鈦網(wǎng)修補(bǔ)額顳區(qū)顱骨缺損術(shù)式比較

潘建勛，張占權(quán)，趙志宏，馬寶瑞

（1.大同煤礦集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院老年病科,山西大同037003;2.山西大同大學(xué)附屬醫(yī)院，山西大同037003）

鈦網(wǎng)修補(bǔ)額顳區(qū)顱骨缺損術(shù)式比較

潘建勛1,2，張占權(quán)1,2，趙志宏1,2，馬寶瑞1,2

（1.大同煤礦集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院老年病科,山西大同037003;2.山西大同大學(xué)附屬醫(yī)院，山西大同037003）

目的從術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)操作、術(shù)后患者愈合等方面，比較顳肌外與顳肌下，2種不同鈦網(wǎng)修補(bǔ)額顳區(qū)顱骨缺損術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)。方法按入院時(shí)間將患者隨機(jī)分類，分別用顳肌下與顳肌外2種不同手術(shù)方式修補(bǔ)顱骨缺損，觀察患者術(shù)后并發(fā)癥及恢復(fù)情況。結(jié)果顳肌外組在顳肌萎縮、腦脊液漏、硬膜外及腦內(nèi)血腫、局部腦挫傷等方面術(shù)后發(fā)生率均低于顳肌下組。在切口感染、修補(bǔ)物外露松動(dòng)等方面，與顳肌下組相比無差異。結(jié)論和顳肌下術(shù)式相比，顳肌外術(shù)式具有較少的術(shù)后并發(fā)癥、較為簡(jiǎn)便的操作，更能為患者康復(fù)提供良好的前提條件。

顳肌外；顳肌下；鈦網(wǎng)修補(bǔ)；顱骨缺損

近年來，在顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)中，由于鈦材料具有較強(qiáng)的組織親和力、較輕的比重、較大的抗拉力強(qiáng)度、較好的彈性，不會(huì)影響MRI、CT等，因此在臨床得到了日益廣泛的應(yīng)用【1】。現(xiàn)階段，依據(jù)組織中鈦網(wǎng)的層次及位置，顱骨缺損的鈦網(wǎng)修補(bǔ)主要有兩種手術(shù)方法，即顳肌外術(shù)式與顳肌下術(shù)式【2】。筆者總結(jié)了我院200701-201503月112例顱骨缺損患者術(shù)前情況及修補(bǔ)術(shù)后療效，并分組對(duì)比，認(rèn)為和顳肌下術(shù)式相比，顳肌外術(shù)式具有較少的術(shù)后并發(fā)癥、較為簡(jiǎn)便的操作，更能為患者傷口愈合提供良好的前提條件，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

嚴(yán)格遵守醫(yī)療原則，與患者溝通病情及手術(shù)方式，按入院時(shí)間隨機(jī)分組，入院時(shí)間天數(shù)為單數(shù)患者行顳肌外修補(bǔ)，天數(shù)為雙數(shù)患者行顳肌下修補(bǔ)。

1.2 分組情況

顳肌下組：男37例，女20例；年齡22～58歲，平均44.5±7.6歲。在缺損原因方面，43例為腦外傷術(shù)后減壓；8例為高血壓腦出血血腫清除去骨瓣減壓術(shù)后；6例為粉碎性顱骨骨折碎骨片清除術(shù)后。其中19例為偏癱者，3例出現(xiàn)精神癥狀，3例為術(shù)前切口線頭外露或局部少量滲液者，3例雙側(cè)額顳區(qū)顱骨缺損，最大缺損面積14 cm×15 cm，最小缺損面積7 cm×5 cm。2例為腦膨出者，2例為術(shù)前伴癲癇者，其余患者無明顯不適主訴。缺損時(shí)間3～9月，平均5.8月。顳肌外組：男34例，女21例；年齡18～60歲，平均46.4±7.5歲。在缺損原因方面，42例為腦外傷術(shù)后減壓；8例為高血壓腦出血血腫清除去骨瓣減壓術(shù)后；5例為粉碎性顱骨骨折碎骨片清除術(shù)后。其中23例為偏癱者，3例出現(xiàn)精神癥狀，3例為腦膨出者，2例為雙側(cè)額顳區(qū)顱骨缺損，最大缺損面積13 cm×15 cm，最小缺損面積5 cm×6 cm。4例為術(shù)前切口線頭外露或局部少量滲液者，1例為術(shù)前伴癲癇者，其余患者無顯著不適主訴。缺損時(shí)間3～8月，平均6.1±1.2月。2組患者上述一般情況均無顯著差異。

