股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)中局部和靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸的療效比較

侯靖釗,包洪衛(wèi), 徐鵬程,楊 濤

·臨床論著·

股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)中局部和靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸的療效比較

侯靖釗,包洪衛(wèi), 徐鵬程,楊 濤

目的探討股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)中局部和靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸兩種方式對術(shù)后隱性失血的影響以及安全性。方法將50例行股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者按入院時(shí)間順序隨機(jī)分為局部注射組和靜脈滴注組，各25例。局部注射組縫合深筋膜后于骨折端局部注射2 g氨甲環(huán)酸后關(guān)閉切口；靜脈滴注組切皮前10～15 min給予1 g氨甲環(huán)酸，第1次給藥3 h后再次靜脈給予1 g氨甲環(huán)酸。分別記錄兩組患者術(shù)中失血量、輸血量和輸血率以及術(shù)后1、3、5、7 d血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞比容(HCT)及凝血功能指標(biāo)，并于術(shù)后第1、7 天進(jìn)行下肢血管超聲檢查。結(jié)果術(shù)后隱性失血、術(shù)后輸血量、輸血率局部注射組均少于靜脈滴注組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后 1、3、5、7 d Hb、HCT值局部注射組高于靜脈滴注組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) ；術(shù)后1、3、5、7 d纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、 D-二聚體值兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第1、7 天行下肢血管超聲檢查均未見下肢深靜脈血栓。結(jié)論股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)患者局部注射和靜脈滴注氨甲環(huán)酸均能減少術(shù)后出血量、降低輸血量，均不增加下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，但局部注射對減少隱性失血量有優(yōu)勢。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折;氨甲環(huán)酸;隱性失血;局部注射;靜脈滴注

2015年1月～2016年12月，我科將應(yīng)用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療的50例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者隨機(jī)分為局部注射組和靜脈滴注組，探討局部和靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸兩種不同方式對患者術(shù)后隱性失血的影響，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：采用PFNA治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 對氨甲環(huán)酸過敏者。② 有凝血功能障礙或有靜脈血栓栓塞史。③ 術(shù)前7 d正在使用抗凝藥物、溶栓藥物、止血藥物。④ 有心血管或腦血管疾病。⑤ 多發(fā)骨折。

1.2病例資料本研究納入50例患者，按入院時(shí)間順序隨機(jī)分為局部注射組和靜脈滴注組。① 局部注射組：25例，男14例，女11例，年齡67～84(72.5±4.4)歲；體重 55～88(63.5±5.2)kg；身高 156～182(165.2±6.5)cm；BMI 21～28(27.0±3.1)kg/m2。② 靜脈滴注組：25例，男12例，女13例；年齡65～88(71.8±5.6)歲；體重 53～86(61.5±4.8)kg；身高 155～178(163.2±5.5)cm；BMI 22～29(26.5±4.5)kg/m2。兩組患者術(shù)前資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者常規(guī)攝髖關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片，行血常規(guī)、凝血功能指標(biāo)、心電圖、心肺功能等檢查，完善術(shù)前評估，確認(rèn)患者能夠耐受手術(shù)。兩組傷后至手術(shù)時(shí)間為2～4 d，所有患者對手術(shù)知情并簽署手術(shù)知情同意書。

1.3手術(shù)方法腰麻或硬膜外麻醉?；颊哐雠P于牽引手術(shù)床，在C臂機(jī)監(jiān)視下復(fù)位。閉合復(fù)位滿意者，于大轉(zhuǎn)子上方做長約5 cm切口，透視下打入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針近端擴(kuò)髓后，置入PFNA固定；閉合復(fù)位不滿意者，采用髖關(guān)節(jié)直接前方入路復(fù)位，該入路為肌肉間隙入路，術(shù)中出血少，復(fù)位滿意后同樣方法置入PFNA固定。不放置引流。局部注射組：縫合深筋膜后于骨折端局部注射2 g氨甲環(huán)酸后關(guān)閉切口。靜脈滴注組：切皮前10～15 min靜脈給予1 g氨甲環(huán)酸，第1次給藥3 h后再次靜脈給予1 g氨甲環(huán)酸。

