單側(cè)和雙側(cè)椎弓根螺釘固定經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)治療椎間盤(pán)突出癥伴腰椎不穩(wěn)的療效比較

湯國(guó)慶, 張征石, 陳 吉, 錢(qián)紅兵, 陳 勇

·臨床論著·

單側(cè)和雙側(cè)椎弓根螺釘固定經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)治療椎間盤(pán)突出癥伴腰椎不穩(wěn)的療效比較

湯國(guó)慶, 張征石, 陳 吉, 錢(qián)紅兵, 陳 勇

目的比較單側(cè)和雙側(cè)椎弓根螺釘固定經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)(TLIF)治療椎間盤(pán)突出癥伴腰椎不穩(wěn)的臨床療效。方法將83例椎間盤(pán)突出癥伴腰椎不穩(wěn)患者按治療方法分為單側(cè)組(26例)和雙側(cè)組(57例)。比較兩組患者出血量、手術(shù)時(shí)間、ODI 、VAS評(píng)分和JOA評(píng)分，評(píng)估臨床療效。影像學(xué)檢查：采用Bridwell方法評(píng)價(jià)腰椎融合情況；測(cè)量術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)腰椎Cobb角，評(píng)價(jià)脊柱側(cè)凸情況。結(jié)果患者均獲得隨訪，時(shí)間18～30個(gè)月。單側(cè)組手術(shù)時(shí)間和出血量明顯少于雙側(cè)組(P<0.05)。術(shù)后各時(shí)間段兩組 ODI、VAS評(píng)分、JOA評(píng)分均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪時(shí)，根據(jù)Bridwell腰椎融合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，單側(cè)組和雙側(cè)組融合率分別為88%(23/26)和93% (53/57)，單側(cè)組融合率小于雙側(cè)組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腰椎側(cè)凸改變:單側(cè)組為38.5%(10/26)，雙側(cè)組為12.3%(7/57)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論治療椎間盤(pán)突出癥伴腰椎不穩(wěn)，單側(cè)固定TLIF發(fā)生腰椎脊柱側(cè)凸的風(fēng)險(xiǎn)更高，雙側(cè)固定TLIF是更好的選擇。

椎間盤(pán)突出癥;腰椎不穩(wěn)定;單側(cè);脊柱融合術(shù)

研究表明[1],單側(cè)和雙側(cè)椎弓根螺釘固定經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)(TLIF)治療腰椎退變疾病的臨床效果沒(méi)有顯著差別，單側(cè)固定融合具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少、住院時(shí)間短、醫(yī)療費(fèi)用降低等優(yōu)點(diǎn)，因此更加推薦單側(cè)固定融合。然而選擇單側(cè)或雙側(cè)固定目前仍然存在很大爭(zhēng)議。2013年5月～2015年5月,我科對(duì)83例單節(jié)段椎間盤(pán)突出癥伴腰椎不穩(wěn)患者行TLIF,其中26例行單側(cè)固定，57例行雙側(cè)固定，筆者分析兩種方法的臨床療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 患者均為單節(jié)段椎間盤(pán)突出癥伴腰椎不穩(wěn)，且資料完整；② 既往無(wú)腰部病史及手術(shù)史；③ 單側(cè)下肢疼痛麻木嚴(yán)重，或出現(xiàn)相應(yīng)節(jié)段肌力減退，非手術(shù)治療>6個(gè)月無(wú)緩解。④ 術(shù)前均行影像學(xué)檢測(cè)明確責(zé)任節(jié)段，并且臨床癥狀和影像學(xué)結(jié)果相一致。本組83例，按治療方法分為單側(cè)組和雙側(cè)組。兩組患者術(shù)前臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前臨床資料比較

