L型解剖鎖定鋼板微創(chuàng)治療脛骨下段AO-B1型骨折

付 峰, 周 亮, 郭長(zhǎng)勇, 林劍彪, 林偉斌, 林秀貞, 朱 聰, 丁真奇

·臨床論著·

L型解剖鎖定鋼板微創(chuàng)治療脛骨下段AO-B1型骨折

付 峰, 周 亮, 郭長(zhǎng)勇, 林劍彪, 林偉斌, 林秀貞, 朱 聰, 丁真奇

目的探討L型解剖鎖定鋼板微創(chuàng)治療閉合脛骨下段AO-B1型骨折的效果。方法采用L型解剖鎖定鋼板微創(chuàng)治療44例閉合脛骨下段AO-B1型骨折患者。結(jié)果44例患者骨折端均達(dá)到穩(wěn)定固定?；颊呔@得隨訪，時(shí)間12～24個(gè)月。骨折愈合時(shí)間6～9個(gè)月。均無(wú)骨折畸形或延遲愈合，無(wú)關(guān)節(jié)或骨折端疼痛、骨及軟組織感染等并發(fā)癥。術(shù)后12個(gè)月按 Johner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效: 優(yōu)40例，良4例。結(jié)論L型解剖鎖定鋼板微創(chuàng)治療閉合脛骨下段AO-B1型骨折操作簡(jiǎn)單，具有創(chuàng)傷小、骨折端復(fù)位好、固定穩(wěn)定、軟組織及骨折愈合好、患肢功能恢復(fù)滿意等優(yōu)點(diǎn)。

脛骨下段骨折;AO-B1型骨折;L型解剖鎖定鋼板;MIPPO技術(shù)

脛骨下段AO-B1型骨折多為旋轉(zhuǎn)暴力性損傷，運(yùn)動(dòng)時(shí)足踝部固定,由于慣性患肢繼續(xù)向前運(yùn)動(dòng)并向外側(cè)旋轉(zhuǎn),造成脛骨下端薄弱部位發(fā)生螺旋形骨折，并形成楔形骨折塊[1]。2013年1月～2016年1月，我科采用L型解剖鎖定鋼板微創(chuàng)治療44例閉合脛骨下段AO-B1型骨折患者，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料本組44例，男28例，女16例，年齡27～50歲。騎摩托車(chē)受傷34例，摔傷6例，其它原因受傷4例?；颊呔鶠閱蝹?cè)脛骨新鮮閉合骨折。左側(cè)16例，右側(cè)28例。合并傷：腓骨下段骨折10例(其中2例合并內(nèi)踝骨折)，腓骨中上段骨折24例?；颊呷朐汉蠼o予止痛、跟骨牽引術(shù)、抬高患肢、消腫等常規(guī)治療。待腫脹消退后手術(shù)，傷后至手術(shù)時(shí)間5～7 d。術(shù)前30 min給予二代頭孢抗生素預(yù)防感染。

