基于指南的急診依替米星使用合理性分析

王 蕊 陳金萍

摘? ?要：目的? 對我院急診依替米星處方合理性進行分析，為抗菌藥物的合理應用提供參考依據(jù)。方法? 調閱2017年1月1日～12月31日首都醫(yī)科大學石景山教學醫(yī)院急診科依替米星處方共2599張，依據(jù)疾病的治療指南對處方的合理性進行分析。結果? 依替米星使用率排名前三位的診斷為腹腔感染（59.87%）、皮膚軟組織感染（58.91%）、泌尿系感染（55.91%），將依替米星作為該診斷的經驗性用藥與指南推薦的一線用藥不符。依替米星用于年齡較輕、無基礎疾病青壯年的呼吸道感染治療亦為不合理用藥。結論? 我院依替米星使用存在一定的不合理現(xiàn)象。抗感染藥物的選擇應遵循疾病的治療指南并結合病原學及藥物的藥代動力學特點，建議不要將依替米星作為經驗性治療的常規(guī)推薦。

關鍵詞：依替米星;抗生素使用;治療指南

中圖分類號：R978? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.21.035

文章編號：1006-1959（2018）21-0125-04

Analysis on Rational Use of Etimicin from the Emergency Department Based on Guideline

WANG Rui，CHEN Jin-ping

（Department of Pharmacy，Shijingshan Teaching Hospital，Beijing 100043，China）

Abstract：Objective? Analysis on rational use of Etimicin from the emergency department in hospital to provide referential significance of rational administration of antibiotic. Methods? A total of 2599 Etimicin prescriptions of emergency department was collected from January 1，2017 to December 31，2017. Analysis the prescriptions reasonableness based on the guidelines of the treatment of disease. Results The top three diagnosis of using Etimicin were abdominal infection（59.87%）、skin and soft tissues infection（58.91%）、urinary tract infection（55.91%），empirical use of Eitmicin in this diagnosis is inconsistent with the guidelines recommended first-line medication. The use of etimicin for the treatment of respiratory infections in younger， younger age-free diseases is also an irrational use. Conclusion There was certain irrational use of Eitmicin in our emergency department. The choice of antibiotics should depend on guidelines of treatment、pathogen and pharmacokinetics. It is not recommended to use Etimicin as a routine recommendation for empiric therapy.

Key words：Etimicin;Antibiotic use;Treatment guideline

氨基糖苷類抗生素在臨床上主要用于革蘭陰性菌感染的治療。由于該類藥物對革蘭陰性菌的耐藥率總體偏低、過敏率低、艱難梭菌感染發(fā)生率低、每日給藥次數(shù)少（1次/d）、患者依從性好等優(yōu)勢，在臨床上得到廣泛使用。但近年來，考慮到該類藥物的腎毒性、耳毒性、需要血藥濃度監(jiān)測等缺點，越來越多的臨床醫(yī)生認為應減少此類藥物的使用，盡量選擇更安全的抗生素[1]。近年來的一些臨床指南對氨基糖苷類的推薦也發(fā)生了變化，例如腹腔感染的治療，美國外科感染協(xié)會在2002年版腹腔感染的治療指南中推薦氨基糖苷類聯(lián)合甲硝唑[2]，而2017年版該指南進行更新，不推薦氨基糖苷類進行經驗性治療[3]。我院門急診的氨基糖苷類藥物包括慶大霉素、異帕米星、依替米星3個品種。而依替米星在2017年連續(xù)數(shù)月處于急診藥品金額排名前10位，抗生素用量排名前5位，此種用藥情況與指南的推薦背道而馳?；谝陨显?，本文對我院2017年急診科依替米星使用的情況進行分析，以期對臨床抗菌藥物的合理使用有一定的參考意義。

1資料與方法

1.1一般資料? 應用首都醫(yī)科大學石景山教學醫(yī)院HIS系統(tǒng)調閱2017年1月1日～12月31日急診依替米星處方共2599張。記錄患者的年齡、性別、科室、診斷等信息。

1.2方法? 依據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》、相關疾病的國內外診療指南及專家共識、《ABX指南》、《熱病》（46版）、CHINET中國細菌耐藥性監(jiān)測（2017年）發(fā)布的數(shù)據(jù)及相關參考文獻，分析依替米星適應癥的合理性。

2結果

2.1急診科抗生素處方情況? 急診科2017年全年靜脈抗生素處方共14542張，急診內科處方11685張，占比80.35%，急診外科處方2857張，占19.65%。其中依替米星處方共2599張，占總處方的17.85%。急診內科依替米星處方796張，占比30.63%，急診外科依替米星處方1803張，占比69.37%。