1.2手術(shù)方法手術(shù)由2位具有7年脊柱專(zhuān)科工作經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師主刀完成?；颊呔捎脷夤懿骞苋砺樽怼＂?單側(cè)組：從癥狀側(cè)入路，切開(kāi)椎旁肌肉，暴露相應(yīng)關(guān)節(jié)突、椎板和橫突。切除相應(yīng)椎板和關(guān)節(jié)突進(jìn)行充分減壓，顯露神經(jīng)根和椎間盤(pán)。依據(jù)患者具體情況選取適合寬度和長(zhǎng)度的椎弓根釘置入相應(yīng)椎體。切除突出及椎間隙殘余髓核組織，游離神經(jīng)根顯示沒(méi)有壓迫。處理終板，植骨后放入相應(yīng)大小的椎間融合器。安裝連接棒，適當(dāng)加壓固定。C臂機(jī)透視確認(rèn)螺釘和融合器的位置良好。沖洗傷口，放置負(fù)壓引流管1根，關(guān)閉傷口。② 雙側(cè)組：病變節(jié)段行雙側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定，其余處理同單側(cè)組。

1.3術(shù)后處理術(shù)后24～72 h待引流<50 ml后拔除引流管，使用抗生素48～72 h。術(shù)后第2天開(kāi)始直腿抬高及腰背肌功能康復(fù)訓(xùn)練，患者拔除引流管后行腰椎X線、CT檢查，確認(rèn)腰椎術(shù)后融合器和內(nèi)固定位置。術(shù)后1周在腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)佩戴腰圍支具，禁止過(guò)伸過(guò)屈和腰背旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。

1.4評(píng)估指標(biāo)觀察手術(shù)時(shí)間，記錄出血量(術(shù)中引流量+術(shù)后負(fù)壓引流量)，比較手術(shù)前后VAS評(píng)分、ODI、JOA評(píng)分。術(shù)后定期進(jìn)行門(mén)診隨訪，行腰椎正、側(cè)位X線片檢查，對(duì)融合判斷困難的患者行CT平掃及矢狀位二維重建。采用Bridwell方法[2]評(píng)價(jià)腰椎融合情況。測(cè)量腰椎Cobb角(L1椎體上終板和L5椎體下終板的夾角)評(píng)估腰椎Cobb角的改變。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間18～30個(gè)月。手術(shù)時(shí)間：?jiǎn)蝹?cè)組為65～110(81±11.7)min，雙側(cè)組為(102±10.0) min；出血量：?jiǎn)蝹?cè)組為250～570(431±99.6)ml，雙側(cè)組為360～750(550±65.4)ml；單側(cè)組兩項(xiàng)指標(biāo)均少于雙側(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。VAS評(píng)分、ODI、JOA評(píng)分：兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后各時(shí)間段兩組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)圖1。術(shù)后單側(cè)組有1例硬膜囊破裂，改負(fù)壓引流為正壓引流，3 d后直接拔除引流袋，引流口縫合后包扎傷口，術(shù)后2周傷口愈合。雙側(cè)組未出現(xiàn)硬膜囊破裂。末次隨訪時(shí)融合率：?jiǎn)蝹?cè)組為88% (23/26)，雙側(cè)組為93% (53/57)，單側(cè)組融合率小于雙側(cè)組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Cobb角增加>10°：?jiǎn)蝹?cè)組有1例(3.85%)，雙側(cè)組有2例(3.51%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Cobb角增加>5°：?jiǎn)蝹?cè)組有10例(38.5%)；雙側(cè)組有7例(12.3%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)。

典型病例見(jiàn)圖2～4。

圖1患者術(shù)前及術(shù)后3、6、12個(gè)月及末次隨訪時(shí)腰、腿痛VAS評(píng)分、ODI及JOA評(píng)分與術(shù)前比較：*P<0.05

圖2 患者，女，44歲，腰痛伴右下肢放射痛1年，加重1個(gè)月，保守治療6周無(wú)效 A、B.術(shù)前動(dòng)力位X線片和MRI，顯示L5～S1椎間盤(pán)突出伴腰椎不穩(wěn)；C.行單側(cè)TLIF術(shù)后正、側(cè)位X線片，顯示椎間高度恢復(fù)；融合器在位，螺釘位置良好 圖3 患者，男，52歲，右下肢放射痛伴右足底麻木2年，加重2周，保守治療2個(gè)月無(wú)效 A.術(shù)前X線片，顯示L5～S1椎間盤(pán)突出癥伴腰椎不穩(wěn)定，行單側(cè)TLIF；B、C、D.分別為術(shù)后1周、1年、2年X線片，顯示腰椎冠狀位Cobb角從0°逐漸增加，末次隨訪腰椎Cobb角增大到13° 圖4 患者，男，49歲，腰痛伴左下肢放射痛2年，加重1個(gè)月，保守治療半年無(wú)效 A.術(shù)前X線片，顯示L5～S1椎間盤(pán)突出癥伴腰椎不穩(wěn)定，行單側(cè)TLIF；B、C、D.分別為術(shù)后1周、1年、2年X線片，顯示腰椎冠狀位Cobb角從0°逐漸增加，末次隨訪腰椎Cobb角增大到8°