1.3 修補(bǔ)材料

顳肌外組和顳肌下組均使用計(jì)算機(jī)個(gè)體化制作符合缺損大小和顱骨生理形態(tài)的三維鈦網(wǎng)口，在此過程中嚴(yán)格根據(jù)患者術(shù)前頭顱CT薄層掃描資料，確定鈦網(wǎng)實(shí)際大小過程中嚴(yán)格根據(jù)術(shù)式不同及術(shù)中情況，再行裁剪。

1.4 手術(shù)方法

顳肌下組：對(duì)患者進(jìn)行氣管插管全身麻醉，將入路設(shè)定在原切口，將分離起點(diǎn)設(shè)定在帽狀腱膜下間隙，促進(jìn)皮瓣、肌瓣或皮肌瓣的形成，止血后將骨膜切開，方向?yàn)檠刂谴熬?，同時(shí)向外鈍性分離，在骨窗緣缺損處放置三維重建成型鈦網(wǎng)，修正鈦網(wǎng)邊緣，以對(duì)切割皮瓣的現(xiàn)象進(jìn)行有效的避免。進(jìn)一步塑形處理鈦網(wǎng)下緣壓迫顳肌處，對(duì)壓迫或嵌頓顳肌的現(xiàn)象進(jìn)行嚴(yán)格的避免，然后在窗的前、后、上緣固定鈦網(wǎng)，在此過程中將鈦釘充分利用起來，鈦網(wǎng)下緣和顳肌表面沒有壓力即可。將引流管放置在皮下鈦網(wǎng)表面，將頭皮小切口開在自切口外側(cè)1.5～2.5 cm處，將引流管引出并固定，將引流袋連接起來。頭皮止血后分層縫合。如果患者具有較薄的皮瓣，皮瓣上滲血，則盡可能促進(jìn)燒灼的減少，以對(duì)皮瓣壞死現(xiàn)象進(jìn)行有效的避免。2～3 d后將引流管撥出。如果患者腦膨出，則先給予其腦室腹腔分流術(shù)治療。

顳肌外組：對(duì)患者進(jìn)行氣管插管全身麻醉，向帽狀腱膜下層切，方向?yàn)檠刂中g(shù)切口，嚴(yán)格按顳肌外、腱膜下間隙對(duì)皮瓣進(jìn)行鈍性及銳性游離，方向?yàn)閺纳贤?、從前往后。?duì)骨窗上、前、后緣骨膜進(jìn)行剝離，將顱骨顯露出來，不將下部即顳肌覆蓋部分顯露出來，在缺損處放置制作好的鈦網(wǎng)，在此過程中嚴(yán)格依據(jù)顱骨形態(tài)，修整鈦網(wǎng)邊緣，以對(duì)切割皮瓣的現(xiàn)象進(jìn)行有效的避免。進(jìn)一步塑形處理鈦網(wǎng)下緣壓迫顳肌處，對(duì)壓迫或嵌頓顳肌的現(xiàn)象進(jìn)行嚴(yán)格的避免，然后在窗的前、后、上緣固定鈦網(wǎng)，在此過程中將鈦釘充分利用起來，鈦網(wǎng)下緣和顳肌表面沒有壓力即可。將引流管放置在皮下鈦網(wǎng)表面，將頭皮小切口開在自切口外側(cè)1.5～2.5 cm處，將引流管引出并固定，將引流袋連接起來。頭皮止血后分層縫合。如果患者具有較薄的皮瓣，皮瓣上滲血，則盡可能促進(jìn)燒灼的減少，以對(duì)皮瓣壞死現(xiàn)象進(jìn)行有效的避免。