2.2依替米星使用的診斷分布? 依替米星使用的診斷主要為腹腔感染（31.17%）、泌尿生殖系統(tǒng)感染（28.40%）、皮膚軟組織感染（17.43%）、胃腸道感染（11.93%）、呼吸道感染（8.12%），見表1。

2.3依替米星在各診斷中使用情況? 診斷腹腔感染處方共1353張，其中使用依替米星處方810張，使用率占該診斷的59.87%;皮膚軟組織感染處方共769張，使用依替米星處方453張，使用率58.91%;泌尿系感染處方1320張，使用依替米星處方738張，使用率55.91%;淋巴結炎處方共46張，使用依替米星處方21張，使用率45.65%，見表2。

2.4呼吸系統(tǒng)感染使用依替米星的年齡分布? 使用年齡為14～92歲，主要集中在18～40歲（42.65%）及40～64歲（40.28%），見表3。

3討論

3.1泌尿生殖系統(tǒng)感染? 根據(jù)《感染性疾病的診斷與治療指南》（diagnosis and treatment of infectious diseases，《ABX》指南）[4]，非復雜急性細菌性膀胱炎、急慢性細菌性前列腺炎、腎盂腎炎主要的病原菌為大腸埃希菌，門診患者中膀胱炎大腸埃希菌占80%～90%，推薦的一線藥物為口服左氧氟沙星、環(huán)丙沙星，靜脈給藥可選擇頭孢曲松、頭孢噻肟。根據(jù)我院2017年第一季度細菌耐藥監(jiān)測情況，臨床共分離大腸埃希菌91株，對抗菌藥物的敏感率分別為左氧氟沙星34.1%、環(huán)丙沙星34.1%、頭孢他啶62.6%、頭孢曲松31.9%、阿米卡星90.1%、慶大霉素59.3%，因此，臨床醫(yī)生傾向于選擇敏感率更高的氨基糖苷類。然而，藥敏報告是基于血藥濃度的結果，而左氧氟沙星經口服給藥，約87%的藥物在48 h內以原型形式由尿液排出，其在尿中的濃度遠高于血藥濃度，對于最低抑菌濃度（minimum inhibitory concentration，MIC）較低的病原菌可以達到治療濃度。該指南中推薦對于下尿路感染建議首選口服用藥，且一線藥物并未包括氨基糖苷類，而我院急診科泌尿系感染依替米星使用率為55.91%，超過半數(shù)處方選擇靜脈使用的依替米星，該藥已經成為急診科泌尿系感染的一線用藥，與指南推薦藥物并不相符。對于無反復抗菌藥物用藥史、無耐藥風險的初發(fā)的非復雜尿路感染患者依替米星不應作為首選藥物。氨基糖苷類可用于復雜性尿路感染的聯(lián)合治療。

3.2腹腔的感染? 腹腔感染主要的致病菌為大腸埃希菌（檢出率71%）、克雷伯菌屬（檢出率14%）、銅綠假單胞菌（檢出率14%）、鏈球菌屬（檢出率38%）、糞腸球菌（檢出率12%）;厭氧菌主要包括脆弱擬桿菌（檢出率35%）、梭菌屬（檢出率29%），還包括普氏菌屬（12%）、消化鏈球菌屬（17%）等[5]，與本院感染情況近似?！犊咕幬锱R床應用指導原則（2015年版）》將腹腔感染分為輕中度、重度感染，根據(jù)可能的病原菌推薦藥物為青霉素類/酶抑制劑、二、三代頭孢菌素、碳青霉素類、喹諾酮類，可聯(lián)合甲硝唑。除腸球菌感染可聯(lián)合慶大霉素外，并未對氨基糖苷類進行推薦。另外，《2016年外科感染協(xié)會修訂腹腔感染的管理指南》[3]推薦藥物與我院指導原則一致，且該指南還明確指出，不要使用以氨基糖苷類為基礎的治療方案作為經驗性治療，這種治療方案僅用于新生兒和醫(yī)院獲得性腹腔感染。

然而，從我院急診腹腔感染處方情況來看，有59.87%的處方使用了指南未推薦的依替米星，從數(shù)據(jù)上看該藥已經成為我院急診科腹腔感染的經驗性用藥。從抗菌譜方面來說，依替米星聯(lián)合奧硝唑可覆蓋大部分致病菌，但指南推薦一線用藥是更安全有效的β-內酰胺類。首選依替米星與指南推薦并不相符，不宜作為經驗性用藥，屬于藥品遴選不適宜。

