《請您診斷》病例129答案：原發(fā)性小腸透明細胞肉瘤

黃娟， 張永高

《請您診斷》病例129答案：原發(fā)性小腸透明細胞肉瘤

黃娟， 張永高

小腸腫瘤； 透明細胞肉瘤； 體層攝影術(shù)，X線計算機

圖1 CT平掃示右下腹部小腸內(nèi)軟組織密度影，密度尚均勻(箭)。 圖2 增強掃描動脈期示腫塊呈輕度強化。 圖3 增強掃描靜脈期示腫塊進一步強化。 圖4 病理片鏡下示瘤細胞形態(tài)、大小較一致，呈卵圓形或短梭形，核仁居中，胞質(zhì)豐富、嗜酸性，未見黑色素(×100，HE)。

病例資料患者，男，16歲，因頭暈乏力2月余、腹痛10天、加重10h，至當?shù)蒯t(yī)院就診 。血常規(guī)檢查提示中度貧血，潛血試驗呈弱陽性，胃鏡診斷為糜爛性胃炎，全大腸鏡檢查未見明顯異常，診斷為消化道出血并失血性貧血，經(jīng)對癥治療(具體不詳)好轉(zhuǎn)后出院。10天前出現(xiàn)陣發(fā)性上腹痛，可耐受，無惡心、嘔吐和發(fā)熱，未診治。10h前出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，呈進行性加重，進食時腹痛加劇，伴惡心，無發(fā)熱、嘔吐，排便、排氣停止，門診以“消化道出血原因待查”收入院。實驗室檢查：AFP、CEA、CA50、CA125、CA19-9、CA72-4、Ferr(鐵蛋白)均在正常范圍。CT檢查：右下腹部分小腸管壁增厚，內(nèi)見軟組織密度影，增強掃描呈中度均勻延遲強化，腸系膜根部可見腫大淋巴結(jié)(圖1～3)。手術(shù)所見：距回盲部約150cm處可見小腸腫瘤、質(zhì)硬、大小約3cm×3cm，侵及漿膜，未侵及周圍臟器；系膜根部見腫大淋巴結(jié)，大小約2cm×1cm，質(zhì)硬；遠端腸管內(nèi)可見暗色腸內(nèi)容物，考慮陳舊性出血。病理檢查：大體標本可見腫瘤為實性、質(zhì)中，切面呈灰白、灰黃色，肉眼觀腫瘤似侵及小腸壁全層，腸系膜上可見灰黃、灰白結(jié)節(jié)2枚，直徑2.0～2.8cm；余腸管黏膜灰黃、皺襞存在、邊緣尚光滑，切面呈灰白、灰黃色，質(zhì)軟到中，于腸周脂肪內(nèi)檢出淋巴結(jié)樣物數(shù)枚，直徑0.1～1.0cm。鏡下；瘤細胞較一致，中等大小，卵圓形或短梭形，核仁居中，胞質(zhì)豐富、嗜酸性，未見黑色素(圖4)。免疫組化：S-100(+)，MelanA(-)，HMB(-)，CD117(-)，CD38(+)，Dog-1(-)，Ki-67(約30%+)。

討論原發(fā)性軟組織透明細胞肉瘤(clear cell sarcoma，CCS)組織起源不確定，多人為其來源于胚胎期神經(jīng)嵴產(chǎn)生的原始黑色素細胞，是一種罕見的間葉源性惡性腫瘤(約占其1%)[1]。WHO 2002軟組織腫瘤分類中將其歸類于分化不確定的腫瘤，因其腫瘤細胞具有黑色素細胞的分化特點，將其歸入惡性黑色素瘤中的一種亞型，并正式命名為軟組織透明細胞肉瘤。國外文獻報道CCS主要發(fā)生部位為四肢，其中約40%位于足和踝部，尤其是深部肌腱和腱膜[1]。發(fā)生于胃腸道者罕見，最常見發(fā)病部位是小腸，尤其是回腸，其次是胃和結(jié)腸[2]。軟組織透明細胞肉瘤患者臨床表現(xiàn)不突出、無特異性，且腫塊生長緩慢，常不能早期診斷，極易漏診和誤診，患者多因發(fā)現(xiàn)腫塊或腫塊進行性增大而就診，發(fā)生于胃腸道、腹腔患者可有嘔吐、腹痛、排便困難等癥狀。小腸CCS最常見的臨床表現(xiàn)為腸梗阻癥狀，包括腹部絞痛、嘔吐等。文獻報道的16例胃腸道CCS中S-100、SOX-10和Vimentin均為陽性，黑色素標記物(如HBM-45、Melan A)和間質(zhì)瘤標記物(DOG-1、CD34、CD117)均為陰性，并不同程度地表達神經(jīng)源性腫瘤標志物如Syn、CD56、NB84和NSE[3]。CT平掃病灶多呈不均勻軟組織密度腫塊，增強掃描靜脈期病灶的強化程度較動脈期明顯，假包膜多見，壞死、囊變多見，可見鈣化和骨質(zhì)破壞。

[1] Cornillie J， van Cann T，Wozniak A，et al. Biology and management of clear cell sarcoma: state of the art and future perspectives[J]. Expert review of anticancer therapy, 2016, 16(8): 839-845.

[2] 張冬梅. 小腸原發(fā)性透明細胞肉瘤一例[J]. 中華病理學雜志, 2016, 10(45):718-719.

[3] Stockman DL, Miettinen M, Suster S, et al. Malignant gastrointestinal neuroectodermal tumor: clinicopathologic, immunohistochemical, ultrastructural, and molecular analysis of 16 cases with a reappraisal of clear cell sarcoma-like tumors of the gastrointestinal tract[J]. Am J Surg Pathol, 2012, 36(6): 857-868.

450052 鄭州，鄭州大學第一附屬醫(yī)院

黃娟(1992-)，女，江西上饒人，碩士研究生，主要從事心胸部疾病CT診斷工作。

R735.3； R814.42

D

1000-0313(2017)12-1313-02

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.12.023

2017-11-03)