3 討論

雖然研究[3]報(bào)道單側(cè)椎弓根螺釘固定TLIF可以取得和雙側(cè)椎弓根螺釘固定TLIF同樣的臨床效果，并且具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血量少等優(yōu)點(diǎn)，但選擇單側(cè)還是雙側(cè)固定目前仍存在爭(zhēng)議。首先，TLIF手術(shù)需要將一側(cè)的關(guān)節(jié)突全部切除，醫(yī)源性不穩(wěn)定必然需要額外的椎弓根內(nèi)固定，有生物力學(xué)研究表明[4]，相對(duì)于單側(cè)椎弓根螺釘固定來(lái)說(shuō)，雙側(cè)椎弓根螺釘固定可以提供更滿意的生物力學(xué)穩(wěn)定。有學(xué)者[5]研究對(duì)比術(shù)后2年左右單雙側(cè)固定TLIF患者Cobb角發(fā)現(xiàn)，雖然大多數(shù)患者Cobb角未超過(guò)10°，但單側(cè)者術(shù)后脊柱側(cè)凸的改變要明顯高于雙側(cè)者，從長(zhǎng)期臨床效果考慮，不建議患者行單側(cè)固定。其次，椎間融合后椎弓根螺釘固定的主要目的是穩(wěn)定脊柱，促進(jìn)融合。因此融合率是評(píng)價(jià)兩種固定方式優(yōu)劣最好的指標(biāo)。部分學(xué)者[6]對(duì)比單側(cè)和雙側(cè)固定TLIF發(fā)現(xiàn)，單側(cè)融合率明顯低于雙側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單側(cè)固定可能會(huì)增加椎間融合器后移的風(fēng)險(xiǎn)，從而降低融合率。

本研究結(jié)果顯示，單側(cè)組術(shù)中出血量少，手術(shù)時(shí)間短，但融合率小于雙側(cè)組?？紤]到生物力學(xué)穩(wěn)定性，我們對(duì)比了患者末次隨訪和術(shù)后1周內(nèi)腰椎冠狀位Cobb角的改變：當(dāng)以腰椎Cobb角增加>10°作為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較時(shí)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(1/26vs2/57)(P>0.05);而將Cobb角>5°作為標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，腰椎冠狀位Cobb角增加>5°單側(cè)組有10例(38.5%)，雙側(cè)組有7例(12.3%)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)?？紤]其可能的因素有：① 當(dāng)單側(cè)組合并椎間融合器位置偏向一側(cè)時(shí)，患者軸性旋轉(zhuǎn)和側(cè)方彎腰時(shí)椎體的移動(dòng)度和應(yīng)力將大大增加，患者發(fā)生內(nèi)植物移位，脊柱側(cè)凸等的風(fēng)險(xiǎn)也大大提高。② 雙側(cè)組術(shù)中安裝直棒時(shí)可以雙側(cè)加壓固定，而單側(cè)組術(shù)中僅能進(jìn)行單側(cè)加壓固定，導(dǎo)致脊柱兩側(cè)張力的不穩(wěn)定，術(shù)后加劇患者脊柱側(cè)凸的風(fēng)險(xiǎn)。因此單側(cè)組患者發(fā)生術(shù)后脊柱側(cè)凸的風(fēng)險(xiǎn)要遠(yuǎn)大于雙側(cè)組的患者。

我們體會(huì)，治療椎間盤(pán)突出癥伴腰椎不穩(wěn)，單側(cè)TLIF固定發(fā)生腰椎脊柱側(cè)凸的風(fēng)險(xiǎn)更高，雙側(cè)TLIF固定是更好的選擇。本研究隨訪時(shí)間為18～30個(gè)月，時(shí)間較短，對(duì)于單側(cè)固定可能出現(xiàn)的進(jìn)行性椎間孔狹窄以及雙側(cè)固定相鄰節(jié)段加速退變等問(wèn)題，未在本研究之列，還需要深入廣泛的研究。

[1] Liu H, Xu Y, Yang S D, et al. Unilateral versus bilateral pedicle screw fixation with posterior lumbar interbody fusion for lumbar degenerative diseases [J]. Medicine, 2017, 96(21): 6882-6891.