1.2手術(shù)方法硬腰聯(lián)合+強(qiáng)化麻醉?；颊呷∑脚P位，在患肢大腿中上段綁止血帶。避開(kāi)骨折端，于脛骨遠(yuǎn)端踝關(guān)節(jié)前外側(cè)做長(zhǎng)約5 cm的弧形切口，切開(kāi)皮膚、皮下深筋膜，顯露脛骨前肌腱、拇長(zhǎng)伸肌腱和趾長(zhǎng)伸肌腱，保護(hù)周?chē)?、神?jīng)、肌肉、肌腱、骨膜等軟組織。用骨膜剝離子沿脛骨前外側(cè)面建立肌肉與骨膜間的隧道。通過(guò)牽引肢體、旋轉(zhuǎn)、擠壓骨折端等復(fù)位骨折端；依據(jù)骨折端的位置及骨折線的長(zhǎng)度選擇合適孔數(shù)的L型鎖定鋼板，鋼板遠(yuǎn)端擰上一電鉆套筒或彎鉗夾持作為手柄，將L型鎖定鋼板經(jīng)切口從脛骨遠(yuǎn)端通過(guò)隧道內(nèi)插向近端，盡可能使鋼板與骨面服貼，維持骨折端及L型鎖定鋼板的穩(wěn)定。將相同的鋼板放在小腿前外側(cè)，與原鋼板相對(duì)應(yīng)，確定釘孔位置；避開(kāi)骨折線，在鄰近骨折端兩側(cè)對(duì)應(yīng)釘孔處做長(zhǎng)約1 cm斜行皮膚切口，切開(kāi)皮膚、皮下深筋膜，用彎鉗鈍性分離皮下組織，各安裝1枚螺釘。C臂機(jī)透視證實(shí)對(duì)位對(duì)線良好、鋼板長(zhǎng)度及位置合適后，在對(duì)應(yīng)鋼板釘孔處做長(zhǎng)約1 cm斜行切口，在骨折近端安裝2～3 枚? 4.5 mm螺釘，在鋼板遠(yuǎn)端橫向部分安裝3～4枚? 3.5 mm的螺釘，在橫向部分與骨折線之間再安裝1～2枚? 4.5 mm螺釘(視情況選用雙皮質(zhì)螺釘、單皮質(zhì)螺釘、拉力螺釘或加壓螺釘固定)。對(duì)骨折端旋轉(zhuǎn)性較大者，在骨折端處做小切口，用1枚? 4.5 mm的螺釘經(jīng)鋼板或經(jīng)垂直骨折線固定楔形骨折塊或骨折端；對(duì)于合并其它部位的骨折給予常規(guī)固定。合并腓骨下端骨折者則先復(fù)位、固定腓骨以恢復(fù)小腿長(zhǎng)度和力線。C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位、鋼板及螺釘位置滿意后，檢查踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，沖洗切口，放置引流，關(guān)閉切口。

圖1 患者,男,48歲,左側(cè)脛骨下段骨折(AO-B1型),左側(cè)腓骨上段骨折(AO-C3型) A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)脛骨下端骨折斷端移位明顯;B.術(shù)后第2天X線片,顯示左側(cè)脛骨鋼板螺釘固定穩(wěn)定,骨折端對(duì)位對(duì)線良好

1.3術(shù)后處理二代頭孢類(lèi)抗生素使用24 h預(yù)防感染。抬高患肢，予止痛、消腫、切口換藥等治療。術(shù)后第1 天開(kāi)始無(wú)痛下適當(dāng)活動(dòng)患肢各關(guān)節(jié)，第2天攝X線片復(fù)查。術(shù)后1～2 d拔除引流管。術(shù)后4～5 d出院?；颊咝g(shù)后第2、3、6、9、12個(gè)月定期來(lái)院攝X線片復(fù)查，依據(jù)復(fù)查結(jié)果決定患肢免負(fù)重、部分負(fù)重及完全負(fù)重行走時(shí)間。

2 結(jié)果

44例患者骨折端均穩(wěn)定固定，典型病例見(jiàn)圖1?；颊呔@得隨訪，時(shí)間12～24個(gè)月。術(shù)后14 d所有切口達(dá)到甲級(jí)愈合。骨折愈合時(shí)間為6～9個(gè)月。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：① 局部無(wú)壓痛及縱向叩擊痛；② 局部無(wú)異?；顒?dòng)；③ X線片顯示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線已模糊。患者均無(wú)鋼板螺釘斷裂、鋼板彎曲以及骨折延遲或畸形愈合，無(wú)骨折端或關(guān)節(jié)疼痛、骨及軟組織感染等并發(fā)癥。術(shù)后12個(gè)月按Johner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效: 優(yōu)40例，良4例。34例于術(shù)后12個(gè)月取出內(nèi)固定；另10 例可以取出內(nèi)固定，但患者未要求取出。

