泌尿外科腰麻微創(chuàng)手術(shù)患者術(shù)中低體溫發(fā)生情況及其影響因素分析

梁瑞晨 ，楊昌美 ，韓 杰 ，張申洪 ，鄧文雪 ，駱雪英

（1.西南醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 a.手術(shù)室；b.神經(jīng)外科，四川 瀘州 646000）

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，腰麻微創(chuàng)手術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域開展得日漸成熟，患者更傾向于選擇這種創(chuàng)傷小、康復(fù)快的手術(shù)方式來解決疾病。在腰麻作用下，患者因神經(jīng)傳入和傳出沖動被阻滯，影響了溫度感覺，致使機(jī)體不能正常地調(diào)節(jié)體溫，從而容易出現(xiàn)低體溫[1-2]。低體溫是外科手術(shù)患者常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)50%～70%[1，3]而大部分泌尿外科腰麻微創(chuàng)手術(shù)術(shù)中需要進(jìn)行灌注大量的沖洗液，灌注液的吸收會增加心肺負(fù)荷，引起低體溫、心律失常、寒戰(zhàn)等并發(fā)癥的發(fā)生[4]。低體溫可抑制血小板功能，降低肝臟的解毒功能，增加術(shù)后感染率[1]，影響患者的康復(fù)。為此本研究通過觀察泌尿外科腰麻微創(chuàng)手術(shù)患者術(shù)中低體溫發(fā)生情況，探討其影響因素，為患者術(shù)中采取有效的干預(yù)措施，降低低體溫發(fā)生率提供理論依據(jù)。

1 研究對象

本研究經(jīng)川南某三級甲等醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后，選取該院2016年7—12月泌尿外科腰麻微創(chuàng)手術(shù)患者227例作為研究對象。納入研究的227例泌尿外科腰麻微創(chuàng)手術(shù)患者，男性166例，女性61例（男∶女=2.7∶1）；年齡 23～83（53.47±13.02）歲。

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡≥18歲；（2）麻醉方式為腰麻；（3）術(shù)前體溫正常；（4）1 h≤手術(shù)時間≤3 h；（5）既往無高血壓、糖尿病病史；（6）患者自愿參與研究，并簽署知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）術(shù)前常規(guī)心電圖異常；（2）患有嚴(yán)重心肺功能疾??；（3）精神異常；（4）非微創(chuàng)手術(shù)。

1.3 終止剔除標(biāo)準(zhǔn) （1）因病情變化術(shù)中麻醉方式改用全身麻醉；（2）研究過程中，出現(xiàn)藥物過敏。

2 研究方法

2.1 研究前培訓(xùn) 研究前選取2～3名護(hù)師以上職稱、具有3年以上手術(shù)室工作經(jīng)歷并且具備一定科研經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員，用1 d時間對其進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)，以確保研究的一致性。培訓(xùn)內(nèi)容包括：研究主旨、內(nèi)容規(guī)劃、實(shí)施安排、數(shù)據(jù)收集等。培訓(xùn)結(jié)束后考核合格方能參與研究。

2.2 研究地點(diǎn) 選擇泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)室作為研究地點(diǎn)，整個研究過程室內(nèi)溫度控制在23～25℃，濕度控制在40%～60%。

2.3 體溫監(jiān)測部位 直腸溫度是較為理想的核心溫度監(jiān)測部位，所以本次研究采取直腸溫度作為觀察指標(biāo)。

2.4 心理評估方法 提前30 min接患者入手術(shù)室等候區(qū)，由1名具有心理學(xué)背景的固定研究員收集患者的一般資料，并運(yùn)用焦慮自評量表對其進(jìn)行術(shù)前心理評估,對不能很好理解量表內(nèi)容的患者協(xié)助其完成焦慮自評量表。該量表主要包括20個條目，每個條目采用4級評分，1分為沒有時間或很少有時間，2分為小部分時間，3分為相當(dāng)多時間，4分為絕大部分或全部時間，條目評分完成后得分相加后再乘以1.25即得到標(biāo)準(zhǔn)得分，滿分為100分，按照中國常模結(jié)果，＜50分為正常，50～60分為輕度焦慮，61～70分為中度焦慮，＞70分為重度焦慮。