3.3皮膚軟組織感染與乳腺炎? 依據(jù)2014年IDSA皮膚及軟組織感染（SSITs）管理指南[6]，感染病原菌主要為葡萄球菌、耐甲氧西林的葡萄球菌等，治療藥物推薦青霉素類、頭孢菌素類、克林霉素、多西環(huán)素、萬古霉素、利奈唑胺。乳腺炎的致病菌主要為金黃色葡萄球菌。對于葡萄球菌的感染，如果氨基糖苷類對葡萄球菌敏感，用藥時氨基糖苷類只能聯(lián)合其他敏感有效的藥物一同使用[7]。多數(shù)情況下，下肢感染、外傷伴感染等皮膚軟組織感染，其致病菌為葡萄球菌，依據(jù)以上指南的推薦，不應將依替米星作為首選用藥。

對于蜂窩織炎/丹毒，主要病原體為鏈球菌屬，通常為A族鏈球菌（大多數(shù)情況為化膿性鏈球菌）[4，6]，推薦的藥物為青霉素類、一二代頭孢菌素等。依替米星的抗菌譜并不覆蓋鏈球菌，診斷為蜂窩織炎/丹毒而選擇依替米星為不合理用藥。

本研究結果顯示，我院診斷為皮膚軟組織感染的處方中有58.91%使用了依替米星，此藥已成為該診斷的首選用藥，這與指南的推薦不符。

3.4呼吸道感染? 從處方統(tǒng)計的結果看，急診科診斷為呼吸道感染的處方中依替米星使用率為2.53%，雖然比率不高，但是仍然存在一定問題。本研究結果顯示，年齡<40歲，診斷為呼吸道感染使用依替米星的處方共103張，占該年齡段呼吸道感染靜脈處方總數(shù)的48.82%。對于急性咽炎及扁桃體炎，主要的病原菌為A組溶血性鏈球菌（β-溶血性鏈球菌），少數(shù)為C組或G組溶血性鏈球菌[7]。根據(jù)2017年CLSI文件，美國FDA批準用于治療β-溶血性鏈球菌感染的青霉素和其他β-內酰胺類藥物的敏感性檢測不需要常規(guī)進行。因為在β-溶血性鏈球菌中，非敏感株極為罕見而且化膿性鏈球菌的非敏感株未曾有過報道。依據(jù)目前指南，青霉素、一、二代頭孢菌素為首選，療程10 d。急性支氣管炎以病毒感染多見，不應常規(guī)使用抗菌藥物[4，7]。所以診斷為上呼吸道感染、急性支氣管炎使用依替米星均為不合理用藥。根據(jù)2016年中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[8]，對于這些年齡較輕的、多數(shù)為無基礎疾病的青壯年，社區(qū)獲得性肺炎常見病原菌為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、流感病毒、腺病毒、卡他莫拉菌，而依替米星對以上最常見的肺炎鏈球菌及非典型病原體均無抗菌活性，同時該藥也并非指南推薦用藥，所以治療上無論是聯(lián)合或是單獨使用依替米星均為不合理用藥。對于年齡較大，有支氣管擴張、COPD等結構性肺病的患者，可能存在銅綠假單胞菌感染的風險，此時選擇氨基糖苷類是合理的。

3.5急性腸胃炎? 根據(jù)《成人急性感染性腹瀉診療專家共識》[9]，急性水樣瀉患者除外霍亂，多為病毒或產腸毒素性細菌感染，不應常規(guī)使用抗菌藥物。對于有適應癥的社區(qū)獲得性細菌感染性腹瀉，經驗性抗菌治療可以縮短1～2 d的病程。喹諾酮類為首選藥物，復方磺胺甲惡唑為次選藥物。對于腸出血性大腸埃希菌引起的腹瀉，抗菌藥物的應用可能會使細菌釋放志賀樣毒素增多，尤其應避免使用可能有腎毒性的抗菌藥物，如氨基糖苷類?！?017年IDSA臨床實踐指南：感染性腹瀉的診斷與管理指南》[10]，對于無癥狀或免疫功能正常的患者不推薦經驗性使用抗菌藥物。對于重癥患者補液是重要的治療措施。推薦藥物主要為環(huán)丙沙星、頭孢曲松、阿奇霉素、復方新諾明。

從處方統(tǒng)計的情況來看，我院急性腸胃炎、腸胃炎主要選擇的藥物是左氧氟沙星，與指南基本相符。依替米星使用率17.14%（共310張），依據(jù)《成人急性感染性腹瀉診療專家共識》[9]氨基糖苷類在使用過程中可能存在一定風險，臨床醫(yī)生應引起注意。