[2] Bridwell K H, Lenke L G, McEnery K W, et al. Anterior fresh frozen allografts in the thoracic and lumbar spine. Do they work if combined with posterior fusion and instrumentation in adult patients with kyphosis or anterior column defects？[J]. Spine, 1995,20(12):1410-1418.

[3] 許 勇, 劉桂秀, 胡 濤, 等. 經(jīng)椎間孔椎間融合椎弓根螺釘內(nèi)固定治療腰椎不穩(wěn)[J].臨床骨科雜志,2012,15(5):495-498.

[4] Chen S H, Lin S C, Tsai W C, et al. Biomechanical comparison of unilateral and bilateral pedicle screws fixation for transforaminal lumbar interbody fusion after decompressive surgery—a finite element analysis[J].BMC Musculoskelet Disord, 2012,13(1):72-81.

[5] Xue H, Tu Y, Cai M. Comparison of unilateral versus bilateral instrumented transforaminal lumbar interbody fusion in degenerative lumbar diseases [J]. Spine J, 2012, 12(3): 209-215.

[6] Choi Y U, Park J Y, Kim K H, et al. Unilateral versus bilateral percutaneous pedicle screw fixation in minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion [J]. Neurosurg Focus, 2013, 35(2): 1-11.

Surgicaloutcomescomparisonofdischerniationwithlumbarinstabilitytreatedbyusingunilateralversusbilateralpediclescrewfixationwithinterbodyfusion

TANGGuo-qing,ZHANGZheng-shi,CHENJi,QIANHong-bing,CHENYong

(DeptofSpineOrthopaedics,TraditionalChineseMedicineHospitalofKunshan,Kunshan,Jiangsu215300,China)

ObjectiveTo compare the surgical outcomes of disc herniation with lumbar instability treated by using two different techniques:unilateral versus bilateral pedicle screw fixation with transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF).MethodsThe 83 patients suffered from disc herniation with lumbar instability were treated with unilateral (the unilateral group, 26 cases) or bilateral pedicle screw fixation (the bilateral group, 57 cases)TLIF. Blood loss，operative time，ODI, VAS and JOA scores were recorded and analyzed statically. Lumbar fusion rates based on Bridwell grading were assessed. Scoliotic changes after surgery were recorded by the Cobb angles.ResultsAll cases were followed up, the time was 18～30 months. Unilateral group had shorter operative time and less blood loss than the bilateral group (P<0.05). ODI, VAS and JOA scores improved significantly at different periods after surgery in the both groups, and there was no significantly different between the two groups. At final follow-up, the unilateral group had lower lumbar fusion rate than the bilateral group [88%(23/26)vs93%(53/57)], but there was no significant different between the two groups (P>0.05). The postoperative scoliotic change was 38.5%(10/26) in the unilateral group and 12.3%(7/57) in the bilateral group, the two groups had significant difference(P<0.05).ConclusionsAlthough perioperative results are better in the unilateral group, the long-term results are better in the bilateral group. Unilateral group are associated with higher risk of scoliosis. Bilateral pedicle screw fixation is a better choice than unilateral screw fixation with TLIF.

disc herniation;lumbar instability;unilateral;spine fusion

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.009

昆山市中醫(yī)醫(yī)院脊柱骨科,江蘇 昆山 215300

湯國(guó)慶,男,主治醫(yī)師,主要從事脊柱傷病研究,E-mail:tgq2002.4@163.com;

陳 勇,男,主任醫(yī)師,通訊作者,主要從事脊柱傷病研究,E-mail:doctorchen1976@163.com

R 681.53；R 687.3

A

1008-0287(2017)06-0665-04

(接收日期：2017-10-12)