉到達(dá)腹膜后間隙。鈍性分離腹膜后間隙，將腹膜后臟器推向前方，腰大肌向后方牽開，建立OLIF工作通道(DePuy spine, Raynham, MA, USA)。X線定位手術(shù)節(jié)段。經(jīng)椎體前外側(cè)切除椎間盤髓核及上下終板軟骨，試模逐級(jí)置入椎間隙充分撐開滿意后，將填壓同種異體顆粒骨的椎間融合器(DePuy spine, Raynham, MA, USA)植入椎間隙。應(yīng)選擇盡量寬的椎間融合器以避免椎體沉降；若需要恢復(fù)矢狀位腰前凸，可選擇有傾斜度的椎間融合器。退變性側(cè)彎患者、融合節(jié)段超過(guò)3個(gè)節(jié)段、影像學(xué)存在腰椎滑脫或峽部裂的患者及第一例OLIF患者行后路導(dǎo)航下經(jīng)皮椎弓根螺釘固定。術(shù)中均未行電生理監(jiān)測(cè)。通?；颊咝g(shù)后第二天可在支具保護(hù)下下地活動(dòng)。

三、影像學(xué)評(píng)估

術(shù)前均行腰椎X線正側(cè)位、前屈后伸位、雙斜位，腰椎CT及三維重建，腰椎MRI。術(shù)后行腰椎X線正側(cè)，腰椎CT及三維重建，腰椎MRI(術(shù)后出院前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪)。

四、臨床指標(biāo)、療效評(píng)價(jià)與隨訪

統(tǒng)計(jì)患者年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間和并發(fā)癥，紀(jì)錄術(shù)前、術(shù)后1 w、術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪的視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale, VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分(The Oswestry disability index, ODI)及36項(xiàng)簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查評(píng)分(Medical Outcome Study 36-Item Short-Form Health Survey, SF-36)評(píng)價(jià)手術(shù)療效及恢復(fù)情況。術(shù)后隨訪6～8個(gè)月。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、手術(shù)療效

本組22例患者，其中男10例，女12例，年齡52～80歲，平均(67.5±8.1)歲，BMI 18.7～35.1 kg/m2，平均(26.1±3.7)kg/m2?；颊咴\斷包括：退變性側(cè)彎患(6例)，退變性腰椎管狹窄(21例)，腰椎滑脫(1例)，椎間盤源性下腰痛(1例)，翻修手術(shù)(1例)?；颊咧髟V為間歇性跛行17例，主訴為疼痛16例。本組患者共行OLIF融合45個(gè)椎體節(jié)段，范圍覆蓋L2-5節(jié)段，其中1個(gè)椎體節(jié)段融合5例，2個(gè)椎體節(jié)段融合11例，3個(gè)椎體節(jié)段融合6例。手術(shù)時(shí)間90～586 min，平均(239.3±165.3)min，術(shù)中出血量40～1200(226.4±310.2)mL；其中行后路內(nèi)固定患者每個(gè)融合椎體節(jié)段手術(shù)時(shí)間62～362 min，平均(217.4±92.1)min，術(shù)中出血量33～400(240.6±153.8)mL；未行后路內(nèi)固定患者每個(gè)融合椎體節(jié)段手術(shù)時(shí)間33～164 min，平均(75.3±32.5)min，其中1例因腰大肌肥厚，暴露困難，單節(jié)段手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于其他病例(164 min)，術(shù)中出血量17～60(38.1±14.1)mL。行后路內(nèi)固定患者由于需要變化體位并行導(dǎo)航下經(jīng)皮椎弓根螺釘固定，單節(jié)段手術(shù)時(shí)間較未行后路內(nèi)固定時(shí)間長(zhǎng)(P<0.001)。術(shù)后平均住院日(5.1±2.1)d(2～11 d)，22例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～8個(gè)月，平均(7.0±0.9)個(gè)月。末次隨訪與術(shù)前比較VAS評(píng)分及ODI評(píng)分降低，SF-36評(píng)分提高(均P<0.001，表1、2)。椎間融合率達(dá)100%，且椎弓根螺釘位置良好。

