關(guān)節(jié)鏡下治療65歲以上老年肩袖損傷

李 嘉,戴海峰,趙 楊,劉莎莎,徐 叢

·臨床論著·

關(guān)節(jié)鏡下治療65歲以上老年肩袖損傷

李 嘉,戴海峰,趙 楊,劉莎莎,徐 叢

目的探討關(guān)節(jié)鏡下治療>65歲老年肩袖損傷的臨床效果。方法對(duì)28例>65歲肩袖撕裂患者行全關(guān)節(jié)鏡或肩關(guān)節(jié)鏡輔助小切口治療,比較手術(shù)前后的疼痛VAS評(píng)分、UCLA肩關(guān)節(jié)評(píng)分及ASES評(píng)分,評(píng)價(jià)術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果患者均獲得隨訪,時(shí)間24～36(28.6±2.8)個(gè)月。術(shù)后無(wú)感染、切口不愈合、二次撕裂等并發(fā)癥發(fā)生?；颊叩腣AS評(píng)分、ASES評(píng)分、UCLA評(píng)分分別由術(shù)前的(8.1±0.2)分、(27.8±12.5)分、(17.7±0.6)分改善至末次隨訪時(shí)的(0.9±0.1)分、(76.4±10.3)分、(33.8±0.4)分,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下治療>65歲老年肩袖損傷術(shù)后疼痛緩解滿意,肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)明顯。

肩袖損傷;老年人;關(guān)節(jié)鏡檢查

肩袖撕裂的發(fā)病率與年齡有明顯的正相關(guān)性,在>65歲人群中發(fā)病率約為25%,而在>80歲人群中發(fā)病率則達(dá)到50%[1-3]。合并肩袖撕裂的老年人經(jīng)常伴有肩部劇烈疼痛和明顯功能障礙,對(duì)于此類患者,既往的理論更傾向于保守治療或者單純行關(guān)節(jié)清理、肩峰成形術(shù)治療,雖然肩部疼痛短期緩解滿意,但長(zhǎng)期療效和肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進(jìn)步,大量研究證明關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)肩袖撕裂有較好的臨床功能。良好的肩袖修復(fù)能明顯提高生活質(zhì)量,但對(duì)于>65歲的老年患者,關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)肩袖撕裂仍是個(gè)巨大挑戰(zhàn)。一方面,老年人對(duì)于肩關(guān)節(jié)功能需求日益增高,但常合并高血壓、糖尿病、心腦血管等相關(guān)疾病;另一方面,老年患者肌腱質(zhì)量較差,較大的撕裂面積和明顯的骨質(zhì)疏松等情況影響肌腱愈合。本研究對(duì)2011年5月～2013年6月在我科行肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)治療的28例>65歲患者資料進(jìn)行分析,評(píng)估該術(shù)式的早期臨床療效,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn):① 年齡>65歲;② 查體陽(yáng)性體征且MRI檢查證實(shí)存在肩袖撕裂。排除標(biāo)準(zhǔn):① ≤65歲;② 合并粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎、軟骨損傷、肱盂關(guān)節(jié)不穩(wěn)、既往關(guān)節(jié)手術(shù)等;③ >5 cm的巨大肩袖撕裂。

1.2病例資料本組28例,男9例,女19例,年齡66～76(68.54±3.5)歲。左側(cè)12例,右側(cè)16例。15例有明確外傷史,13例自述無(wú)明顯外傷史?；颊咝g(shù)前均行肩關(guān)節(jié)正位及岡上肌出口位X線、肩關(guān)節(jié)三維CT檢查,了解患者肱骨近端骨質(zhì)情況及肩峰退變情況;行MRI檢查明確肩袖撕裂、關(guān)節(jié)盂唇及肱二頭肌肌腱損傷情況。依據(jù)Bigliani肩峰分型標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ型7例,Ⅱ型11例,Ⅲ型10例。根據(jù)MRI檢查結(jié)果對(duì)撕裂大小進(jìn)行評(píng)估分類:小撕裂(<1 cm)4例,中撕裂(1～3 cm)15例,大撕裂(3～5 cm)9例。