1.4術(shù)后處理常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用頭孢呋辛鈉預(yù)防感染24～48 h，術(shù)后12 h應(yīng)用低分子肝素鈉4 250 IUaXa預(yù)防血栓。術(shù)后輸血標(biāo)準(zhǔn):血紅蛋白(Hb)≤70 g/L，糾正至≥100 g/L。麻醉清醒后進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第2～3天在助行器幫助下輔助活動(dòng)。

1.5觀察指標(biāo)① 記錄術(shù)后1、3、5、7 d的Hb、紅細(xì)胞比容(HCT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白原(FBG)、D-二聚體值。② 記錄術(shù)中顯性失血量、兩組患者術(shù)后輸血量和輸血率；根據(jù)Cross方程計(jì)算總失血量及隱性失血量，隱性失血量=圍手術(shù)期總失血量-顯性失血量 。③ 于術(shù)后第1天和第7 天行下肢血管超聲篩查下肢深靜脈血栓。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)情況見表1。術(shù)后隱性失血量、輸血量兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；顯性失血量兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；輸血率兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?；颊咝g(shù)后第1、7天行下肢血管超聲檢查均未見下肢深靜脈血栓。

2.2兩組患者術(shù)后血液學(xué)指標(biāo)見表2。Hb值及HCT值兩組在第3天均達(dá)最低值，且兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后第1、3、5、7天兩組Hb值及HCT值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后第1、3、5、7天兩組 APTT、PT、FBG及D-二聚體值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多為老年人，大多有基礎(chǔ)疾病，身體條件差，采用術(shù)前自體血儲(chǔ)存后回輸較為困難，另一方面，因術(shù)中顯性失血量少，自體血回輸裝置應(yīng)用價(jià)值也較低。氨甲環(huán)酸在髖膝關(guān)節(jié)置換中減少失血已經(jīng)成為共識(shí)，因此目前在股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)中應(yīng)用氨甲環(huán)酸減少隱性失血成為臨床常用的方法[1]。但氨甲環(huán)酸具體使用方式尚未達(dá)成共識(shí)。本研究結(jié)果顯示，局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸在該類手術(shù)中能夠減少術(shù)后的隱性失血。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

表2 兩組患者術(shù)后血液學(xué)指標(biāo)比較

本研究對術(shù)后Hb、HCT、凝血功能指標(biāo)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者在術(shù)后第3天各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到最低，隨后緩慢上升，說明術(shù)后72 h內(nèi)均存在隱性失血。隱性失血因?yàn)槌掷m(xù)時(shí)間長，容易被忽視，導(dǎo)致此類患者術(shù)后恢復(fù)慢，老年患者易誘發(fā)心腦血管疾病、免疫能力低下、并發(fā)癥概率增加，引起病死率上升。靜脈滴注氨甲環(huán)酸雖可達(dá)到減少隱性失血的目的，但國外一項(xiàng)多中心隨機(jī)、對照的臨床研究結(jié)果認(rèn)為，不建議在髖部骨折手術(shù)中應(yīng)用氨甲環(huán)酸[2]。該項(xiàng)研究可能與納入研究的樣本(平均年齡高達(dá)81歲，同時(shí)患者合并有糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病)有關(guān)，導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)了較高的靜脈血栓發(fā)生概率，也說明靜脈滴注氨甲環(huán)酸在髖部骨折患者中的風(fēng)險(xiǎn)性。為了減少靜脈使用氨甲環(huán)酸對患者全身多臟器的影響，本研究采用縫合深筋膜后于骨折端局部注射氨甲環(huán)酸的方式，結(jié)果顯示局部注射組術(shù)后隱性失血量、術(shù)后輸血量和輸血率明顯低于靜脈滴注組，說明局部注射氨甲環(huán)酸對減少隱性失血量確實(shí)有效，可達(dá)到減少圍手術(shù)期總失血量的目的，降低術(shù)后輸血量及輸血率[3]。兩組患者相同時(shí)間點(diǎn)Hb值及HCT局部注射組均高于靜脈滴注組，提示局部注射氨甲環(huán)酸時(shí)隱性失血量減少更明顯，有利于老年患者術(shù)后的快速康復(fù)。輸血治療在臨床應(yīng)用時(shí)潛在的風(fēng)險(xiǎn)如過敏反應(yīng)、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)均會(huì)危及患者的健康，因此降低輸血量及輸血率對患者的重要性不言而喻。Martin et al[4]研究顯示，在局部注射氨甲環(huán)酸時(shí)對體內(nèi)循環(huán)進(jìn)行氨甲環(huán)酸檢測，未發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸進(jìn)入體內(nèi)循環(huán)，因此局部注射氨甲環(huán)酸的過程中對纖維蛋白合成的增加不明顯，理論上在達(dá)到止血目的、減少出血的同時(shí)并未增加血栓的發(fā)生。本研究術(shù)后第1、7 天的超聲篩查未發(fā)現(xiàn)患者下肢深靜脈血栓，雖然病例數(shù)偏少，但也表明局部注射氨甲環(huán)酸并未增加下肢深靜脈血栓發(fā)生概率。

