快速康復護理對婦科腹腔鏡患者術后疼痛、胃腸道功能恢復和程度和并發(fā)癥發(fā)生的影響

王錦紅

（廣東醫(yī)科大學附屬婦女兒童醫(yī)院婦科，廣東順德528300）

快速康復護理對婦科腹腔鏡患者術后疼痛、胃腸道功能恢復和程度和并發(fā)癥發(fā)生的影響

王錦紅

（廣東醫(yī)科大學附屬婦女兒童醫(yī)院婦科，廣東順德528300）

目的了解快速康復護理模式相比傳統(tǒng)護理方法，應用于接受腹腔鏡婦科手術的住院患者，分析該方法對其手術療效的具體影響。方法選取2016年3月～2017年8月在我院婦產(chǎn)科接受婦科腹腔鏡手術的患者104例作為研究對象，將其隨機分為實驗組（快速康復護理）和對照組（常規(guī)護理方法），各52例。結(jié)果兩組對象術后腸胃功能恢復中肛門首次排氣時間、第1次排便時間的比較中，實驗組患者時間顯著少于對照組患者（P＜0.05）；實驗組患者在術后低24小時、第3小時、第7小時疼痛水平顯著低于對照組患者疼痛水平（P＜0.05），不同時點比較，兩組患者疼痛水平均有明顯改變（P＜0.05）；兩組對象不同時點疼痛程度的重復測量方差分析發(fā)現(xiàn)，組間因素、時間因素、交互因素對其疼痛程度影響均明顯（均P＜0.05）；對照組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于實驗組術后并發(fā)癥發(fā)病率（P＜0.05），主要表現(xiàn)在低體溫、胸腔積液癥狀。結(jié)論隨著時間遷移，快速康復和常規(guī)護理對患者疼痛程度的減輕均有不同程度影響，而快速康復的效果更佳。同時，快速康復有助于早日恢復患者消化系統(tǒng)功能，減少并發(fā)癥發(fā)生率。

快速康復；婦科；腹腔鏡；疼痛程度

當今我國醫(yī)療理念和醫(yī)學技術得到了突飛猛進的發(fā)展，而腹腔鏡微創(chuàng)手術已經(jīng)在在諸多臨床機構(gòu)、眾多疾病中得到了愈發(fā)廣泛的臨床應用，微創(chuàng)手術相比傳統(tǒng)開腹手術具有創(chuàng)傷小、愈合快的顯著優(yōu)勢，但是亦需要配套的護理措施才能實現(xiàn)真正意義的快速康復。外科中快速康復理念（Fast－tracksurgery，縮寫FTS）是隨著人文醫(yī)學觀點逐漸深入人心而被越來越多提及和實踐的[1]。FTS是指在患者處于圍術期期間，就采用一系列已經(jīng)被循證醫(yī)學證實安全、有效的護理措施應用于患者的術前和術后具體護理過程中，旨在減少患者對手術創(chuàng)傷誘發(fā)應激反應的劇烈程度[2]，加快術后康復速率、減少住院時間和醫(yī)療負擔。同樣，婦科疾病使用腔鏡手術具有腹腔鏡微創(chuàng)技術的一切優(yōu)勢，因此，在婦科醫(yī)療條件一般的醫(yī)院也已基本全面普及該技術[3-6]。但是該技術在帶給患者諸多身體和心理益處的同時，也無法完全避免術后非切口疼痛（如疾病的應激性反應等）的問題。國內(nèi)有知名學者研究指出，婦科住院的腹腔鏡患者因手術而導致的肋肩疼痛，其發(fā)生率可以高達52.59%及以上水平，且疼痛的嚴重程度及持續(xù)時間甚至超過切口部位直接帶來的疼痛感，該種術后并發(fā)癥性質(zhì)的疼痛成為影響患者術后舒適程度最主要的負面因素，若對該種疼痛感不能通過臨床手段或措施加以制止或有效控制，將會嚴重損害到患者的生活質(zhì)量[7,8]。而當今護理干預措施越來越多，如何采取一系列被臨床驗證的有效干預，從而實現(xiàn)患者真正意義上的快速回復，有助于護理模式的創(chuàng)新和進一步發(fā)展。因此，對我院104例接受腹腔鏡手術的婦科患者進行了臨床對照研究，取得了較好的臨床護理效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月～2017年8月在我院婦產(chǎn)科接受婦科腹腔鏡手術的患者104例作為研究對象，根據(jù)其住院日期單雙日將其均分為對照組和實驗組，各52例，其入選標準和排除標注具體如下。