二、手術(shù)并發(fā)癥

本組中1例患者出現(xiàn)腰大肌受損癥狀，表現(xiàn)為左側(cè)大腿屈曲力量減弱，術(shù)后2 w逐漸恢復(fù)。2例患者術(shù)中椎體局部靜脈叢撕裂損傷(第3例及第5例)。共15個(gè)椎間融合節(jié)段從隨訪影像觀察到椎間融合器沉降，其中10個(gè)椎間融合節(jié)段為1度沉降，5個(gè)椎間融合節(jié)段為2度沉降，1例2度沉降患者術(shù)后2 w出現(xiàn)疼痛癥狀一過(guò)性加重，但末次隨訪患者癥狀顯著緩解，VAS、ODI及SF-36評(píng)分獲得改善。所有患者均未出現(xiàn)感染、腹部大血管損傷、腹腔臟器損傷、輸尿管損傷及腰叢神經(jīng)損傷。

TimenVASODISF-36 Pre-operation226．9±1．652．1±11．077．6±77．2 1wafteroperation223．3±1．443．7±6．382．7±6．5 3monthsafteroperation222．1±0．619．2±4．7104．6±6．9 Thelastfollow-up221．3±0．512．2±3．7114．9±4．3 Fvalue110．7218．822．6 Pvalue0．0000．0000．000

Note: VAS: Visual analogue scale; ODI: The Oswestry disability index; SF-36: Medical outcome study 36-item short-form health survey.

表2 本組患者術(shù)前術(shù)后臨床指標(biāo)兩兩比較

Tab 2 Paired comparison of the clinical indices before and after operation

PairedcomparisonVAStPODItPSF-36tP Pre-operation∶1wafteroperation10．10．0005．90．00 -7．20．000 Pre-operation∶3mafteroperation12．80．00014．10．00 -13．00．000 Pre-operation∶Lastfollow-up15．60．00018．50．00 -27．50．000

討 論

斜外側(cè)腰椎椎間融合手術(shù)最早由Mayer等于1997年報(bào)道[12]，2012年Silvestre等首次將這種融合技術(shù)命名為斜外側(cè)腰椎融合術(shù)(OLIF)[1]。作為新近出現(xiàn)的治療腰椎退行性疾病的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，與傳統(tǒng)技術(shù)相比，OLIF具有出血少、創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快、住院時(shí)時(shí)間短及感染發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)。本研究回顧性分析了OLIF治療腰椎退行性疾病的有效性及相關(guān)并發(fā)癥。

一、OLIF治療腰椎退行性疾病的有效性

手術(shù)治療退行性腰椎疾病的療效首先取決于減壓充分程度，傳統(tǒng)的脊柱后路手術(shù)主要通過(guò)去除椎板、增生的韌帶和骨質(zhì)進(jìn)行直接減壓[13]，而ALIF、XLIF及OLIF則通過(guò)椎間融合及恢復(fù)間高度，對(duì)椎間孔及椎管進(jìn)行間接減壓。Ohtori等報(bào)道39例ALIF未行后路減壓及固定，平均隨訪12年，76%的患者效果滿意[7,14]；Youssef等[15]報(bào)道了未行后路減壓及固定的XLIF的間接減壓效果，84例行XLIF患者中68例獲得堅(jiān)固的椎間融合及疼痛和功能評(píng)分改善；Oliveira等[16]報(bào)道了XLIF患者術(shù)后獲得良好效果及影像學(xué)改善。OLIF從前路可置入更大的椎間融合器，切除膨出椎間盤，更好的恢復(fù)椎間高度，拉伸黃韌帶，不切除后方椎板韌帶而間接減壓椎管[17-18](圖2)。