2 結(jié)果

使用率的標(biāo)準(zhǔn)化法計(jì)算得出：顳肌外組在預(yù)防腦脊液漏、顳肌萎縮、硬膜外血腫、腦內(nèi)血腫、局部腦挫傷等方面發(fā)生率均低于顳肌下組。在修補(bǔ)物外露松動(dòng)、切口感染方面，2組未見明顯差別。見表1。

112例患者中109例切口一期愈合，3例術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)部分皮緣發(fā)黑，給予間斷拆線換藥觀察后好轉(zhuǎn)愈合。切口感染0例，顱骨塑形滿意。112例患者術(shù)后均行頭顱CT檢查，鈦板緊密結(jié)合顱骨。3例術(shù)前癲癇者于術(shù)后次日短暫發(fā)作一次，藥物控制后未再發(fā)作。6例術(shù)前有精神癥狀者術(shù)后有所改善。術(shù)前癱瘓者肢體功能術(shù)后無變化。

表1 2組術(shù)后并發(fā)癥愈合情況分析（例）

3 討論

近年來，由于鈦材料其組織親和力強(qiáng)，密度輕，抗拉力強(qiáng)度大、彈性好，對(duì)MRI，ECG、CT等均無影響等優(yōu)點(diǎn)，較其他材料優(yōu)勢(shì)顯著，在臨床顱骨缺損修補(bǔ)上已經(jīng)得到了廣大臨床醫(yī)師及患者的普遍認(rèn)可和接受【3】。顱骨缺損患者術(shù)后極易有顱骨凹陷綜合征發(fā)生，不嵌頓壓迫顳肌，進(jìn)而降低患者腦血流速度，更易損傷缺陷側(cè)【4】。

從理論上來看，顳肌下修補(bǔ)法能夠解剖修補(bǔ)顱骨，但是手術(shù)過程中對(duì)顳肌進(jìn)行分離過程中具有較多的出血量，極易引發(fā)皮下血腫，同時(shí)再次損傷顳肌，嚴(yán)重的情況下還會(huì)造成顳肌壞死。還極易將硬膜分破，造成皮下出血向顱內(nèi)流入或腦脊液漏。此外，如果患者具有較長(zhǎng)的顱骨缺損時(shí)間，那么術(shù)前顳肌已經(jīng)顯著萎縮的患者占總數(shù)的絕大比例，在分離顳肌而不將硬膜分離破的過程中臨床醫(yī)師必須保持極為小心謹(jǐn)慎的態(tài)度。同時(shí)，在修補(bǔ)該區(qū)域的缺損過程中更易引發(fā)癲癇。如果患者腦膨出，那么在腦室腹腔分流術(shù)后能夠在短時(shí)間內(nèi)降低患者的顱內(nèi)壓，使手術(shù)要求得到有效滿足，但是這時(shí)患者具有松軟的皮瓣，更應(yīng)該注意對(duì)過度牽拉分離組織的現(xiàn)象進(jìn)行嚴(yán)格的避免，從而對(duì)顱內(nèi)血腫進(jìn)行有效的預(yù)防【5】。本研究也充分證實(shí)了上述情況。

相反，在顱骨缺損的修補(bǔ)中，在對(duì)顳肌外鈦網(wǎng)進(jìn)行分離的過程中將逆行皮瓣充分利用起來具有較短的手術(shù)時(shí)間、較為簡(jiǎn)便的操作，分離過程中不易對(duì)局部血供造成破壞，同時(shí)具有性更滿意的顱骨結(jié)構(gòu)恢復(fù)效果。在顱骨缺損修補(bǔ)中，顳肌外鈦網(wǎng)比顳肌下鈦網(wǎng)修補(bǔ)具有無比的優(yōu)越性，具體體現(xiàn)在運(yùn)用三邊固定法對(duì)鈦網(wǎng)進(jìn)行固定，分別固定于骨窗的上、前、后緣，使鈦網(wǎng)牢固結(jié)合顱骨得到了切實(shí)有效的保證。操作過程中和顱骨缺損徑相比，鈦網(wǎng)具有較小的上下徑，從而使鈦網(wǎng)下緣顳肌通過的空間得到了切實(shí)有效的保證，不會(huì)嵌頓壓迫顳肌，將良好的前提條件提供給了損傷顳肌程度的減輕【6】。

