鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路、鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯陸手術治療復發(fā)性上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤療效比較

黃 河, 歐陽暉

(四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科, 四川 內(nèi)江, 641000)

鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路、鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯陸手術治療復發(fā)性上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤療效比較

黃 河, 歐陽暉

(四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科, 四川 內(nèi)江, 641000)

鼻內(nèi)鏡手術; 淚前隱窩入路; 柯陸手術; 內(nèi)翻性乳頭狀瘤

內(nèi)翻性乳狀頭瘤(NIP)是上頜竇常見疾病，其起源于鼻腔、鼻竇黏膜的上皮源性腫瘤，占鼻、鼻竇腫瘤0.4%～4.7%, 以中年男性為多發(fā)，目前其致病機制尚不清楚[1]。本研究通過回顧性分析鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路、鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯陸手術治療復發(fā)性上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的臨床資料，探討兩種手術入路治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

回顧性分析2009年3月—2015年2月本院耳鼻喉頭頸外科收治的經(jīng)手術治療52例復發(fā)性上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者的臨床資料，所有患者均為單側(cè)發(fā)病，術后病理檢查證實為內(nèi)翻性乳頭狀瘤，根據(jù)手術入路方式分為鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路組(A組)和鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯陸手術組(B組)，每組26例。A組男19例，女7例，年齡25～78歲，平均年齡(50.27±3.68)歲; 發(fā)病部位為左側(cè)16例，右側(cè)10例，前期有手術史10例; 臨床癥狀表現(xiàn)為單側(cè)進行性閉塞2例，涕中帶血10例，流膿涕8例，鼻根及面部不適3例，嗅覺減退1例，頭額部脹痛2例; Krouse分級標準: T3期25例, T4期1例。B組男18例，女8例，年齡30～75歲，平均年齡(49.36±3.57)歲; 發(fā)病部位: 左側(cè)14例，右側(cè)12例，前期有手術史8例; 臨床癥狀表現(xiàn)為: 單側(cè)進行性閉塞4例，涕中帶血10例，流膿涕7例，鼻根及面部不適2例，嗅覺減退2例，頭額部脹痛1例; Krouse分級標準: T2期6例，T3期20例。2組患者性別、年齡、發(fā)病部位、臨床表現(xiàn)和Krouse分級等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。

所有患者均采用全身麻醉，痹竇內(nèi)窺鏡下采用1∶1 000腎上腺素3～4 mL加入25 mL 0.9%生理鹽水，用棉片或紗條沾濕后分3次收縮鼻腔黏膜。A組患者采用鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路，于上頜竇內(nèi)側(cè)壁沿下鼻甲前緣作弧形切口，直至黏膜下骨質(zhì)，沿上頜竇內(nèi)側(cè)下鼻甲根部剝離黏膜，向上至自然開口處前緣，向下至鼻淚管開口處, 0°鼻內(nèi)鏡下直視切除病灶，必要時使用70°鏡，生理鹽水沖洗術腔，復位模性鼻淚管-下鼻甲瓣，對位縫合黏膜切口，視病灶性質(zhì)是否需要引流，術腔止血海綿或納吸棉常規(guī)鼻腔填塞。B組患者采用鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯陸手術，于患側(cè)側(cè)切牙至尖牙間上唇齦黏膜做橫行切口至骨壁，暴露尖牙窩，鑿開上頜竇前壁，開骨窗直徑為2.0 cm左右，分別用鼻內(nèi)鏡0°、30°、70°經(jīng)骨窗放入，檢查病變范圍，徹底切除病變上頜竇、篩竇及鼻腔病變，根據(jù)病變累及的范圍和鼻腔病變的大小，經(jīng)梨狀孔切除全部鼻腔外側(cè)壁。術中充分止血，術畢常規(guī)止血海綿或納吸棉常規(guī)鼻腔填塞，唇齦黏膜切口間斷縫合，常規(guī)加壓包扎傷口即可。

術后給予抗炎、止血、補液及噴鼻激素等對癥支持治療，術后48 h去除鼻腔內(nèi)填塞物，生理鹽水沖洗鼻腔，并常規(guī)應用噴鼻激素、黏液促排劑，至出院前每1～2 d行前鼻鏡下術腔換藥，出院后囑咐患者每日堅持噴鼻激素噴鼻和鼻腔沖洗器37 ℃生理鹽水沖洗鼻腔。術后定期鼻內(nèi)鏡下術腔處理，第1個月內(nèi)每周1次, 3個月內(nèi)2周隨訪1次, 6個月內(nèi)每月隨訪1次, 6個月后每3個月隨訪1次。隨訪方式為電話及門診隨訪，隨訪時間24個月。

觀察比較2組患者手術時間、術中出血量、住院時間，術后復發(fā)率發(fā)生情況和并發(fā)生發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

A組患者術中出血量顯著低于B組(P<0.05), 2組患者手術時間和住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。A組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于B組(P<0.05)。見表2。隨訪24個月期間, 2組患者在6、12和24個月復發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表1 2組患者手術情況比較

與A組比較, *P<0.05。

表2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

與A組比較, *P<0.05。

表3 2組患者隨訪24個月期間復發(fā)率比較[n(%)]