1.1.1 入選標準

年齡30～45歲；不存在心臟、肺、腎等器官功能障礙（即患者主要臟器功能基本正常）；要求患者意識清楚，能自主回答醫(yī)師問題；不存在精神疾患，臨床治療的依從性好；并簽署知情同意書，能夠配合治療。

1.1.2 排除標準

存在惡性腫瘤者；存在麻醉過敏史或手術禁忌癥（尤其是腔鏡手術禁忌癥），或者對手術不耐受；高血壓、糖尿病、冠心病病史；術前15天服用過單胺氧化酶抑制藥物者；肝腎功能異能異常癥[10-11]。

1.2 分組方法及護理方法

1.2.1 對照組（常規(guī)護理方法）

（1）當日對患者進行全面的病史詢問、營養(yǎng)評估、目標告知及解釋，術前適當時間（常為術前的第24小時）給予常規(guī)機械灌腸，預防性留置胃管、尿管、禁食時間再12 h以上、禁水時間在4h以上。

（2）手術當日給予全身麻醉術后返回病房清醒后床上適當活動[11-13]，術后給予飲食指導，及時評估傷口疼痛和心理反應，給予術后心理支持，緩解疼痛。保持病房安靜，合理安排治療和護理，減少干擾和刺激。鼓勵患者早起床上運動和下床活動。

1.2.2 實驗組（快速康復護理）

（1）術前，由于患者進行腹腔鏡手術之前普遍存在較多的擔憂、焦慮、緊張等負面心理情緒，護理人員應當積極與患者進行溝通和細致的交流[14]。全面及時的了解患者的心理變化程度及心理障礙嚴重程度，并對其給予針對性的處理（措施包括疏導，安慰、鼓勵等），從而解除患者對手術存在過多不必要困惑。具體措施來書，可以對患者講述過去成功案例，幫助患者樹立信心，積極配合手術。指導患者清洗臍窩污物，并保證其充足睡眠，必要時可予以鎮(zhèn)定劑。

（2）術中可以及時調(diào)整手術室溫和濕度，提前整理好手術器械，并通過語言（或動作）安撫患者，器械護士在手術過程中協(xié)助臨床醫(yī)師控制手術進度和時間，手術室專職護士則嚴密監(jiān)測患者各項生命體征（心電圖等輔助監(jiān)護儀器）的變化[15]。保持患者病房環(huán)境干凈程度和舒適性?；颊咝押髤f(xié)助其保持半臥體位（適當時候進行翻身或短時間的俯臥），嚴密監(jiān)測患者生命體征、切口狀況（分泌物體積和干凈程度）及引流量（引流物體積、顏色、是否有化膿）[1-5]。

（3）術后早期飲食護理，術后禁食半天以上，胃腸道探查到蠕動后，即予以流質(zhì)食物，并督促患者做到少食多餐的規(guī)律飲食節(jié)律。至患者腸道開始排氣之后，既可給予高營養(yǎng)、高熱量的食物。帶患者排便之后，則可恢復到患者病前的日常飲食，并注重多食用“四高（高維生素、高熱量、高蛋白、高纖維）”的食物，以避免便秘的發(fā)生[6,16]。

（4）早期強化患者及其家屬的康復意識：護理人員結(jié)合疾病健康教育手冊對患者進行同步認知干預，對患者預后過程中若干問題進行詳細講解以消除患者疑慮，同時提高治療依從性和積極性。

