解剖鎖定鋼板輔助復(fù)位治療肱骨近端骨折

沈 政,余潤(rùn)澤,陳 濤,張 彪,于 水

·臨床論著·

解剖鎖定鋼板輔助復(fù)位治療肱骨近端骨折

沈 政,余潤(rùn)澤,陳 濤,張 彪,于 水

目的探討肱骨近端解剖鎖定鋼板(PHALP)輔助治療肱骨近端骨折復(fù)位的療效。方法對(duì)22例肱骨近端骨折應(yīng)用PHALP輔助復(fù)位固定。術(shù)后定期攝X線片復(fù)查評(píng)價(jià)骨折愈合情況,采用肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能。結(jié)果患者均獲得隨訪,時(shí)間8～30個(gè)月。X線片提示患者骨折在術(shù)后6個(gè)月皆達(dá)到影像學(xué)愈合標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后6個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能Neer評(píng)分為65～95分,其中優(yōu)5例,良11例,可4例,差2例。結(jié)論應(yīng)用PHALP輔助復(fù)位治療肱骨近端骨折，固定穩(wěn)定,效果良好。

肱骨近端解剖鎖定鋼板;肱骨近端骨折;輔助復(fù)位

2014年1月～2015年12月,我科應(yīng)用肱骨近端解剖鎖定鋼板(PHALP)輔助復(fù)位固定22例肱骨近端骨折患者,取得良好療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料本組22例,男6例,女16例,年齡25～77歲。均為閉合新鮮肱骨近端骨折，按Neer分型:二部分骨折2例,三部分骨折15例,四部分骨折5例?；颊呔晟菩g(shù)前常規(guī)檢查,常規(guī)患肢懸吊制動(dòng)2～5 d。

1.2手術(shù)方法全身麻醉?；颊呷∩碁┮闻P位。取三角肌與胸大肌間隙入路,部分切開骨膜,骨膜下剝離,試行肱骨頭、頸及大小結(jié)節(jié)復(fù)位,骨塊如較小,應(yīng)用不可吸收尼龍線縫合大小結(jié)節(jié)處肩袖,并穿入PHALP近端預(yù)留的孔中。根據(jù)大小結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)間溝以及肱二頭肌長(zhǎng)頭腱標(biāo)志,將鋼板向遠(yuǎn)端插入至鋼板頂端位于大結(jié)節(jié)下方約0.8 mm、結(jié)節(jié)間溝后側(cè)約0.5 mm,透視下見鋼板位置滿意后,將大小結(jié)節(jié)預(yù)留縫線縫合固定在PHALP近端小孔中。于肱骨近端骨折塊應(yīng)用鎖定套筒,鉆頭鉆孔后,根據(jù)測(cè)量深度,減小5～8 mm,植入對(duì)應(yīng)鎖定螺釘。手法牽引下復(fù)位骨折處,在鋼板遠(yuǎn)端植入1枚鎖定螺釘,利用鋼板解剖設(shè)計(jì),復(fù)位骨折端。再次透視見骨折復(fù)位滿意后,再于鋼板遠(yuǎn)端植入其余螺釘固定,其中有1枚螺釘固定于內(nèi)側(cè)柱肱骨距上,起到內(nèi)側(cè)支撐作用。根據(jù)術(shù)前CT檢查結(jié)果以及術(shù)中探查,如發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)存在骨質(zhì)缺損,取自體髂骨或者人工植骨材料羥基磷灰石植入予以支撐。不放置引流。

1.3術(shù)后處理術(shù)后第2天,待切口疼痛緩解后即鼓勵(lì)患者被動(dòng)肩關(guān)節(jié)前屈、外展、后伸、內(nèi)旋、外旋功能鍛煉,每天分早、中、晚3個(gè)時(shí)段鍛煉,每個(gè)時(shí)段肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向被動(dòng)活動(dòng)至最大無(wú)痛程度至少5次。在鍛煉間歇期,繼續(xù)肩肘帶懸吊制動(dòng)。4周后逐漸增加主動(dòng)鍛煉次數(shù)?；颊叻謩e于術(shù)后第2天、4～6周、3個(gè)月、6個(gè)月攝X線片復(fù)查。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間70～249 (151±47) min?；颊呔@得隨訪,時(shí)間8～30個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月攝X線片復(fù)查提示,所有患者骨折線消失或者周圍連續(xù)性骨痂通過(guò),骨折達(dá)到影像學(xué)愈合標(biāo)準(zhǔn)。隨訪過(guò)程未見明顯內(nèi)固定斷裂、螺釘移位、切出等并發(fā)癥。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度:前屈60°～180°(128°±32°),外展45°～180°(120°±42°),后伸20°～45°(33°±9°),內(nèi)旋30°～90°(48°±18°),外旋10°～60°(25°±11°)。 術(shù)后6個(gè)月時(shí),肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分為65～95(83±8)分,其中優(yōu)5例,良11例,可4例,差2例,優(yōu)良率為16/22。

典型病例見圖1。

圖1患者,女,39歲,肱骨近端Neer分型三部分骨折A.術(shù)后第2天X線片,顯示骨折解剖復(fù)位,內(nèi)側(cè)壁肱骨距處有支撐螺釘固定;B.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨折線消失