1.3手術(shù)方法全身麻醉。血壓控制在12.0～13.3/8.0～9.3 kPa?；颊呓?cè)臥位,患肢外展20°～30°,前屈20°牽引架皮膚牽引。建立后側(cè)入路,觀察肱盂關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu),檢查肱二頭肌長(zhǎng)頭腱、上盂唇、岡上肌肌腱損傷情況,了解患處軟組織彈性;隨后建立前方入路,處理后方盂唇、肩袖病變;再建立肩峰外側(cè)入路,徹底清除肩峰下纖維脂肪、滑囊等組織。對(duì)合并肩峰撞擊征者行肩峰成形術(shù),增大肩峰下間隙,判斷肩袖撕裂的部位、形態(tài)及大小,松解并新鮮化肩袖后復(fù)位,骨性刨刀修整肱骨大結(jié)節(jié)至均勻滲血。對(duì)于小撕裂,采用1～3枚? 5.0 mm帶線錨釘單排固定;對(duì)于中撕裂或大撕裂采用雙排縫合橋技術(shù)固定。術(shù)中鏡下探查25例為肩袖全層撕裂,3例為肩袖關(guān)節(jié)面?zhèn)炔糠炙毫艳D(zhuǎn)全層撕裂后縫合治療;12例累及1條肩袖肌腱,16例累及2條或以上肩袖肌腱;12例合并關(guān)節(jié)軟骨退變,18例患者合并肩峰撞擊征;術(shù)中使用全關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)肩袖撕裂21例(單排固定12例,雙排固定9例),關(guān)節(jié)鏡輔助小切口治療7例(單排固定3例,雙排固定4例)。

1.4術(shù)后處理使用外展包固定患肢于外展45°。術(shù)后0～6周肩關(guān)節(jié)主動(dòng)鐘擺和被動(dòng)前屈上舉活動(dòng),上舉≤90°,術(shù)后4周開(kāi)始外旋活動(dòng),第6周恢復(fù)肩關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)范圍,第12周開(kāi)始肌肉力量鍛煉。術(shù)后定期門診隨訪指導(dǎo)功能鍛煉。采用疼痛VAS評(píng)分評(píng)估患者治療前后的疼痛情況,采用UCLA肩關(guān)節(jié)評(píng)分及ASES評(píng)分評(píng)估肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪,時(shí)間24～36(28.6±2.8)個(gè)月。術(shù)后無(wú)感染、切口不愈合、二次撕裂等并發(fā)癥發(fā)生。3例術(shù)后2～3個(gè)月內(nèi)并發(fā)粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎,給予肩關(guān)節(jié)局部封閉、手法松動(dòng)治療后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)滿意。末次隨訪時(shí)患者VAS評(píng)分、ASES評(píng)分、UCLA評(píng)分與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。使用UCLA肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)綜合評(píng)定療效:優(yōu)22例,良 4 例,差2例。患者末次隨訪時(shí)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

典型病例見(jiàn)圖1。

3 討論

與年輕患者不同的是,老年患者肩袖撕裂的致病因素多與關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)退變和慢性損傷有關(guān)[4]。研究表明,肩袖撕裂的大小和患者年齡相關(guān),Gumina et al[5]對(duì)586例年齡46～73歲接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的肩袖撕裂患者進(jìn)行回顧性研究,結(jié)果顯示小撕裂的平均年齡約為53.8歲,大撕裂的平均年齡約為66.8歲,巨大撕裂的平均年齡約為69.4歲。對(duì)于老年肩袖撕裂患者,單純給予保守治療效果不佳,而傳統(tǒng)的單純肩峰下減壓和清創(chuàng)治療只能短期緩解疼痛和改善肩部功能[6]。Flurin et al[7]通過(guò)多中心、隨機(jī)對(duì)照研究比較了154例年齡>70歲的肩袖撕裂患者,結(jié)果顯示關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)組的效果明顯優(yōu)于單純減壓組。因此,隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的提高和技術(shù)的發(fā)展,更多的醫(yī)師傾向于使用關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)技術(shù)治療老年患者的肩袖撕裂。

