中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)性腎病并CKD3-4期30例

1. 江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330006；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院， 江西 南昌 330006；3.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院趙紀(jì)生名醫(yī)工作室， 江西 南昌 330006

中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)性腎病并CKD3-4期30例

詹越1宋衛(wèi)國(guó)2*趙紀(jì)生3

1. 江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330006；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院， 江西 南昌 330006；3.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院趙紀(jì)生名醫(yī)工作室， 江西 南昌 330006

目的觀察中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)性腎病并CKD3-4期脾腎氣陰兩虛、濕濁瘀阻證的臨床療效。方法選取60例痛風(fēng)性腎病并CKD3-4期患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各30例，對(duì)照組予以基礎(chǔ)治療及苯溴馬隆片口服，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加益腎健脾、化瘀利濕法治療，觀察兩組療效及治療前后中醫(yī)癥候積分、血尿酸、血肌酐、腎小球?yàn)V過(guò)率變化情況。結(jié)果治療組治療總有效率為83.33%，優(yōu)于對(duì)照組的70.00 %，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組在中醫(yī)癥候積分及實(shí)驗(yàn)指標(biāo)變化上均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論中醫(yī)益腎健脾、化瘀利濕法聯(lián)合西藥苯溴馬隆片口服能更有效改善痛風(fēng)性腎病并CKD3-4期腎功能，提高臨床療效，值得推廣應(yīng)用。

痛風(fēng)性腎病并CKD3-4期；益腎健脾；化瘀利濕；苯溴馬隆片

痛風(fēng)性腎病又稱慢性尿酸性腎病，是指血中尿酸濃度呈過(guò)飽和狀態(tài)，尿酸沉積于腎組織而引發(fā)的腎損害,是高尿酸血癥常見(jiàn)并發(fā)癥之一，而慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease,CKD)是指腎臟損害(腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常)≥3個(gè)月，伴或不伴有腎小球率過(guò)濾(GFR)下降，臨床上表現(xiàn)為腎臟病理學(xué)檢查異?；蚰I臟損害(血、尿成分或影像學(xué)檢查異常)或者GFR<60mL/(min·1.73m2)≥3個(gè)月，有或無(wú)腎臟損害證據(jù)。目前認(rèn)為高尿酸血癥導(dǎo)致腎臟損害的機(jī)制是多樣的[1]，除尿酸鹽結(jié)晶的直接損害之外，還有高尿酸血癥激活RAAS參與腎臟損害、尿酸啟動(dòng)炎癥反應(yīng)，尿酸促進(jìn)血管平滑肌、細(xì)胞內(nèi)皮的增殖以及高尿酸血癥導(dǎo)致血液粘稠度增高等。多項(xiàng)研究證明[2-3]，高尿酸血癥不僅是引起痛風(fēng)的重要生化基礎(chǔ)，而且與高血壓、腎臟疾病、動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病的發(fā)生密切相關(guān)，已成為腎臟疾病及心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且尿酸是導(dǎo)致CKD進(jìn)展的重要因素，因此對(duì)痛風(fēng)性腎病合并CKD3-4期時(shí)的診斷和治療對(duì)延緩CKD的進(jìn)展具有一定幫助，而西醫(yī)對(duì)痛風(fēng)性腎病的治療[4]多以飲食調(diào)控、降低血尿酸、控制炎癥發(fā)作及后期腎臟替代等方法為主，雖有療效，但不良反應(yīng)多、費(fèi)用高。筆者采用西藥聯(lián)合中醫(yī)益腎健脾、化瘀利濕法治療痛風(fēng)性腎病并CKD3-4期患者30例，觀察中西結(jié)合治療對(duì)該病的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年12月至2017年6月我院門(mén)診及住院部符合痛風(fēng)性腎病并慢性腎臟病3-4期患者60例，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各30例。對(duì)照組男16例，女14例，年齡40～50歲，平均年齡(51.23±4.09)歲，病程2～14年，平均病程(7.79±5.78)年；治療組男11例，女19例，年齡45～55歲，平均年齡(50.43±4.26)歲，病程2～16年，平均病程(8.40±7.25)年。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 CKD的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期標(biāo)準(zhǔn) 慢性腎臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①腎臟損害≥3個(gè)月，有或者無(wú)GFR降低；腎損害是指腎臟的結(jié)構(gòu)和功能出現(xiàn)異常，可有如下表現(xiàn)：①腎臟的病理形態(tài)學(xué)表現(xiàn)異常；或②具備腎臟受損的指標(biāo)，其中包括腎臟影像學(xué)檢查的異?；蜓?、尿成分的異常；③GFR<60mL/min·1.73 m2超過(guò)3個(gè)月,有或者無(wú)腎損害的表現(xiàn)。校正后的MDRD方程：eGFR[mL/(min·1.73m2)]=175×(Scr,mg/dl)-1.234×(年齡)-0.179×(0.79女性)。見(jiàn)表1。

