足月羊水過少采取不同分娩方式的結(jié)局觀察

康愛仙

（山西省臨汾市先平婦產(chǎn)醫(yī)院，山西 臨汾 041000）

足月羊水過少采取不同分娩方式的結(jié)局觀察

康愛仙

（山西省臨汾市先平婦產(chǎn)醫(yī)院，山西 臨汾 041000）

目的探討足月妊娠羊水過少的孕婦采取不同分娩方式的結(jié)局。方法回顧性分析2015年1月～2016年6月住我院分娩的其中168例羊水過少的孕婦，將其按羊水過少、嚴重羊水過少平均分為兩組，觀察直接選擇剖宮產(chǎn)組及OCT陰性經(jīng)促子宮頸成熟、行縮宮素引產(chǎn)試產(chǎn)組各組的羊水胎糞污染率、Ⅲ度污染率、新生兒窒息率、新生兒胎糞吸入綜合癥發(fā)生率及新生兒死亡率。結(jié)果OCT陰性經(jīng)促子宮頸成熟、行縮宮素引產(chǎn)試產(chǎn)組羊水胎糞污染率、Ⅲ度污染率、新生兒窒息率、新生兒胎糞吸入綜合癥發(fā)生率均明顯高于直接選擇剖宮產(chǎn)組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），試產(chǎn)組有50%中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，兩組均無新生兒死亡。結(jié)論羊水過少選擇經(jīng)陰道試產(chǎn)的孕婦試產(chǎn)過程中中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率要比羊水量正常經(jīng)陰道試產(chǎn)的中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率明顯升高，尤其是嚴重陽水過少的孕婦；羊水過少、特別是嚴重羊水過少經(jīng)陰道試產(chǎn)可增加羊水胎糞污染率、Ⅲ度污染率、新生兒窒息率、新生兒胎糞吸入綜合癥發(fā)生率，產(chǎn)程中處理得當，未增加新生兒死亡率。

羊水過少；不同分娩方式；結(jié)局

隨著彩色多普勒超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用及提高，羊水量的測量較前更為準確，羊水過少的發(fā)生率明顯升高。由于在羊水過少的孕婦中其圍生兒死亡率及圍生兒發(fā)病率明顯升高，所以被越來越高度重視。而當前緊張的醫(yī)患關(guān)系，患方期望值過高的背景下，使醫(yī)患雙方在面對足月羊水過少的孕婦時，選擇分娩方式更加慎重。為此，我們做了以下的研究觀察。

1 臨床資料與方法

1.1 研究對象

選擇2015年1月～2016年6月住我院分娩的其中168例羊水過少的孕婦，將其按羊水過少、嚴重羊水過少平均分為兩組，選擇對象前已將明顯頭盆不稱、胎兒窘迫、產(chǎn)道異常、巨大胎兒、瘢痕子宮、妊娠期高血壓疾病等有明顯剖宮產(chǎn)指征的病例排除在外，經(jīng)陰道試產(chǎn)組均進行了OCT試驗，結(jié)果為陰性，陽性組排除在外。

1.2 診斷標準

妊娠晚期羊水最大暗區(qū)垂直深度（AFV）≤2Ccm或羊水指數(shù)（AFI）≤5cm為羊水過少，羊水最大暗區(qū)垂直深度（AFV）≤1Ccm為嚴重羊水過少[1]；羊水胎糞污染：淺綠色為Ⅰ度，黃綠色為Ⅱ度，棕黃色稠厚為Ⅲ度[2]；新生兒窒息：新生兒出生后1min進行Apgar評分，4-7分為輕度窒息，0-3分為重度窒息；每位新生兒出生后均請兒科醫(yī)師會診，由兒科醫(yī)師診斷新生兒是否患胎糞吸入綜合癥。

1.3 方法

采用回顧性分析的方法，選出2015年1月～2016年6月住我院分娩的168例羊水過少的孕婦，將其按羊水過少、嚴重羊水過少平均分為兩組，觀察直接選擇剖宮產(chǎn)組及OCT陰性經(jīng)促子宮頸成熟、行縮宮素引產(chǎn)試產(chǎn)組各組的羊水胎糞污染率、Ⅲ度污染率、新生兒窒息率、新生兒胎糞吸入綜合癥發(fā)生率及新生兒死亡率。并將試產(chǎn)組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率與同期羊水量正常的試產(chǎn)組相比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料根據(jù)是否正態(tài)分布采用獨立樣本t檢驗或非參數(shù)檢驗，計數(shù)資料采用行x列表x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 OCT陰性經(jīng)促子宮頸成熟、行縮宮素引產(chǎn)試產(chǎn)組羊水胎糞污染率、Ⅲ度污染率、新生兒窒息率、新生兒胎糞吸入綜合癥發(fā)生率均明顯高于直接選擇剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；試產(chǎn)組有50%中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)率明顯高于同期羊水量正常孕婦剖宮產(chǎn)率（35%），尤其是嚴重陽水過少的孕婦；產(chǎn)程中處理得當，兩組均無新生兒死亡。

2.2 本研究中羊水過少試產(chǎn)組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的原因分別為胎兒窘迫（異常胎心監(jiān)護）、羊水胎糞污染、特別是羊水Ⅲ度污染伴Ⅱ類或Ⅲ類胎心監(jiān)護，還有一種就是雖然胎心監(jiān)護為Ⅰ類，但羊水Ⅲ度污染、質(zhì)粘稠，短時間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩的。