表1 患者術(shù)前與末次隨訪VAS、ASES、UCLA評(píng)分比較(n=28,分,

表2 患者術(shù)前與末次隨訪肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

圖1 患者,男,66歲,右側(cè)肩袖全層撕裂 A.術(shù)前X線片,顯示關(guān)節(jié)退變;B、C.術(shù)前MRI顯示肩袖全層撕裂,撕裂3 cm;D、E.鏡下肩袖撕裂表現(xiàn)及植入錨釘;F.術(shù)后CT三維重建,顯示錨釘位置滿意;G、H.術(shù)后1、3個(gè)月X線片,顯示錨釘固定確切、無(wú)松動(dòng);I.術(shù)后6個(gè)月MRI,顯示肩袖愈合良好

Miyazaki et al[8]對(duì)168例年齡65～83歲患者進(jìn)行肩袖修補(bǔ)手術(shù),平均隨訪50.1個(gè)月,術(shù)后UCLA評(píng)分測(cè)定優(yōu)良率為80.4%。Djahangiri et al[1]對(duì) 44例65歲以上肩袖撕裂患者隨訪24～112個(gè)月,結(jié)果顯示31例(70%)患者得到良好的腱骨愈合,所有患者Constant評(píng)分由術(shù)前平均49分(5～74分)上升至術(shù)后平均78分(23～100分),術(shù)后平均滿意率95%。我們認(rèn)為,手術(shù)效果的改善歸功于現(xiàn)代關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有更小的創(chuàng)傷、更熟練的手術(shù)技術(shù)、更先進(jìn)的快速康復(fù)理念。此外,雙排固定和線橋縫合等技術(shù)的發(fā)展,使得老年肩袖撕裂縫合后腱骨愈合有更大接觸面積和穩(wěn)定性,臨床效果滿意[9]。本組患者末次隨訪時(shí)VAS、ASES、UCLA評(píng)分分別為(0.9±0.1)分、(76.4±10.3)分、(33.8±0.4)分,肩關(guān)節(jié)功能末次隨訪時(shí)較術(shù)前明顯改善,表明65歲以上老年肩袖撕裂患者行肩袖修補(bǔ)術(shù)治療效果確切。

關(guān)節(jié)鏡治療肩袖撕裂的手術(shù)方式主要有開(kāi)放式、關(guān)節(jié)鏡輔助和全關(guān)節(jié)鏡下3種方式。開(kāi)放式修復(fù)肩袖撕裂由于創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，不適合>65歲老年人群；另兩種手術(shù)方式選取哪一種一般依據(jù)術(shù)者術(shù)前對(duì)肩袖損傷的預(yù)判和手術(shù)偏好。目前較多的學(xué)者認(rèn)為,全關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)老年肩袖撕裂更具有臨床優(yōu)勢(shì)[6, 10]。本組中使用全關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)肩袖撕裂21例,關(guān)節(jié)鏡輔助治療7例,采用這兩種手術(shù)方式的患者在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面均較術(shù)前改善明顯。本組中未發(fā)現(xiàn)有術(shù)后再撕裂情況,這可能與本組患者樣本量少和排除巨大撕裂患者有關(guān)。此外,在隨訪中有3例患者術(shù)后2～3 個(gè)月內(nèi)并發(fā)粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎,考慮與患者術(shù)后持續(xù)肩關(guān)節(jié)外展包固定有關(guān)。

本組短期隨訪的結(jié)果顯示:>65歲肩袖損傷患者行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)治療,術(shù)后疼痛緩解,功能恢復(fù)滿意,病灶大小與手術(shù)效果無(wú)關(guān)。

[1] Djahangiri A, Cozzolino A, Zanetti M, et al. Outcome of single-tendon rotator cuff repair in patients aged older than 65 years[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2013,22(1): 45-51.