對(duì)于伴有成人退行性脊柱側(cè)彎的患者，單純椎管減壓術(shù)可在短期內(nèi)明顯緩解臨床癥狀，但對(duì)脊柱側(cè)彎的進(jìn)展、脊柱失穩(wěn)以及軸性背部疼痛無(wú)效，甚至在減壓術(shù)后因脊柱結(jié)構(gòu)的破壞，上述癥狀可能加重，進(jìn)而需再次手術(shù)治療。因此，對(duì)于成人退行性脊柱側(cè)彎的患者還需要考慮改善脊柱矢狀位及冠狀位序列，矯正脊柱畸形[9]。由于退行性側(cè)彎的患者脊柱僵硬、柔韌性差，為了獲得更好的矯形效果，常需要進(jìn)行截骨。截骨手術(shù)可延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，并且手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，增加了脊柱的不穩(wěn)定因素[19]。隨著微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的發(fā)展，通過(guò)MIS-TLIF、OLIF等椎間融合技術(shù)，通過(guò)多個(gè)椎間隙植入椎間融合器，逐步調(diào)整脊柱曲度可達(dá)矯形。在經(jīng)皮螺釘植入并安置鈦棒后，通過(guò)加壓和撐開進(jìn)一步矯形，兼顧脊柱冠狀位和矢狀位的平衡，可取得良好效果[20-21]。相較于后路手術(shù)，OLIF從前路可置入更大的椎間融合器，改善退行性脊柱側(cè)彎患者冠狀位及矢狀位序列效果更顯著[19, 22](圖3)。

圖2 78歲男性，下腰痛3年，間歇性跛行1年，伴雙側(cè)足背麻木疼痛，行L4-5Stand-alone OLIF，術(shù)后臨床癥狀緩解

Fig 2 A 78-year-old male, suffered from low back pain and intermittent claudication, accompanied with pain and numbness of dorsal part of bilateral feet. L4-5stand-alone OLIF was performed.

A: Pre-operative sagittal CT showed narrowing of intervertebral space of L4-L5(white arrow); B: Pre-operative sagittal T2WI MRI showed compressing of dura-sac and narrowing of spinal canal of L4-L5(white arrow); C: Post-operation sagittal CT showed the intervertebral space of L4-5had been restored (white arrow); D: Post-operative sagittal T2WI MRI showed indirect decompression spinal canal of L4-5(white arrow); E: Pre-operative axial CT showed narrowing of spinal canal (black arrow); F: Post-operative axial CT showed indirect decompression spinal canal (black arrow); G: Pre-operative axial T2WI MRI showed narrowing of spinal canal (white arrow); F: Post-operative axial T2WI showed indirect decompression spinal canal (white arrow).

圖3 64歲女性，下腰痛14年，伴間歇性跛行，近1年來(lái)癥狀加重，左小腿外側(cè)及足背麻木。行L2-5OLIF及后路經(jīng)皮椎弓根螺釘固定矯形融合

Fig 3 A 64-year-old female suffered from low back pain and intermittent claudication for 14 years, which aggravated with numbness of lateral calf and dorsal of foot of left side. L2-5OLIF with posterior percutaneous pedicle screw fixation.

A: AP view of pre-operative standing full length spinal X-ray showed scoliosis. The Cobb angle was 51°, with trunk shift and rotation of apical vertebrate; B: Lateral view of pre-operative standing full length spinal X-ray showed sagittal malalignment of the patient; C: AP view of post-operative standing full length spinal X-ray showed correction of scoliosis. The Cobb angle was 5°, with little trunk shift and derotation of apical vertebrate; D: Lateral view of post-operative standing full length spinal X-ray showed re-alignment of sagittal plane.