表1 慢性腎臟病的分期標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2 痛風(fēng)性腎病診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國(guó)風(fēng)濕協(xié)會(huì)1997年診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]及《臨床診療指南風(fēng)濕病分冊(cè)》[7]診斷：①有原發(fā)性高尿酸血癥(男>416 μmol/L，女>357 μmol/L)，并排除其它腎病、血液病、腫瘤放化療或噻嗪類利尿藥等所致的繼發(fā)性高尿酸血癥；②至少有下列腎臟損害之一者：蛋白尿、血尿、一項(xiàng)或多項(xiàng)腎功能損害；其腎臟損害可排除其它病因。③泌尿系結(jié)石，結(jié)石成分為尿酸成分。中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中關(guān)于脾腎氣陰兩虛、濕濁瘀阻證的辨證標(biāo)準(zhǔn)：倦怠乏力，腰膝酸軟，口干咽燥，食少納呆，關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)腫脹，浮腫。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]擬定：符合痛風(fēng)性腎病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及慢性腎臟病3～4期西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并未行腎臟替代治療者；年齡18～65歲；中醫(yī)辨證屬脾腎氣陰兩虛、濕濁瘀阻證者；病情相對(duì)穩(wěn)定，感染、電解質(zhì)紊亂等加重因素得到有效控制的者；觀察期間保證隨診，不服用其它同類中藥湯劑及成藥；患者知情，并簽字同意者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者，原發(fā)病非高尿酸血癥者； 妊娠、哺乳期婦女及對(duì)試驗(yàn)藥物過(guò)敏者；合并嚴(yán)重心、腦、肝及造血系統(tǒng)原發(fā)疾病或惡性腫瘤、精神障礙等患者。

1.5 方法 基礎(chǔ)治療：低鹽、低脂、低磷、限量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白低嘌呤飲食，飲食優(yōu)質(zhì)蛋白為0.6 g·Kg-1/d,忌食海鮮、羊肉、動(dòng)物內(nèi)臟、沙丁魚(yú)、鴿肉、蔗糖、甜菜及辛辣刺激性食物；保持情志舒暢，良好心情，注意休息；口服碳酸氫鈉2.0～6.0 g/d堿化尿液,尿液PH值控制于6.5～6.8之間，嚴(yán)格戒酒，多喝水，尿量2000～3000 mL/d，同時(shí)糾正酸堿、電解質(zhì)紊亂，改善貧血，預(yù)防感染；其它對(duì)癥治療，合并高血壓、高血糖、高血脂者隨癥選用相應(yīng)藥物控制血壓、血糖、血脂范圍，急性發(fā)作期不予秋水仙堿、非甾體抗感染藥及糖皮質(zhì)激素治療，可使用江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院自制金黃膏(保密配方，生產(chǎn)單位：江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)外敷。對(duì)照組在基礎(chǔ)治療時(shí)合苯溴馬隆片口服(常州康普藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H19999335)50 mg/片，每次1片，每日1次。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用益腎健脾、化瘀利濕方。方藥組成：黨參10 g，炙黃芪30 g，生地黃10 g，茯苓15 g，淮山藥30 g，山茱萸10 g，澤蘭10 g，枸骨30 g，六月雪30 g，鬼箭羽15 g，紅花10 g，桃仁10 g，川芎10 g，土茯苓30 g，蒲公英15 g，大黃10 g，威靈仙15 g，秦艽15 g，紅景天6 g。諸藥由江西省中醫(yī)院中藥房煎制，日1劑，煎汁300 mL，早晚溫服。胸悶不適者可加薤白6 g，陳皮10 g，半夏10 g等；夜寐差者可加夜交藤30 g，合歡皮15 g，煅龍骨20 g，牡蠣20 g等；畏寒肢冷較甚者可加巴戟天15 g，仙茅20 g等；腰膝酸軟為主者可加杜仲10 g，桑寄生30 g，菟絲子30 g等；水腫嚴(yán)重者可加白術(shù)10 g，玉米須30 g等。兩組均治療8周。