[2] 費(fèi)文勇, 郭衛(wèi)春. 肩袖損傷修復(fù)技術(shù)的研究現(xiàn)狀[J]. 臨床骨科雜志, 2015,18(4):498-502.

[3] 費(fèi)文勇, 袁即山, 真啟云, 等. 關(guān)節(jié)鏡下縫線橋技術(shù)與雙排技術(shù)修復(fù)全層中撕裂肩袖損傷的療效比較[J].臨床骨科雜志,2017,20(1):157-160.

[4] 張 磊, 馬 佳, 劉勁松, 等. 老年人肩袖損傷特點(diǎn)及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中期療效[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志， 2016,16(6):525-528,537.

[5] Gumina S, Carbone S, Campagna V, et al. The impact of aging on rotator cuff tear size[J]. Musculoskelet Surg, 2013, 97 (Suppl 1): 69-72.

[6] Verma N N, Bhatia S, Baker C L 3rd, et al. Outcomes of arthroscopic rotator cuff repair in patients aged 70 years or older[J]. Arthroscopy, 2010,26(10): 1273-1280.

[7] Flurin P H, Hardy P, Abadie P, et al. Rotator cuff tears after 70 years of age: a prospective, randomized, comparative study between decompression and arthroscopic repair in 154 patients[J]. Orthop Traumatol Surg Res,2013,99(8 Suppl): S371-378.

[8] Miyazaki A N, da Silva L A, Santos P D, et al. Evaluation of the results from arthroscopic surgical treatment of rotator cuff injuries in patients aged 65 years and over[J]. Rev Bras Ortop,2015,50(3): 305-311.

[9] 劉 平, 敖英芳. 關(guān)節(jié)鏡下縫合橋技術(shù)與雙排縫合技術(shù)治療肩袖部分損傷21例回顧性研究[J]. 中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志,2016,35(2):137-140.

[10] Parnes N, DeFranco M, Wells J H,et al. Complications after arthroscopic revision rotator cuff repair[J]. Arthroscopy,2013,29(9): 1479-1786.

Treatmentofrotatorcuffinjuriesbyusingarthroscopyinpatientsover65yearsold

LIJia,DAIHai-feng,ZHAOYang,LIUSha-sha,XUCong

(DeptofJointSurgery,theAffiliatedHospitalofChengdeMedicalCollege,Chengde,Hebei067000,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effect of arthroscopic treatment for rotator cuff injuries in elderly patients over 65 years old.MethodsThe 28 patients with rotator cuff tear were treated by whole arthroscopic or arthroscopic assisted small incision surgery. The pain visual analogue scale (VAS),ASES and shoulder joint score system (UCLA) were compared. The recovery of shoulder function after surgery was also evaluated.ResultsAll patients were followed up for 24～36 (28.6±2.8) months. There was not complication such as infection, incision without healing, secondary laceration. The average preoperative VAS, ASES and UCLA score were 8.1±0.2, 27.8 ± 12.5 and 17.7 ± 0.6. At the end of the follow-up, the average postoperative VAS, ASES and UCLA score were 0.9±0.1, 76.4±10.3 and 33.8±0.4. The differences between the preoperation date and the date of the last follow-up were significant (P<0.05).ConclusionsArthroscopic surgery for repair of rotator cuff injuries in patients over the age of 65 years leads to improved function and pain relief.

rotator cuff injuries; aged; arthroscopy

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.014

承德市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào):20157047)

承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科,河北 承德 067000

李 嘉,男,碩士,主治醫(yī)師,主要從事運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究,E-mail:lijiayisheng@163.com

R 686.1；R 687.4

A

1008-0287(2017)06-0679-04

(接收日期:2017-08-16)