3 討論

3.1肱骨近端骨折治療方法選擇傳統(tǒng)的鎖定鋼板對(duì)肱骨近端骨折采用切開復(fù)位內(nèi)固定方式,多數(shù)患者可達(dá)到有效固定,但并發(fā)癥較多,尤其對(duì)于內(nèi)側(cè)柱存在缺損的患者容易出現(xiàn)復(fù)位丟失、內(nèi)翻畸形、骨折不愈合等[1]。目前用大段骨移植[2]、內(nèi)側(cè)支撐鋼板[3]等方法重建內(nèi)側(cè)柱支撐,對(duì)降低內(nèi)側(cè)柱丟失等相關(guān)并發(fā)癥取得了一定療效。但是大段骨移植材料來(lái)源有限,自體骨移植對(duì)供區(qū)有一定影響,限制了其臨床應(yīng)用。而應(yīng)用內(nèi)側(cè)支撐鋼板,一方面增加了患者費(fèi)用,另一方面對(duì)骨折內(nèi)側(cè)區(qū)域血供進(jìn)一步破壞,增加了肱骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)。PHALP具有肱骨頭內(nèi)螺釘立體分散固定的特點(diǎn),有良好的把持力,在治療肱骨近端骨折時(shí),能有效固定骨質(zhì)疏松肱骨頭,螺釘與鋼板鎖定設(shè)計(jì)可避免螺釘切出、退釘?shù)炔l(fā)癥。

3.2PHALP治療肱骨近端骨折優(yōu)勢(shì)PHALP的解剖型設(shè)計(jì),有利于輔助骨折復(fù)位過(guò)程,在初步完成肱骨骨折近端復(fù)位時(shí)即放置鋼板,利用預(yù)縫合不可吸收縫線復(fù)位大小結(jié)節(jié);近端鋼板位置滿意后,肱骨遠(yuǎn)段骨折端無(wú)需顯露,無(wú)需切開復(fù)位并維持復(fù)位,鋼板由近側(cè)骨膜下插入即可,類似于MIPO技術(shù)。由于切口選擇三角肌與胸大肌間隙,故在插入鋼板過(guò)程中無(wú)需擔(dān)心腋神經(jīng)損傷。在完成近端骨折端即肱骨頭螺釘固定后,對(duì)肱骨遠(yuǎn)端進(jìn)一步牽引復(fù)位,利用鋼板的解剖型設(shè)計(jì),鋼板遠(yuǎn)端與肱骨上段的匹配,在遠(yuǎn)端螺孔植入螺釘,此過(guò)程可以輔助復(fù)位骨折斷端。對(duì)骨折斷端避免剝離,一方面可以減少手術(shù)操作,縮短手術(shù)時(shí)間;更重要的是能保護(hù)骨折周圍血供,避免血供破壞,降低骨折不愈合以及肱骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于內(nèi)側(cè)軟組織鉸鏈缺失、骨質(zhì)缺損的患者,我們的方法是自體髂骨移植或人工骨移植材料羥基磷灰石移植處理。應(yīng)用骨塊支撐及打壓植骨,增加植骨量,促進(jìn)骨愈合,利于早期功能鍛煉,減少并發(fā)癥[4]。由于鋼板上螺釘立體固定,并設(shè)計(jì)有向內(nèi)側(cè)柱固定支撐的螺釘孔,內(nèi)側(cè)柱無(wú)需大段骨移植重建,就能提供支撐,對(duì)骨折處起到穩(wěn)定固定作用。大多數(shù)內(nèi)側(cè)無(wú)明顯骨質(zhì)缺損患者無(wú)需植骨,直接外側(cè)PHALP固定即可。

3.3手術(shù)注意事項(xiàng)對(duì)于骨質(zhì)疏松的患者雖然PHALP立體固定能有效提供支撐,但術(shù)中也要注意手術(shù)操作。在放置鋼板時(shí)要注意鋼板的位置,肱骨大小結(jié)節(jié)以及結(jié)節(jié)間溝是重要解剖標(biāo)志,可以作為術(shù)中參考。鋼板一般放置在肱骨大結(jié)節(jié)下方約0.8 mm處,最好透視下確定,避免鋼板位置過(guò)高造成肩峰撞擊,位置過(guò)低則無(wú)法有效固定骨折近端。透視鋼板位置滿意后,則能避免肱骨頭反復(fù)鉆孔,造成本就骨質(zhì)疏松的肱骨頭內(nèi)空洞,降低螺釘把持力。在固定肱骨頭的螺釘時(shí),螺釘要足夠長(zhǎng),能達(dá)到軟骨下骨,以提供更強(qiáng)大的支撐力量,同時(shí)要避免螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。在鋼板上固定骨折遠(yuǎn)端螺釘前,肱骨頭內(nèi)要有多枚螺釘支撐,防止螺釘連同鋼板拔出。

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Theanatomicallockingplateassistedreductionfortreatmentofproximalhumeralfractures

SHENZheng,YURun-ze,CHENTao,ZHANGBiao,YUShui

(DeptofOrthopaedics,theSecondProvincialPeople′sHospitalofAnhui,Hefei,Anhui230041,China)

ObjectiveTo explore the effect of proximal humeral anatomical locking plate(PHALP) assisted reduction for treatment of the proximal humeral fracture.MethodsThe 22 cases of proximal humeral fracture were treated with PHALP assisted reduction and fixation. X-ray was used to examine and evaluate the healing of fracture postoperative regularly. Neer shoulder score was used to evaluate shoulder joint function.ResultsAll patients were followed up for 8～30 months. X-ray showed that the fractures were healed and reached imaging healing criterion in 6 months after operation. The Neer score of shoulder function was 65～95 points at the sixth month after operation, among which 5 cases were excellent, 11 good,4 fair, and 2 poor.ConclusionsWith PHALP assisted reduction, the proximal humeral fracture can achieve stable fixation and effective results.

proximal humeral anatomical locking plate; proximal humeral fractures; assisted reduction

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.016

安徽省第二人民醫(yī)院骨科,安徽 合肥 230041

沈 政,男,碩士,主治醫(yī)師,主要從事創(chuàng)傷骨科研究,E-mail:orthos@163.com

R 683.41;R 687.32

A

1008-0287(2017)06-0683-02

(接收日期：2017-09-27)