本研究通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、比較，我們認(rèn)為顳肌外較顳肌下術(shù)式一方面將顳肌下術(shù)式各種不利因素有效克服掉，另一方面將患者的顳肌咀嚼生理功能保留了下來，同時(shí)具有更少的術(shù)后并發(fā)癥，更能將良好的前提條件提供給患者傷口愈合，值得臨床推廣。

[1]熊登喜.應(yīng)用三維塑形鈦網(wǎng)修補(bǔ)顱骨缺損的臨床評(píng)價(jià)[D].合肥：安徽醫(yī)科大學(xué),2015.

[2]郭效東,路小奇,王本瀚，等.顱骨修補(bǔ)術(shù)后癲癇發(fā)生率的相關(guān)因素分析[C].//中南六省(區(qū))第十七屆神經(jīng)外科學(xué)術(shù)會(huì)議暨河南省第二十四次神經(jīng)外科學(xué)術(shù)年會(huì)論文集.2015：428-429.

[3]黃河清,陳家康,鄭捷敏，等.顳肌下數(shù)字化成型鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)對(duì)于顳肌肌電圖影響的臨床研究劉全[C].//全國(guó)神經(jīng)外科高峰論壇暨廣西醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)2014年學(xué)術(shù)年會(huì)論文集.2014：202-205.

[4]梅小龍,張春陽(yáng),韓建國(guó)，等.額顳頂區(qū)顱骨缺損修補(bǔ)的解剖結(jié)構(gòu)保護(hù)與美容相關(guān)性研究[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（電子版）,2014,11(20)：78-78.

[5]張文清,黃繩躍,洪文瑤，等.額顳區(qū)大面積顱骨缺損數(shù)字成型鈦網(wǎng)修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)對(duì)側(cè)顱內(nèi)血腫的診治探討[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2016,54(26)：4-8,封3.

[6]劉玉泉,陶承,謝靜義,等.額顳區(qū)顱骨缺損顳肌下顳肌外兩種術(shù)式鈦網(wǎng)修補(bǔ)特點(diǎn)及臨床療效[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐,2014,23(10)：745-747.

Comparison of Surgical Repair of Skull Defect with Titanium Mesh in Frontal and Temporal Area

PAN Jian-xun,ZHANG Zhan-quan,ZHAO Zhi-hong,MA Bao-rui
(1.Department of Geriatrics,Datong Coal Group Ltd.General Hospital,Datong Shanxi,037003;2.Hospital Affiliated to Shanxi Datong University,Datong Shanxi,037003)

Objectivehe advantages and disadvantages between two surgical repair of skull defect with titanium mesh in frontal and temporal area,extra temporal muscle operation and sub temporal muscle operation,were compared in terms of preoperative preparation,operation,and postoperative healing.MethodsThe patients were randomly classified according to their admission time,and two different surgical methods were used to repair the skull defect,observing postoperative complications and recovery of patients.ResultsThe incidence of temporal muscle atrophy,cerebrospinal fluid leakage,epidural and intracerebral hematoma,and local cerebral contusion of the extra temporal operation group was lower than that of the sub temporal muscle group.There is no difference between the two groups in incision infection and the release of the patch.ConclusionCompared with the operation under the temporalis,the operation outside temporalis has less postoperative complications and simpler operation,which can provide a good condition for the rehabilitation of the patients.

extra temporal muscle;sub temporal muscle;repair with titanium mesh;skull defect

R628

A

1674-0874(2017)06-0050-02

2017-09-30

潘建勛(1976-),男,山西大同人，主治醫(yī)師，研究方向：顱腦損傷治療。

〔責(zé)任編輯 楊德兵〕