本組患者術(shù)后較術(shù)前腰椎VAS評(píng)分降低、ODI指數(shù)降低、SF-36評(píng)分提高，表明手術(shù)對(duì)緩解患者腰椎管狹窄及治療腰椎退行性疾病確切有效。

二、Stand-alone技術(shù)的應(yīng)用

Stand-alone技術(shù)是指僅行前路椎間融合而不行后路內(nèi)固定，在XLIF和OLIF中均有應(yīng)用，并取得了良好效果[9,15]。影像學(xué)評(píng)估可見患者椎管及椎間孔均較術(shù)前擴(kuò)大，術(shù)后僅極少數(shù)患者需再行后路減壓內(nèi)固定[16-17]。雖然OLIF對(duì)恢復(fù)椎間高度及脊柱矢狀位序列效果良好，但是部分患者可能在術(shù)后出現(xiàn)椎間融合器沉降，導(dǎo)致臨床癥狀緩解有限，甚至一過(guò)性加重。因此，有文獻(xiàn)建議，所有OLIF患者均應(yīng)行一期后路內(nèi)固定[9]。本組病例行Stand-alone OLIF的患者中共15個(gè)椎間融合節(jié)段從隨訪影像觀察到椎間融合器沉降，其中5個(gè)椎間融合節(jié)段為2度沉降，但所有患者末次隨訪癥狀獲得緩解，疼痛和功能評(píng)分改善。提示對(duì)于1～2個(gè)融合節(jié)段、影像學(xué)除外腰椎滑脫、峽部裂或退變性脊柱側(cè)彎的患者，采用Stand-alone OLIF技術(shù)可能是安全有效的。

三、OLIF的并發(fā)癥

OLIF可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括感染、內(nèi)固定失敗、神經(jīng)損傷、腹腔重要血管損傷、腹腔臟器損傷、輸尿管損傷等，文獻(xiàn)報(bào)道總的并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)48.3%[9,23]。但包括椎間融合器沉降、腰大肌無(wú)力及臀部麻木等絕大多數(shù)并發(fā)癥是一過(guò)性的。與后路手術(shù)相比，OLIF對(duì)后方肌肉、韌帶等張力帶結(jié)構(gòu)破壞少。與XLIF相比OLIF對(duì)腰大肌破壞少及腰叢損傷風(fēng)險(xiǎn)更低。本組病例中出現(xiàn)的并發(fā)癥包括腰大肌受損、椎體局部靜脈叢撕裂損傷及椎間融合器沉降，但末次隨訪，患者癥狀均顯著緩解，疼痛及生活質(zhì)量評(píng)分獲得改善。

四、電生理監(jiān)測(cè)

由于XLIF經(jīng)腰大肌進(jìn)行手術(shù)操作，術(shù)中可能對(duì)腰叢神經(jīng)造成損傷，尤其在L4-5間隙，是股神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)損傷的高危區(qū)域[24]。術(shù)中實(shí)時(shí)電生理監(jiān)測(cè)可以降低神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，但仍有62.7%的患者會(huì)出現(xiàn)短暫臀部麻木、疼痛等神經(jīng)損傷癥狀[10-11]。OLIF通過(guò)腰大肌及腹主動(dòng)脈或下腔靜脈間隙到達(dá)椎體前外側(cè)緣進(jìn)行手術(shù)，可避免損傷腰叢神經(jīng)。本組病例均未行術(shù)中實(shí)時(shí)電生理監(jiān)測(cè)，無(wú)一例患者出現(xiàn)腰叢神經(jīng)損傷癥狀，表明OLIF手術(shù)可不依賴術(shù)中實(shí)時(shí)電生理監(jiān)測(cè)且神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)較XLIF低。

對(duì)于腰椎退行性疾病有多種治療方式，本研究證實(shí)OLIF治療腰椎退行性疾病創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、療效確切，術(shù)后患者疼痛及功能評(píng)分均可獲得顯著改善，且血管、神經(jīng)損傷的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更低，是治療腰椎退行性疾病的安全有效的微創(chuàng)手術(shù)方式。

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