4總結

感染性疾病是急診科常見的疾病，正確的選擇抗菌藥物在治療感染方面起著舉足輕重的作用。抗菌藥物選擇應依據(jù)患者的年齡、是否存在基礎疾病、抗菌藥物暴露史等情況對患者進行分層管理，并參照疾病的治療指南，結合病原菌及抗菌藥物的藥代動力學特點進行選擇。從抗菌譜方面來說，依替米星主要覆蓋革蘭陰性菌，對葡萄球菌有抗菌活性，但對鏈球菌無活性。對于由鏈球菌引起的感染包括蜂窩織炎/丹毒、社區(qū)獲得性肺炎、化膿性扁桃體炎等無治療作用，選擇該藥為不合理用藥。另外，盡管依替米星的說明書有皮膚感染的適應癥，但是在選擇抗菌藥物時還是應遵循疾病的治療指南，不應將該藥作為首選藥物使用。當存在不能使用一線抗菌藥物的情況，如首選藥物過敏、存在酒精中毒不能應用β-內酰胺類等，又無其他藥物可選擇時，選擇氨基糖苷類且使用時間不超過48 h也可視為合理[11]。但總體來說，該類藥物不應作為經驗性治療的常規(guī)推薦。另一方面，依替米星存在一定的耳毒性、腎毒性、神經肌肉阻滯等不良反應。氨基糖苷類的治療窗較窄，目前我院還不能做到此類藥物的血藥濃度監(jiān)測，而急診科對腎功能等指標又很難做到隨訪，所以對于高齡患者的使用存在更大的風險。

急診科患者多為初次就診，在缺乏病原學證據(jù)的情況下，經驗性治療應遵循疾病的診療指南合理選擇抗菌藥物。雖然僅僅憑一張?zhí)幏綗o法判斷患者的具體信息，但是從宏觀上說，我院急診科對于診斷為腹腔感染、皮膚軟組織感染、泌尿系感染的處方，依替米星使用率均超過50%，表明依替米星已經作為該診斷的經驗性用藥，然而各疾病指南推薦的一線藥物均不包括氨基糖苷類，我院依替米星的大量使用的情況與指南推薦藥物不相符，存在不合理現(xiàn)象，這樣無益于疾病的治療，反而增加耐藥菌與不良反應的風險，需引起臨床醫(yī)生的重視。希望我院今后能制定依替米星使用的相關政策，保障與促進該藥品的合理使用，降低不良反應發(fā)生的風險，減少藥品資源的浪費，減輕患者的經濟負擔。

參考文獻：

[1]盛瑞媛，徐小薇，李大魁.治療指南：抗生素分冊[M].北京：化學工業(yè)出版社，2018：492-502.

[2]Mazuski JE，Sawyer RG，Nathens AB，et al.The Surgical Infection Society guidelines on antimicrobial therapy for intra-abdominal infections： An executive summary[J].Surgical Infections，2002，3（3）：161-173

[3]Mazuski JE，Tessier JM，May AK，et al.The Surgical Infection Society Revised Guidelines on the Management of Intra-Abdominal Infection[J].Surg Infect（Larchmt），2017，18（1）：1-76.

[4]約翰·霍普金斯.感染性疾病的診斷與治療[M].北京：科學技術文獻出版社，2012：85-106.

[5]Solomkin JS，Mazuski JE，Bradley JS，et al.Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children：guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America[J].Clinical Infectious Disease，2010，50（2）： 133-164.

[6]Sartelli M，Malangoni MA，May AK，et al.World Society of Emergency Surgery（WSES）guidelines for management of skin and soft tissue infections[J].World J Emerg Surg，2014，9（1）：57.

[7]國家衛(wèi)生計生委辦公廳，國家中醫(yī)藥管理局辦公室，解放軍總后勤部衛(wèi)生部藥品器材局.抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）[Z].國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2015]43號.

[8]中華醫(yī)學會呼吸病學分會.中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）[J].中華結核和呼吸雜志，2016，39（4）：1-27.

[9]繆曉輝，冉陸，張文宏，等.成人急性感染性腹瀉診療專家共識[J].中華消化雜志，2013，33（12）：793-802

[10]Andi L. Shane MD et al. 2017 Infectious Disease Society of America Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea[J].Clinical Infectious Diseases，2017，65 （12）：1963-1973.

[11]彭小林，范亞新，張亮，等.氨基糖苷類抗生素治療藥物濃度監(jiān)測的研究進展[J].中國感染與化療雜志，2017，17（1）：104-109.