（5）術后疼痛護理：每天上午八點鐘和下午四點鐘，要求所有患者按照預先傳授的呼吸方法進行肢體放松訓練。即進行深而慢的呼吸，呼吸頻率控制在10次/min左右，維持15 min，期間避免用口呼吸或吞氣。同時，由專門的理療護理人員每天對患者肩部和腹部進行熱敷，配合輕柔手法進行20 min的按摩（天樞、中脘、氣海、三陰交、足三里穴位）[7-9]。

（6）早期康復訓練：術后密切觀察患者傷口愈合情況，通過與患者交流得知其疼痛消減狀況。恢復情況較好的患者可以在術后24h，在患者家屬協(xié)助下在床上開展被動運動，術后72h可以叮囑患者開始適量的主動運動（如床上開展指關節(jié)、腕關節(jié)、肘關節(jié)的屈曲和伸張活動，床上的抬臀運動等），具體運動時長根據(jù)患者恢復情況及個體體力差異而定[10-12]。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

（1）基本情況：包括病程、年齡、BMI值和學歷等內(nèi)容。

（2）術后腸胃功能恢復情況：由主治醫(yī)師根據(jù)患者術后臨床癥狀判斷或詢問其肛門首次排氣時間、第1次排便時間、恢復普食時間[13]。

（3）疼痛程度：VAS評分（VisualAnalogueScale，即視覺模擬評分法），患者根據(jù)紙條上標識（畫有10cm標識的線段，標記0～10cm）結(jié)合自身疼痛狀況進行具體標記，研究者根據(jù)標記狀況進行具體評分，評分越高表示疼痛程度越強。分別于患者術后12 h、24 h、36 h和84 h進行4次測量[14]。

（4）術后并發(fā)癥：記錄患者術后住院期間各種并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腹脹、低體溫、胸腔積液、肺部和傷口感染等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSSl8.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料以x2檢驗；計量資料采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本情況比較

兩組對象在病程、年齡、BMI、學歷等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基本情況比較

2.2 兩組對象術后腸胃功能恢復情況

兩組對象術后腸胃功能恢復中肛門首次排氣時間、首次排便時間的比較中，實驗組患者時間顯著少于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組患者恢復普食時間的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組對象術后腸胃功能恢復情況（±s）

表2 兩組對象術后腸胃功能恢復情況（±s）

注：*表示差異有統(tǒng)計學意義

組別 n 肛門首次排氣時間 第1次排便時間 恢復普食時間對照組 52 33.16±3.01 26.86±2.06 9.77±1.56實驗組 52 24.67±3.26 17.38±1.47 9.24±1.93 F 1.173 0.509 1.530 P 0.000* 0.000* 0.126

2.3 兩組對象術后疼痛水平情況

實驗組患者在術后低24 h、第3小時、第7小時疼痛水平顯著低于對照組患者疼痛水平，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），對照組患者和實驗組患者在第12小時、第24小時、第3小時、第7小時等不同時間點的疼痛水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組對象不同時點疼痛程度的重復測量方差分析發(fā)現(xiàn)，組間因素（F=32.450，P=0.000）、時間因素（F=13.485，P=0.000）、交互因素（F=46.997，P=0.000）對其疼痛程度影響均明顯（均有P＜0.05）。見表3。

表3 兩組對象術后疼痛情況的比較

2.4 兩組對象術后并發(fā)癥發(fā)生率的情況

對照組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于實驗組術后并發(fā)癥發(fā)病率，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。具體比較各類并發(fā)癥發(fā)生率發(fā)現(xiàn)，低體溫、胸腔積液癥狀有對照組明顯高于實驗組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組對象術后并發(fā)癥發(fā)生率的情況[n（%）]