3 討論

3.1脛骨下段AO-B1型骨折特點(diǎn)① 脛骨下段為骨干三棱形向四棱形移行部位，骨皮質(zhì)較薄，松質(zhì)骨成分較多，且骨折端斜面大，螺旋形，楔形骨折塊大，骨折線較長(zhǎng)，骨折線的方向95.5%為由內(nèi)下到外上，楔形骨折塊多位于外側(cè)[2]，所以內(nèi)固定選擇較局限。② 小腿肌肉主要附著在中上段后外側(cè)，此部位缺乏肌肉附著，血運(yùn)不豐富；骨折端在小腿后外側(cè)肌肉的作用力及小腿的重力作用下向內(nèi)成角，遠(yuǎn)端向外旋轉(zhuǎn)，骨折端旋轉(zhuǎn)及楔形骨塊移位致骨折塊間隙較大，易形成軟組織嵌頓及骨折端對(duì)軟組織損壞，所以術(shù)后軟組織、骨折愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)大。

3.2本術(shù)式穩(wěn)定固定骨折端的機(jī)制① L型解剖鎖定鋼板兩端穩(wěn)定固定于脛骨干和脛骨遠(yuǎn)端；且楔形骨折塊在鋼板之下，可通過(guò)鋼板與骨折端的擠壓達(dá)到穩(wěn)定固定，使整個(gè)骨折端鋼板螺釘形成穩(wěn)定固定結(jié)構(gòu)。② L型解剖鎖定鋼板兩端穩(wěn)定固定于脛骨干和脛骨遠(yuǎn)端；但楔形骨折塊較大，且楔形骨折塊中心不在鋼板之下，不能受到鋼板穩(wěn)定擠壓，骨折端之間的相互作用較弱，術(shù)中檢查骨折端的扭轉(zhuǎn)性較大；增加螺釘固定楔形骨折塊或骨折端后，增加了楔形骨折塊、骨折端及鋼板的相互作用，達(dá)到骨折端、鋼板及螺釘?shù)姆€(wěn)定固定。

3.3本術(shù)式優(yōu)點(diǎn)① L型解剖鎖定鋼板對(duì)脛骨遠(yuǎn)端橫向固定作用較強(qiáng)，更適合脛骨的解剖結(jié)構(gòu)，鎖定螺釘以一定的角度與鋼板鎖定在一起，使鋼板、螺釘、脛骨成為完整、穩(wěn)定的彈性支架結(jié)構(gòu)，減少了應(yīng)力遮擋和對(duì)骨膜、血運(yùn)的損壞以及鋼板斷裂的概率[3]。② L型解剖鎖定鋼板較薄，需要?jiǎng)冸x的軟組織少，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，對(duì)軟組織破壞小。③ 因脛骨內(nèi)側(cè)軟組織少，加上創(chuàng)傷對(duì)軟組織的損傷，脛骨內(nèi)側(cè)鋼板固定術(shù)易發(fā)生皮膚激惹、皮膚愈合不良、鋼板外露、鋼板皮下凸出等并發(fā)癥[4]；小腿后側(cè)肌肉豐富、血管神經(jīng)較多，脛骨后側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)操作復(fù)雜、易損傷血管神經(jīng)等；小腿前外側(cè)軟組織相對(duì)豐富、血管神經(jīng)較少，可避免或減少前內(nèi)側(cè)及后側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)的并發(fā)癥。④ 此類(lèi)骨折的骨折線從內(nèi)下到外上且楔形骨折塊在外側(cè)，所以外側(cè)鋼板、螺釘能很好固定骨折端及楔形骨折塊。⑤ MIPPO技術(shù)為微創(chuàng)型生物固定技術(shù)，不進(jìn)行骨折端處軟組織切開(kāi)，減少了對(duì)軟組織、骨膜的破壞,手術(shù)時(shí)間短、出血少、住院時(shí)間短、骨折愈合時(shí)間短、下地時(shí)間早、術(shù)后恢復(fù)快、關(guān)節(jié)功能好。

3.4手術(shù)注意事項(xiàng)① 依據(jù)MIPPO技術(shù)原理設(shè)計(jì)好切口，不切開(kāi)骨折端皮膚、骨膜，盡量做到微創(chuàng)。② 選擇鋼板螺釘分布時(shí)遵循 “長(zhǎng)鋼板少螺釘”原則，較大的螺旋形骨折面給予垂直于骨折面、脛骨縱軸螺釘固定。文獻(xiàn)報(bào)道[5-7]，簡(jiǎn)單骨折端選用8～10倍長(zhǎng)度的鋼板，粉碎性骨折端選用2～3倍長(zhǎng)度的鋼板，簡(jiǎn)單骨折每端至少2枚螺釘3層皮質(zhì)固定，粉碎性骨折每端至少2枚螺釘4層皮質(zhì)固定，螺釘密度<0.5；給予近骨折端加壓螺釘固定，固定腓骨骨折端。