3 討 論

臨床上治療上頜竇病變常用手術方法為上頜竇根治術即柯陸氏手術，由George Caldwell于1893年首先報道，逐漸成為治療慢性上頜竇炎的基本術式[2]。隨著鼻竇內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術的廣泛應用，在治療單純上頜竇炎、篩竇炎等良性疾病時逐漸取代了傳統(tǒng)柯陸氏手術，在經(jīng)鼻內(nèi)鏡無法完整切除腫瘤的情況下，才考慮鼻外入路[3]。朱小燕等[4]在219例NIP不同手術方式的復發(fā)率進行分析發(fā)現(xiàn)，鼻內(nèi)鏡手術的復發(fā)率明顯低于其他手術方式。目前，大部分專家[5]建議采用鼻內(nèi)鏡術結(jié)合柯陸氏手術治療上頜竇病變，但在處理上頜竇前壁、前內(nèi)下壁病變時，即時使用多角度內(nèi)鏡，借助各種角度彎曲器械，具有一定局限性，無法徹底清除病灶。曾楠等[6]采用多個角度的內(nèi)鏡和14種多角度組織鉗經(jīng)中鼻道開窗后，試驗內(nèi)鏡觀察區(qū)域和器械所到達的部位，發(fā)現(xiàn)經(jīng)中鼻道能夠觀察和處理上頜竇大部分區(qū)域，較為困難觀察和處理的是上頜竇內(nèi)壁、前壁、齒槽隱窩和淚前隱窩，其中淚前隱窩是最難觀察和處理的部位。

由于上頜竇解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，淚前隱窩是鼻內(nèi)鏡下上頜骨內(nèi)側(cè)壁切除術和中鼻道上頜竇開窗術無法觸及的“困難地帶”，理論上很可能成為進入上頜竇竇腔潛在途徑[7-8]。周兵等[9]研究報道淚前隱窩入路上頜竇手術，其突出特點是成功保留下鼻甲和鼻淚管，在內(nèi)窺鏡下能夠清晰顯露上頜竇各壁, 0°鼻內(nèi)鏡直視下無死角徹底清除上頜竇病灶。本研究結(jié)果顯示，鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路組患者在術中出血量顯著低于鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯陸手術組(P<0.05), 2組患者手術時間和住院時間等無顯著差異(P>0.05), 說明鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路對患者手術創(chuàng)傷小，有利于降低對鼻腔內(nèi)鼻竇節(jié)后和組織的損傷。根據(jù)手術特點，容易出現(xiàn)并發(fā)癥是鼻淚管損傷，術后出現(xiàn)鼻腔粘連、溢淚，眼眶底壁損傷、鼻腔干燥及面部麻木等。陳瑩華等[10]采用鼻內(nèi)鏡下中鼻道聯(lián)合鼻道擴大淚前隱窩入路切除27例上頜竇良性病變患者研究發(fā)現(xiàn)，其具有手術視野清晰，能夠完整清除病變，符合鼻腔生理結(jié)構(gòu)和功能，具有重要臨床實用價值。本研究結(jié)果顯示，鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯陸手術組(P<0.05), 同時在隨訪24個月期間, 2組患者在6、12和24個月復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 這與蘇少武等[11]研究結(jié)果一致，說明鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路術和鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯陸手術具有相同治療效果，但鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路術解決傳統(tǒng)手術的缺點，手術術野更加清晰，同時根據(jù)術中情況選擇保留或不保留中、下鼻甲、下鼻道骨質(zhì)，盡量維護鼻腔和淚道的形態(tài)和功能，減少術中出血，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生，且能夠徹底清除鼻腔和鼻竇內(nèi)病變組織，降低術后復發(fā)率，術后顏面部無瘢痕，患者容易接受。

[1] 郭億超, 王琪. 鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤研究進展[J]. 中國耳鼻咽喉頭頸外科, 2012, 19(5): 242-245.

[2] 吳家森, 譚漢提, 殷海, 等. 經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚前隱窩入路開窗治療上頜骨囊腫[J]. 重慶醫(yī)學, 2013, 42(27): 3302-3305.

[3] 胡煜, 代建, 黃誠, 等. 內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤不同術式的療效分析[J]. 安徽醫(yī)學, 2014, 35(3): 343-345.

[4] 朱小燕, 鄒恒英. 鼻內(nèi)鏡手術治療慢性鼻竇炎的臨床療效及其與臨床分型的關系[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2012, 18(1): 92-94.

[5] 康宗輝, 夏思文, 胡獻惠, 等. 鼻內(nèi)鏡下中鼻道聯(lián)合淚前隱窩入路治療真菌性上頜竇炎[J]. 山東大學耳鼻喉眼學報, 2016, 30(6): 33-36.

[6] 曾楠, 楊燦林, 張艷, 等. 鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路手術治療上頜竇良性病變的效果分析[J]. 中國臨床研究, 2014, 27(3): 335-336.

[7] 朱桂英, 連俊勤, 郭浩. 鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路治療上頜竇良性病變[J]. 安徽醫(yī)學, 2014, 35(10): 1400-1401.

[8] 黃其翼, 黃盛興. 上頜竇底解剖形態(tài)研究進展[J]. 廣東牙病防治, 2014, 22(6): 334-336.

[9] 周兵, 韓德民, 崔順九, 等. 鼻內(nèi)鏡下鼻腔外側(cè)壁切開上頜竇手術[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2007, 42(10): 743-748.

[10] 陳瑩華, 張紅春, 葛平江, 等. 鼻內(nèi)鏡下中鼻道聯(lián)合下鼻道擴大淚前隱窩入路切除上頜竇良性病變[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2012, 26(23): 1070-1072.

[11] 蘇少武, 楊培新, 謝飛虎, 等. 鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯陸手術和鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路兩種手術方式治療復發(fā)性上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤療效比較[J]. 數(shù)理醫(yī)藥學雜志, 2017, 30(4): 515-516.

R 765.4

A

1672-2353(2017)24-088-02

10.7619/jcmp.201724032

2017-07-07

四川省衛(wèi)生廳醫(yī)學基金項目(2014sczy-01-102)