關(guān)節(jié)鏡與傳統(tǒng)開放手術(shù)在清理膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)石中的療效比較

姜吉宏 李政 吳磊 張軍? 徐榮明

關(guān)節(jié)鏡與傳統(tǒng)開放手術(shù)在清理膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)石中的療效比較

姜吉宏 李政 吳磊 張軍? 徐榮明

目的 比較關(guān)節(jié)鏡與傳統(tǒng)開放手術(shù)清理膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)石的臨床效果。方法 回顧性分析2010年8月至2015年9月膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)石患者43例，根據(jù)手術(shù)方式分為關(guān)節(jié)鏡組（25例）和傳統(tǒng)手術(shù)組（18例），隨訪6～18個(gè)月，比較兩組Lysholm 評(píng)分、住院時(shí)間、切口感染及末次隨訪復(fù)發(fā)率。結(jié)果 兩組Lysholm評(píng)分術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后2周及末次隨訪關(guān)節(jié)鏡組Lysholm評(píng)分高于傳統(tǒng)手術(shù)組（P＜0.05）；住院時(shí)間關(guān)節(jié)鏡組明顯短于傳統(tǒng)手術(shù)組（P＜0.01）；傳統(tǒng)手術(shù)組發(fā)生切口感染2例，經(jīng)清創(chuàng)后愈合，關(guān)節(jié)鏡組無術(shù)后感染；末次隨訪兩組患者均未見復(fù)發(fā)。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下清理膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)石手術(shù)創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)。

關(guān)節(jié)鏡 傳統(tǒng)手術(shù) 膝關(guān)節(jié) 痛風(fēng)石

Objective To compare the clinical effect between arthroscopic surgery and conventional surgery in the treatment of knee tophi.Methods A retrospective analysis was conducted，clinical data was collected from August 2010 to September 2015，a totally 43 patients with knee tophi were selected and divided into arthroscopic surgery group and conventional surgery group according to different surgical approaches. The Lysholm score，length of hospital stay，wound infection and recurrence rate were compared. Results 25 cases of arthroscopic surgery group，18 cases of conventional surgery group were enrolled in this study；no signif i cant difference was found between groups of Lysholm score before surgery（P＞0.05），nevertheless，Lysholm score of arthroscopic surgery group was higher than conventional surgery group at two week and last follow-up after surgery（P＜0.05）. Hospital stay was shorter in arthroscopic surgery group（P＜0.01）；two cases in conventional surgery group got wound infection and healing after debridement，no postoperative infection was found in arthroscopic surgery group；patients in both groups showed no recurrence at last follow-up. Conclusion Clean up the knee tophi under arthroscopy which has advantages of minimal trauma and shorter hospitalization time，is superior to the conventional surgery in the recovery of knee joint function.