1.6 觀察指標(biāo) 比較兩組血尿酸、血肌酐、腎小球?yàn)V過(guò)率治療前后的變化，中醫(yī)癥狀分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]的診治標(biāo)準(zhǔn)。按輕、中、重度主癥分別計(jì)2、4、6分，次癥分別計(jì)1、2、3分。輕度主癥：偶感疲乏，程度輕微，不耐勞力，晨起腰酸膝軟，捶打可止，咽喉微干，稍飲水即可緩解，食欲欠佳，口味不香，食量減少不超過(guò)1/4，關(guān)節(jié)隱痛，關(guān)節(jié)輕度腫，皮膚紋理變淺，關(guān)節(jié)的骨標(biāo)準(zhǔn)仍明顯，眼瞼部浮腫；中度主癥：一般活動(dòng)即感乏力，間歇出現(xiàn)，體虛氣短，懶于言語(yǔ)，腰酸持續(xù)，膝軟，下肢沉重，咽喉干燥，飲水能解，食欲不振，口味不香，食量減少不超過(guò)1/4～1/2，關(guān)節(jié)疼痛，伴僵硬，關(guān)節(jié)中重度腫，皮膚紋理基本消失，關(guān)節(jié)的骨標(biāo)準(zhǔn)不明顯，雙下肢凹陷型浮腫；重度主癥：休息時(shí)感疲乏無(wú)力，持續(xù)出現(xiàn)，腰酸難忍，膝軟不欲行走，咽喉干燥難忍，飲水也難緩解，食欲甚差，無(wú)饑餓感，食量減少超過(guò)1/2以上，關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)重度腫脹，關(guān)節(jié)腫脹甚，皮膚緊，關(guān)節(jié)的骨標(biāo)志消失，全身浮腫。

1.7 療效判定 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]制訂。顯效：臨床表現(xiàn)明顯改善，證候積分減少≥ 7/10，腎小球?yàn)V過(guò)率增加或血肌酐下降≥ 1/5；有效：臨床表現(xiàn)均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥ 3/10，腎小球?yàn)V過(guò)率增加或血肌酐下降≥ 1/10；無(wú)效：臨床表現(xiàn)均無(wú)明顯改善，或加重，證候積分減少不足3/10，治療后腎小球?yàn)V過(guò)率下降或血肌酐增加。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組中醫(yī)癥狀療效比較 治療組中醫(yī)癥狀療效優(yōu)于對(duì)照組，兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組中醫(yī)癥狀療效比較 (例)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組中醫(yī)癥狀總積分比較 兩組治療前中醫(yī)癥狀總積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后癥狀積分較治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療組改善優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組中醫(yī)癥狀總積分比較 (分，

注：與同組治療前比較，#P<0.05。與對(duì)照組治療后比較，*P<0.05。

2.3 兩組治療前后血尿酸(UA)、血肌酐(Scr)、腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)變化情況比較 兩組治療前各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性；同組治療前后比較，治療組各項(xiàng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組各項(xiàng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組治療后比較，治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示治療組改善優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

組別例數(shù)時(shí)間UA/g/LScr/umol/LGFR/mL/min對(duì)照組30治療前48845±922057242±225103165±752治療后42123±332350875±236163820±645治療組30治療前49672±936 56228±212603262±865治療后 38813±483?# 32558±18440?# 4690±1102?#