2.5 體溫監(jiān)測方法 患者進(jìn)入手術(shù)室予以三方核查、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通路，隨后予以腰麻，麻醉后將肛溫探頭插入患者肛門部，從插入時到手術(shù)結(jié)束每30 min監(jiān)測1次直腸溫度并連接飛利浦心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行自動記錄，術(shù)中對非手術(shù)區(qū)用棉被進(jìn)行保暖，輸入的液體溫度和灌注液溫度均為室溫（23℃）。

2.6 效果評價(jià)方法 患者術(shù)中只要有一次直腸溫度＜36℃則判定為發(fā)生低體溫[5]。

2.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫，雙人雙份進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入并校對。采用用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （±S）表示；兩樣本均數(shù)差異分析采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料和等級資料采用例數(shù)、百分比表示；兩樣本率比較采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析；等級資料采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析。采用Logistic多元回歸進(jìn)行影響因素的分析。

3 結(jié)果

3.1 低體溫發(fā)生的一般情況 本次研究中共發(fā)生低體溫92例，發(fā)生率為40.5%，直腸最低溫度為34.1℃。

3.2 不同泌尿疾病患者低體溫發(fā)生情況 其中以腎結(jié)石患者的低體溫發(fā)生率最高，前列腺疾病患者次之（見表 1）。

表1 不同泌尿疾病患者低體溫發(fā)生情況（n=227）

3.3 泌尿外科腰麻微創(chuàng)手術(shù)患者術(shù)中低體溫發(fā)生的單因素分析 本研究結(jié)果顯示，不同患者的年齡、每周運(yùn)動次數(shù)（以諸如慢跑的有氧運(yùn)動，每天運(yùn)動1 h為1次來計(jì)算）、心理因素、手術(shù)時間、輸液量、灌注量相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而不同患者的入室體溫、性別、婚姻狀況、體質(zhì)量指數(shù)、文化程度、職業(yè)性質(zhì)相比，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 泌尿外科腰麻微創(chuàng)手術(shù)患者術(shù)中低體溫發(fā)生的單因素分析

續(xù)表2

3.4 泌尿外科腰麻手術(shù)患者術(shù)中低體溫發(fā)生的多因素分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行Logistic回歸分析，賦值方式見表3。本研究結(jié)果顯示：心理因素、手術(shù)時間、灌注量是術(shù)中低體溫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表 4。

表3 相關(guān)因素自變量賦值方式

表4 泌尿外科腰麻微創(chuàng)手術(shù)患者低體溫發(fā)生的多因素Logistic回歸分析（n=227）

4 討論

4.1 泌尿外科腰麻微創(chuàng)手術(shù)患者術(shù)中低體溫發(fā)生率較高 本研究結(jié)果顯示，泌尿外科腰麻微創(chuàng)手術(shù)患者術(shù)中低體溫發(fā)生率為40.5%。從原發(fā)疾病來看，腎結(jié)石、前列腺疾病患者低體溫發(fā)生率較高，分別為55%和41%，腎結(jié)石患者由于術(shù)中不斷加壓沖洗灌注液，灌注液的吸收會增加心肺負(fù)荷，加之腎臟血流量豐富，大量室溫液體的沖洗降低了腎臟的溫度，所以低體溫發(fā)生率較高。普鷹等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡胃腸術(shù)中低體溫發(fā)生率為52.73%，分析原因可能是該研究監(jiān)測的是鼻咽溫度，而本研究監(jiān)測的是直腸溫度，可能存在一定的偏差。梁小霞[7]研究表明，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)患者術(shù)中寒戰(zhàn)率最高為32.5%，低于本研究結(jié)果，分析原因可能是該研究采取了充氣升溫毯對術(shù)中患者進(jìn)行保溫。張世強(qiáng)等[8]的研究顯示，灌洗液為室溫液體時，前列腺電切術(shù)患者寒戰(zhàn)率為45%，與本研究結(jié)果接近。馬鵬濤等[9]研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉腹腔鏡手術(shù)患者低體溫發(fā)生率為40.3%，與本研究結(jié)果接近。