本研究結(jié)果顯示，L型解剖鎖定鋼板微創(chuàng)治療閉合脛骨下段AO-B1型骨折具有以下優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，骨折端復(fù)位好，固定穩(wěn)定，術(shù)后軟組織及骨折愈合好、患肢功能恢復(fù)滿意。

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TreatmentofdistaltibialsegmenttypeAO-B1fracturewithL-shapedanatomicallockingplatebyminimallyinvasivepercutaneousplateosteosynthesis

FUFeng,ZHOULiang,GUOChang-yong,LINJian-biao,LINWei-bin,LINXiu-zhen,ZHUCong,DINGZhen-qi

(OrthopaedicsCenterofPLA,theAffiliatedSoutheastHospitalofXiamenUniversity,the175thHospitalofPLA,Zhangzhou,Fujian363000,China)

ObjectiveTo investigate the effect of the treatment of distal tibial segment type AO-B1 fracture with L-shaped anatomical locking plate by minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis(MIPPO).MethodsL-shaped anatomical locking plate was used to treat 44 cases of closed distal tibial type AO-B1 fracture.ResultsAll the fractures of 44 cases reached stable fixation during the operation. All patients were followed up for 12～24 months, and the fracture healing time was 6～9 months.There were no complications such as fracture deformity or delayed union, pain of joint or fracture site, infection of bone and soft tissue. The curative effect was evaluated by Johner-Wruhs scoring system at 12 months after operation: 40 cases were excellent, 4 cases were good.ConclusionsThe treatment of distal tibial segment type AO-B1 fracture with L-shaped anatomical locking plate by MIPPO,which has the advantages of simple operation, with minimal trauma, good reduction of the fracture, stable fixation, good healing of the soft tissue and fracture, satisfactory recovery of the functional limb, etc.

distal tibial fractures; type AO-B1 fracture;L-shaped anatomical locking plate;MIPPO technique

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.035

廈門(mén)大學(xué)附屬東南醫(yī)院(解放軍第175醫(yī)院)全軍骨科中心,福建 漳州 363000

付 峰,男,碩士生,主要從事創(chuàng)傷骨科研究, E-mail：fufengxy@126.com;

丁真奇,男,碩士,教授,主任醫(yī)師,博士生導(dǎo)師,通訊作者,主要從事創(chuàng)傷骨科研究,E-mail:gkxiaohe@163.com

R 683.42；R 687.32

A

1008-0287(2017)06-0736-03

(接收日期：2017-09-07)

·文摘·

帕金森患者全關(guān)節(jié)置換術(shù)：生存率、結(jié)果和失敗原因分析/Rondon A J, Tan T L, Schlitt P K, et al//J Arthroplasty,2017 Nov 16,pii: S0883-5403(17)31022-7. doi: 10.1016/j.arth.2017.11.017. [Epub ahead of print]

由于步態(tài)不穩(wěn)、肌肉痙攣，帕金森患者進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效受到影響。作者回顧性分析了123例全關(guān)節(jié)置換術(shù)患者資料(52例髖，71例膝)。平均隨訪5.3年，23.6%患者需要進(jìn)行翻修術(shù)。最常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)翻修原因是假體周?chē)腥?，最常?jiàn)的髖關(guān)節(jié)翻修原因是假體周?chē)钦酆兔撐?。術(shù)后第2、5、10年假體生存率分別為94.9%、87.9%、72.3%。作者認(rèn)為，雖然并發(fā)癥發(fā)生率高，帕金森患者行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)仍然能夠獲得不錯(cuò)的效果。相對(duì)于非帕金森患者，帕金森患者需要加強(qiáng)全關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期管理，減少并發(fā)癥。

(胡孔足 摘譯)