Arthroscopy Conventional surgery Knee Tophi

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少引起的尿酸在關(guān)節(jié)囊、滑膜囊、軟骨、骨質(zhì)沉積而引起的組織損傷和炎癥反應(yīng)所導(dǎo)致的臨床癥候群［1］。近年來痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)［2-3］。傳統(tǒng)手術(shù)切開取石，不僅創(chuàng)傷大，且切口易感染，并發(fā)癥較多，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下清理膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)石已在臨床中應(yīng)用［4］。本文比較關(guān)節(jié)鏡與傳統(tǒng)開放手術(shù)清理膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)石的臨床效果。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年8月至2015 年9月本院膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎伴痛風(fēng)石形成患者43例。男37例，女6例；年齡31～79 歲，平均年齡55.5歲。右膝23例、左膝20例。發(fā)病誘因：日常喜飲啤酒、食海鮮30例，過度勞累 4 例，無明確病因9例。病程多數(shù)＞5年。所有患者臨床特征為發(fā)作時(shí)膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫痛，間歇期膝關(guān)節(jié)伸曲角度受限。其中髕上囊可觸及痛風(fēng)石21例。根據(jù)手術(shù)方式，將患者分為關(guān)節(jié)鏡組和傳統(tǒng)手術(shù)組。兩組患者年齡、性別、發(fā)病部位等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法 （1）傳統(tǒng)手術(shù)組：患者在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下，在膝前側(cè)，觸及包塊處，作切口，依次切開皮膚及皮下組織，將痛風(fēng)結(jié)石徹底清除，用5%碳酸氫鈉注射液及生理鹽水反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔及傷口，沖洗至清澈后，放置沖洗引流管，逐層縫合，無菌敷料包扎。術(shù)后常規(guī)置管沖洗3d。（2）關(guān)節(jié)鏡組：患者在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下，常規(guī)取膝關(guān)節(jié)鏡前外側(cè)及前內(nèi)側(cè)入路，一側(cè)置入鏡頭，另外一側(cè)入路作為操作口。如術(shù)中在髕上囊部位清理困難者可聯(lián)合外上入路。常規(guī)探查整個(gè)膝關(guān)節(jié)，手術(shù)中用髓核鉗及刨削器清理患者關(guān)節(jié)內(nèi)部尿酸鹽結(jié)晶及痛風(fēng)石，之后用碳酸氫鈉溶液及大量生理鹽水進(jìn)行關(guān)節(jié)腔清洗。手術(shù)完成后以彈力繃帶包扎手術(shù)部位。兩組患者術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗生素一次預(yù)防感染，術(shù)后予以飲食控制及秋水仙堿、依托考昔等抗炎止痛治療，術(shù)后門診定期隨訪復(fù)查尿酸，若尿酸高，予以口服降尿酸藥處理。

1.3 療效評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組患者住院時(shí)間、切口感染情況及末次隨訪復(fù)發(fā)率。膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)采用Lysholm 評(píng)分，該評(píng)分包括膝關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)定度、閉鎖感、腫脹度、跛行、樓梯攀爬、蹲姿、使用支撐物項(xiàng)目評(píng)分，滿分100分，由高年資住院醫(yī)師隨訪統(tǒng)計(jì)。比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后2周及末次隨訪Lysholm評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用（x±s）表示。組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用Fisher 確切概率法檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨訪時(shí)間6～18個(gè)月。關(guān)節(jié)鏡組患者術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛消失，腫脹于術(shù)后1～3d基本消退，病史短者關(guān)節(jié)功能術(shù)后1～3d恢復(fù)。術(shù)前病程長(zhǎng)，術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)角度未達(dá)標(biāo)者，經(jīng)CPM機(jī)功能鍛煉后，關(guān)節(jié)功能于術(shù)后2～3周恢復(fù)。平均住院時(shí)間6.2d。未發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。傳統(tǒng)手術(shù)組患者術(shù)后疼痛持續(xù)3～5d，患者對(duì)沖洗置管反感，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)平均約4周。平均住院時(shí)間15.4d，較關(guān)節(jié)鏡組明顯延長(zhǎng)。傳統(tǒng)開放手術(shù)組有2例術(shù)后發(fā)生切口竇道形成，遷延不愈，再次清創(chuàng)后切口愈合。兩組患者末次隨訪均未有病情復(fù)發(fā)。見表1。

表1 兩組患者療效比較（x±s）

3 討論

在我國(guó)沿海地區(qū)，隨著居民生活水平的提高，及以海鮮為主的飲食習(xí)慣，致嘌呤攝入量多現(xiàn)象較為普遍。體內(nèi)嘌呤代謝紊亂和（或）血尿酸排泄障礙導(dǎo)致高尿酸血癥，尿酸鹽結(jié)晶沉積引起急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作、痛風(fēng)石形成，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的痛風(fēng)可引起關(guān)節(jié)畸形并導(dǎo)致嚴(yán)重的關(guān)節(jié)功能障礙［5］。痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎臨床并不多見，其實(shí)質(zhì)為尿酸鹽結(jié)晶沉積于膝關(guān)節(jié)內(nèi)而誘發(fā)的炎癥反應(yīng)。發(fā)作時(shí)患處疼痛劇烈，表現(xiàn)為紅腫熱痛，無法行走，痛風(fēng)石形成后可影響關(guān)節(jié)功能，晚期可致肢體殘疾［6］。