4.2 泌尿外科腰麻微創(chuàng)手術(shù)患者術(shù)中低體溫的危險(xiǎn)因素分析

4.2.1 年齡、運(yùn)動次數(shù)和輸液量并非泌尿外科腰麻手術(shù)患者術(shù)中低體溫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 有研究結(jié)果顯示：年齡、運(yùn)動次數(shù)和輸液量是術(shù)中低體溫的影響因素，Kongsayreepong等[10]的研究表明，年齡較大的患者，新陳代謝率逐漸降低，較易受到外環(huán)境的影響，自身對寒冷的應(yīng)對調(diào)節(jié)能力降低，從而容易發(fā)生低體溫。李蕾等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，規(guī)律的有氧運(yùn)動可以減少腎上腺皮質(zhì)激素和兒茶酚胺的分泌，從而起到調(diào)節(jié)緊張、焦慮的心理狀態(tài)的作用，長時間規(guī)律運(yùn)動的患者在面對手術(shù)這類應(yīng)激源時，自我心理調(diào)節(jié)能力可能較好，術(shù)前不容易緊張，從而不容易發(fā)生低體溫。Sessler等[12]的研究顯示，成人每輸入1 L室溫液體或1 U冰凍血漿，體溫會下降約0.25℃，因此，體溫的下降程度和輸入室溫液體量呈負(fù)相關(guān)。但本研究結(jié)果顯示：年齡、運(yùn)動次數(shù)和輸液量并非泌尿外科腰麻手術(shù)患者術(shù)中低體溫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，究其差異的原因有待進(jìn)一步研究。

4.2.2 心理因素、手術(shù)時間、灌注量是泌尿外科腰麻手術(shù)患者術(shù)中低體溫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

4.2.2.1 患者術(shù)前越焦慮術(shù)中越容易發(fā)生低體溫李興方[13]研究表明，手術(shù)作為一種應(yīng)激源會引發(fā)患者的情緒波動，出現(xiàn)緊張、焦慮等現(xiàn)象，影響微循環(huán)和回心血量，從而導(dǎo)致術(shù)中出現(xiàn)低體溫。張玉香等[14]的研究也顯示，相比全麻患者，泌尿外科腰麻微創(chuàng)手術(shù)患者在整個手術(shù)過程中處于清醒狀態(tài)，由于患者對手術(shù)知識的缺乏、手術(shù)既往的不良體會以及對手術(shù)創(chuàng)傷的擔(dān)憂，術(shù)前容易出現(xiàn)緊張、焦慮，從而引發(fā)低體溫，而通過對輸尿管鏡下腔內(nèi)激光碎石患者進(jìn)行生動形象的視頻影像教育，讓其掌握手術(shù)的相關(guān)知識，能有效地緩解焦慮程度，從而對預(yù)防低體溫的發(fā)生有一定的意義。

4.2.2.2 手術(shù)時間越長患者越容易發(fā)生低體溫Winslow等[15]的研究顯示，患者低體溫發(fā)生率與手術(shù)時間長短無差異，與本研究結(jié)果不一致。也有國外臨床指南[16]表明，低體溫的發(fā)生與手術(shù)時間長短是否存在關(guān)聯(lián)還有待考究，分析原因可能是由于泌尿外科腰麻手術(shù)患者術(shù)中需要不間斷的灌注沖洗液來保證手術(shù)內(nèi)鏡視野清晰，而長時間手術(shù)必然會導(dǎo)致沖洗液的長時間灌注，大量灌注液的吸收不但會增加心臟負(fù)荷還導(dǎo)致了患者體溫的下降；其次，患者長時間處于23℃～25℃的環(huán)境中，加上手術(shù)視野的暴露，進(jìn)一步加快了肌體熱量的丟失，從而容易引發(fā)低體溫，這與Malhotra等[17]的研究結(jié)果一致。

4.2.2.3 術(shù)中灌注液使用量越多患者越容易發(fā)生低體溫 由于整個手術(shù)過程中要不間斷地沖洗灌注液，室溫灌注液使用量越多帶走的熱量就越多，患者就越容易發(fā)生低體溫；其次，灌注液量越多，術(shù)中浸濕患者身上的手術(shù)無菌布類的幾率、面積就越大，浸濕布類的程度就越嚴(yán)重，患者長時間覆蓋著浸透的布類，必然加快了肌體的散熱，從而引發(fā)低體溫。

綜上所述，泌尿外科腰麻手術(shù)患者術(shù)中低體溫發(fā)生率較高，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)足夠重視。心理因素、手術(shù)時間、灌注量是泌尿外科腰麻手術(shù)患者術(shù)中低體溫的影響因素，提示相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在術(shù)前對患者進(jìn)行充分的心理疏導(dǎo)，緩解其焦慮程度，對長時間手術(shù)患者應(yīng)采取預(yù)見性復(fù)溫措施，且提前在恒溫箱對灌注液進(jìn)行預(yù)熱，從而減少術(shù)中患者低體溫的發(fā)生。

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