表1 羊水過少采取不同分娩方式的結(jié)局觀察比較

3 討 論

3.1 有研究顯示在低氧血癥時胎心率及胎兒心輸出量均下降，酸血癥時下降更明顯，導(dǎo)致腎血流量明顯減少，導(dǎo)致尿的生成減少[3]，而尿液是羊水的主要來源，故是不是可以理解為除外泌尿系統(tǒng)畸形、染色體異常、羊膜病變、胎膜早破等外，羊水過少可能是胎兒窘迫的一種早期表現(xiàn)，或存在潛在的胎兒窘迫可能，也可能是胎盤功能減退的一種表現(xiàn)。在這種胎兒耐受不良的情況下，經(jīng)陰道試產(chǎn)過程中因為羊水過少導(dǎo)致羊水的緩沖作用減弱，在宮縮時宮壁緊貼胎兒，宮內(nèi)壓力直接作用于胎兒，導(dǎo)致臍帶受壓，致使胎兒發(fā)生缺氧，同時缺氧導(dǎo)致腸系膜血管收縮，局部缺血，腸蠕動增加，肛門括約肌松弛，胎糞排入羊水中導(dǎo)致羊水糞染，胎兒缺氧進一步加重，由此導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增加[4]。缺氧可使胎兒深呼吸增加，出現(xiàn)不規(guī)則喘息，吸入羊水，而吸入糞染的羊水則增加了新生兒胎糞吸入綜合癥的發(fā)病機率，繼而增加了新生兒窒息的風(fēng)險。這是一個連環(huán)發(fā)生的過程，處理不當，很可能會發(fā)生新生兒死亡或遠期不可逆的并發(fā)癥，影響孩子的一生，影響一個家庭的幸福。

3.2 臨床上當我們遇到足月羊水過少的孕婦時，首先要回顧他的整個孕期檢查是否正規(guī)，是否做了各個階段的畸形排查，比如：NT值測定、15～20周的唐氏篩查、20～24周的系統(tǒng)排畸、30周后的消化、泌尿、神經(jīng)系統(tǒng)的定期監(jiān)測與檢查，在排除了胎兒畸形后，我們要分析可能導(dǎo)致羊水過少原因，是否母體有妊娠期高血壓、糖尿病、腎病、貧血等合并癥或并發(fā)癥，是否有胎兒生長受限、延期妊娠、過期妊娠、臍帶繞頸 、胎盤功能減退、胎膜早破等，針對每種病因我們應(yīng)該制定個體化的治療方案，獲得最好的結(jié)局。此次研究中我們排除了有明顯并發(fā)癥和合并癥的孕婦，把單純羊水過少一項高危因素的孕婦作為研究對象，在試產(chǎn)前進行了OCT試驗為陰性后進行試產(chǎn)，試產(chǎn)過程中取左側(cè)臥位，間斷吸氧，靜脈滴注乳酸鈉林格液，同時持續(xù)胎心監(jiān)護，在產(chǎn)房由固定的助產(chǎn)士、醫(yī)師觀察處理，發(fā)現(xiàn)羊水過少孕婦的胎兒耐受性還是較差的，尤其是進入活躍期，當宮縮逐漸增強，持續(xù)時間逐漸變長，胎心監(jiān)護會出現(xiàn)不同程度的胎心率減慢、變異減弱、甚至消失，出現(xiàn)頻繁的晚期減速及重度變異減速， 提示胎兒窘迫而中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。還有一部分就是在潛伏期胎膜破裂后發(fā)現(xiàn)羊水Ⅲ度污染，雖然胎心監(jiān)護為Ⅰ類圖形，但短時間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩，試產(chǎn)時間過長可能會增加新生兒胎糞吸入綜合癥、新生兒窒息機率，在與孕婦及家屬的溝通中，孕婦與家屬多會放棄承擔繼續(xù)試產(chǎn)的風(fēng)險而選擇剖宮產(chǎn)。作為醫(yī)師，我們只能提供病情及可能存在的風(fēng)險，確不能為患者做決定，因為不良的結(jié)局是我們無法承擔的，所以在羊水過少、胎糞污染的情況下，剖宮產(chǎn)的指征是被放寬的，這與我們社會醫(yī)療的大環(huán)境是有很大關(guān)系的。

3.3 總之，為了母兒健康，我們要做正規(guī)產(chǎn)檢，在孕晚期發(fā)現(xiàn)羊水減少時要加強動態(tài)監(jiān)測，在羊水偏時要定期行B超檢查了解羊水量及臍血流變化，每周做2次B超檢查是必要的[5]。在B超檢查期間，同時行胎心監(jiān)護監(jiān)測胎兒宮內(nèi)儲備。適時終止妊娠，加強與孕婦及家屬的溝通，風(fēng)險告之到位，適當放寬剖宮產(chǎn)指征是我們婦產(chǎn)科醫(yī)師為母嬰安全保駕護航要一如既往去做的。

[1] 謝 幸,茍文麗主編.婦產(chǎn)科學(xué).第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.3:138

[2] 楊慧霞,狄文主編.國家衛(wèi)生和計劃生育委員會住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)規(guī)劃教材.婦產(chǎn)科學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2016.2:106

[3] 曹澤毅主編.中華婦產(chǎn)科學(xué)上冊.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.11:437

[4] 黃 帥,漆洪波,李 莉.未足月胎膜早破孕婦剩余羊水量與母兒結(jié)局.中華婦產(chǎn)科雜志,2009.10.44.10:729

[5] 曹澤毅主編.中華婦產(chǎn)科學(xué)下冊.北京:人民衛(wèi)生出版社,2版,2004.11:440

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ISSN.2095-8803.2017.27.146.02