本研究不足之處：病例數(shù)量偏少；對研究對象的觀察僅限于住院期間，并沒有長期的隨訪。尚需加大樣本量及進(jìn)行長期隨訪以驗(yàn)證本研究的結(jié)論。

[1] 林錦秀, 孫東升, 鄭 瀟,等.局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸干預(yù)股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)后隱性失血的臨床分析[J]. 山東大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2016, 54(1):67-70.

[2] Zufferey P J，Miquet M，Quenet S，et al． Tranexamic acid in hip fracture surgery: a randomized controlled trial [J]. Br J Anaesth， 2010，104(1):23-30.

[3] 張家愷,梁培雄,劉 忠. 局部使用氨甲環(huán)酸聯(lián)合腎上腺素對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血量的影響[J]. 臨床骨科雜志,2017,20(1):58-61.

[4] Martin J G，Cassatt K B，Kincaid-Cinnamon K A，et al．Topical administration of tranexamic acid in primary total hip and total knee arthroplasty [J].Arthroplasty，2014，29(5): 889-894．

Comparisonefficacyofintraoperativelocalandintravenousadministrationoftranexamicacidinfemoralintertrochantericfracture

HOUJing-zhao,BAOHong-wei,XUPeng-cheng,YANGTao

(DeptofOrthopaedics,thePeople′sHospitalofJingjiang，Jingjiang，Jiangsu214500，China)

ObjectiveTo investigate the effects and safety of local application and intravenous infusion of tranexamic acid on postoperative hidden blood loss in patients with femoral intertrochanteric fractures.MethodsA total of 50 femoral intertrochanteric fracture patients were treated with PFNA.According to the order of admission time，patients were randomly divided into local application group and intravenous infusion group, each group of 25 cases. In the local injection group, after suture deep fascia, 2 g tranexamic acid were injected at the local fracture terminal before closure the incision;the intravenous infusion group underwent 1 g tranexamic acid injection at 10～15 min before cutting the skin,and was given 1g tranexamic acid at 3 h after the first drug delivery. Intraoperative blood loss, blood transfusion and blood transfusion rate, postoperative 1,3,5,7 d of hemoglobin(Hb)，hematocrit(HCT) and coagulation function index were recorded in the two groups. And the lower extremity vascular ultrasonography was performed at d 1 and d 7 after operation.ResultsThe postoperative hidden blood loss，rate of blood transfusion and blood transfusion in the local application group were less than those in the intravenous infusion group,the differences were statistically significant(P<0.05)；the Hb and HCT value of the local application group were higher than intravenous infusion group at 1, 3, 5, 7 d after operation, the differences were statistically significant(P<0.05)；there were no significant differences in fibrinogen, prothrombin time, activated partial prothrombin time and D-dimer between the two groups at 1, 3, 5, 7 d after operation(P>0.05)；there were no deep venous thrombosis in the lower extremities after 1,7 d of operation.ConclusionsIn patients with femoral intertrochanteric fractures,local application of tranexamic acid and intravenous infusion can reduce postoperative bleeding, reduce blood transfusion,but local injection have advantages to reduce the volume of hidden blood loss, and both do not increase the risk of deep venous thrombosis formation.

femoral intertrochanteric fractures; tranexamic acid; hidden blood loss; local application；intravenous infusion

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.034

靖江市人民醫(yī)院骨科,江蘇 靖江 214500

侯靖釗,男, 副主任醫(yī)師,主要從事人工關(guān)節(jié)置換及四肢創(chuàng)傷微創(chuàng)治療研究,E-mail:hjzhcy@163.com

R 683.42;R 973.1

A

1008-0287(2017)06-0733-03

(接收日期:2017-09-01)