3 討 論

腹腔鏡手術憑借其獨有的微創(chuàng)特點而成為當前消化、呼吸等系統(tǒng)多種臨床疾病最為常見的一類外科技術，其技術細節(jié)不斷完善的同時，相關護理措施和理念也得到了深入發(fā)展[17]。比如婦產(chǎn)科上，腹腔鏡手術己得到婦科醫(yī)師、護理人員及患者的廣泛認可，患者條件允許條件下，已經(jīng)成為婦科手術的首要選項。雖不能包含所有婦科手術，但可以牽涉到眾多常見婦科疾病，包括子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、異位妊娠等[15-18]。因此，選擇一種有效、可行的護理和康復方法在婦科腹腔鏡手術治療及預后過程中具有重要的實踐價值和臨床意義?？焖倏祻屯饪葡嚓P理念最早由丹麥著名的外科醫(yī)師Kehlet提出，該方法最早在歐美國家得到開展，近年來更是廣泛的結(jié)合了新型麻醉技術、微創(chuàng)外科、護理技術等方面的成功經(jīng)驗或儀器設備，其具體療效也得到了外科學領域諸多學者的廣泛認同[19-21]。

婦科腹腔鏡患者術后常常伴有腸蠕動減弱、胃腸道脹氣、排便困難的并發(fā)癥，若不及時給予干預則可以導致患者排便時間延長等不適感，嚴重影響其生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)，兩組對象術后腸胃功能恢復中肛門首次排氣時間、第1次排便時間的差異明顯，且有實驗組患者明顯少于對照組。原因在于快速康復外科在患者手術前、手術中、手術后分別采取了不同的康復和護理方案，這些方案均是被臨床證實有效的具體方法，通過一系列有效措施的協(xié)同作用，可以明顯改善患者預后。比如飲食護理和腹腔呼吸訓練有助于患者消化功能相關肌群的恢復[13]。又比如，研究人員選取患者足三里穴、足太陰脾經(jīng)進行了按摩，這些穴位均被中醫(yī)證實和人類的脾胃運化有關，這些調(diào)理措施可以相配脾胃的升降和氣機，促進胃腸道功能的恢復[14-18]。

研究還還發(fā)現(xiàn)，實驗組患者在術后低24小時、第3小時、第7小時疼痛水平顯著低于對照組患者疼痛水平。原因在于實驗組患者采取了早期的康復理療和按摩活動，同時進行了適時的床上肢體活動。一方面有助于分散患者注意力，減輕疼痛自我感知程度；另一方面則避免了肌肉和關節(jié)的僵硬，有助于患者避免后期恢復訓練引發(fā)的不適感和疼痛感。同時，穴位按摩相比其他治療方式，具有方便、安全、無創(chuàng)和毒副作用的特點，只要患者自覺感覺較好即可長期延用。其中呼吸指導和訓練則可以通過深呼吸過程來增加殘氣的最大水平排出，同時保持新鮮氣體的有效吸入。具體實踐過程時，醫(yī)師還會叮囑喊著保持全身的肌肉適當松弛，利于二氧化碳的排出，減少碳酸蓄積對患者膈肌的持續(xù)刺激作用，進而表現(xiàn)在降低患者肩部疼痛的功效上。按摩則具有活血化瘀、疏通筋絡的臨床功效，通過對患者肩部進行適當力度和手法的按摩，能夠加速患者肩部肌肉的血液循環(huán)，從而加速二氧化碳在血液中輸送速度，以促進其排出體外[20]。

研究還發(fā)現(xiàn)，對照組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于實驗組術后并發(fā)癥發(fā)病率，主要表現(xiàn)在低體溫、胸腔積液癥狀?？赡芘c患者手術過程中護理措施的長遠影響有關，其具體原因值得進一步深入探究。綜上所述，對婦科腹腔鏡患者進行快速康復護理干預，可顯著提高臨床護理滿意率，經(jīng)快速康復外科護理的觀察組術后并發(fā)癥少，而且胃腸功能恢復、下床活動時間和住院時間縮短。有效降低術后并發(fā)癥的發(fā)生概率，值得臨床推廣。

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ISSN.2096-2479.2017.48.107.03

劉欣悅