注：與治療組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05。

3 討論

尿酸屬人體嘌呤代謝的終產(chǎn)物，正常情況下經(jīng)腎臟及腎外途徑排泄，當(dāng)嘌呤在體內(nèi)代謝紊亂或排泄障礙時(shí)，尿酸沉積在體內(nèi)致人體組織損傷，痛風(fēng)性腎病即是高尿酸血癥腎損害最常見(jiàn)疾病之一。研究顯示[9]在高尿酸血癥人群中慢性腎臟病的發(fā)病率要顯著高于尿酸正常人群。近年來(lái)，隨著人們生活水平的提高，高尿酸血癥患者日益增加，導(dǎo)致痛風(fēng)性腎病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。本研究中基礎(chǔ)治療一方面通過(guò)控制飲食限制嘌呤攝入過(guò)多，另一方面，通過(guò)堿化尿液以促進(jìn)尿酸排出，并且配合降壓、降糖、降脂等治療，金黃膏乃我院秘制中成藥制劑，具有清熱活血、消腫止痛之功，急性期僅采用金黃膏外敷可減少秋水仙堿、非甾體抗炎藥及糖皮質(zhì)激素等治療引起的腎臟損害作用。苯溴馬隆[10]是一種苯并呋喃衍生物，該品能通過(guò)抑制腎小管對(duì)尿酸的重吸收而促進(jìn)尿酸排泄，且可抑制嘌呤氧化酶減少尿酸生成，具有雙重降低血尿酸功效，其片劑苯溴馬隆片是目前臨床上常用的降血尿酸藥物。本病根據(jù)臨床表現(xiàn)歸屬于中醫(yī)學(xué)“痛風(fēng)、痹病、歷節(jié)病、虛勞、腰痛、石淋、膏淋、尿血、水腫、腎風(fēng)”等范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病因[11]多為先天稟賦不足，脾腎虧虛在內(nèi)；或飲食不節(jié)，偏食肥甘，滋生濕熱痰濁，痰瘀互結(jié)；或復(fù)感風(fēng)寒濕熱之邪，病程纏綿，反復(fù)發(fā)作；證屬本虛標(biāo)實(shí)，痰瘀貫穿病程始終。故治療多以益腎健脾、化瘀利濕立法，本方緊扣病機(jī)，扶正祛邪并用，標(biāo)本兼治，健脾益腎而不留邪，化瘀利濕而不傷正，方中以生地滋腎養(yǎng)陰，黃芪健脾益氣，二藥合用以健脾益腎，共為君藥；黨參益氣生津，茯苓健脾，山藥滋補(bǔ)脾腎，山茱萸益肝腎，四者共為臣藥；痰瘀貫穿始終，故佐以澤蘭、紅景天、紅花、桃仁、蒲公英、大黃、鳥(niǎo)不宿、六月雪共達(dá)化瘀利濕之效，使全方補(bǔ)而不膩；川芎、鬼箭羽行氣活血；濕熱瘀濁阻滯關(guān)節(jié)致關(guān)節(jié)不利，故予以威靈仙、土茯苓、秦艽清利濕熱，通利關(guān)節(jié)。本方既補(bǔ)脾益腎以固本，又化瘀利濕以治標(biāo)，共達(dá)健脾益腎、化瘀利濕之效。本研究表明急性發(fā)作期給予自制金黃膏外敷；再給予益腎健脾、化瘀利濕湯聯(lián)合苯溴馬隆片口服對(duì)痛風(fēng)性腎病并CKD3-4期具有一定療效，能改善患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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詹越(1993-)，男，漢族，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)腎內(nèi)科方向。E-mail:1743249748@qq.com

宋衛(wèi)國(guó)(1971-)，男，漢族，副教授，主任中醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)腎內(nèi)科方向。E-mail：SongWeiGuo197108@163.com

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1007-8517(2017)23-0107-04

2017-10-25 編輯：陶希睿)