傳統(tǒng)手術(shù)法為切開取石并予5%碳酸氫鈉溶液持續(xù)沖洗，合并感染時(shí)聯(lián)合負(fù)壓封閉引流（VSD）等綜合治療方法，有一定的治療效果，但該方法治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷大、手術(shù)切口長(zhǎng)、患者恢復(fù)時(shí)間緩慢［7］。而微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在早期明確診斷痛風(fēng)的同時(shí)，可行膝關(guān)節(jié)內(nèi)清理，在鏡頭的放大作用下能更加系統(tǒng)的清除膝關(guān)節(jié)軟骨表面及滑膜表面沉積的尿酸鹽結(jié)晶，能更加細(xì)致的清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)石灰樣痛風(fēng)石團(tuán)塊，并通過大量生理鹽水及5%碳酸氫鈉溶液沖洗關(guān)節(jié)腔溶解關(guān)節(jié)腔內(nèi)沉積的尿酸鹽結(jié)晶，降低尿酸鹽含量而迅速改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，緩解高濃度尿酸鹽刺激關(guān)節(jié)滑膜而引發(fā)的急性炎癥反應(yīng)。同時(shí)對(duì)關(guān)節(jié)滑膜進(jìn)行清理，可從源頭上減少尿酸鹽結(jié)晶，降低膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后復(fù)發(fā)率。在應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡清理膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)石的手術(shù)中，作者認(rèn)為，用關(guān)節(jié)鏡清理時(shí)必須徹底全面探查整個(gè)膝關(guān)節(jié)，同時(shí)探查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的其他病變，并采取相應(yīng)的治療措施；對(duì)于膝關(guān)節(jié)內(nèi)巨大痛風(fēng)石可用吸咬鉗或刨削器打碎后用髓核鉗取出。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)相比傳統(tǒng)切開手術(shù)，具有微創(chuàng)、視野清晰且全面、患者痛苦小、鏡下視野放大清除更徹底、術(shù)后瘢痕形成較少，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，將替代傳統(tǒng)關(guān)節(jié)腔切開手術(shù)，成為診斷和治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的主要治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 王洪,孟春慶,文昌明,等.關(guān)節(jié)鏡下診治膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎.中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2012(08)：832-836.

［2］ 路杰,崔凌凌,李長(zhǎng)貴.原發(fā)性痛風(fēng)流行病學(xué)研究進(jìn)展. 中華內(nèi)科雜志,2015,54(3)：244-247.

［3］ 黃家鈿,周碧華,陳珊珊,等. 寧波市社區(qū)人群痛風(fēng)與高尿酸血癥的現(xiàn)況研究. 浙江預(yù)防醫(yī)學(xué),2013(07)：8-10.

［4］ 楊鍵午.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎外科治療進(jìn)展.醫(yī)學(xué)綜述,2010,16(12)：1828-1830.

［5］ Kobayashi K, Deie M, Okuhara A, et al. Tophaceous gout in the bipartite patella with intra-osseous and intra-articular lesions： a case report. J Orthop Surg (Hong Kong), 2005,13(2)：199-202.

［6］ 趙峰,丁小珩,劉育杰,等. 手術(shù)切除聯(lián)合負(fù)壓封閉引流治療痛風(fēng)石合并感染患者的療效觀察. 新醫(yī)學(xué),2012(43)：400-402.

［7］ 王玉龍,扈佐鴻,劉道碧,等.5%碳酸氫鈉溶液關(guān)節(jié)鏡下沖洗治療痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎. 東南國(guó)防醫(yī)藥,2014(02)：197-198.

315100 浙江大學(xué)明州醫(yī)院

*通信作者