誤吸“雞骨”致反復(fù)咳嗽10年1例

武小希，鄭彩林，陳 濤

(四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，成都 610041)

·短篇及病例報(bào)道·

誤吸“雞骨”致反復(fù)咳嗽10年1例

武小希，鄭彩林，陳 濤△

(四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，成都 610041)

1 臨床資料

患者男，61歲，因“咳嗽10年，加重伴氣促1個(gè)月”以“肺部感染、Ⅰ型呼衰、糖尿病”于2015年2月15日收入院。10年前患者進(jìn)食過(guò)程中突然出現(xiàn)劇烈咳嗽，無(wú)痰，未就醫(yī)，此后每日均咳嗽，同一體位過(guò)久時(shí)加重，變換體位可減輕，冬季尤甚，未診治，自服抗生素后癥狀可緩解，1個(gè)月前咳嗽癥狀加重，伴氣促，遂就診?；颊咛悄虿〔∈?0余年，先后服用二甲雙胍、格列齊特片、阿卡波糖、甘精胰島素等降糖，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖。2年前，患者開(kāi)始交替出現(xiàn)腹瀉與便秘。否認(rèn)結(jié)核病史。入院查體：體溫 38.1 ℃，心率 116次/min，呼吸 25次/min，血壓129/81 mm Hg，BMI 24.6 kg/m2。神智清醒，急性病容，淺表淋巴結(jié)不大，雙肺呼吸音稍粗，右下肺叩診實(shí)音，局部呼吸音增強(qiáng)，未聞及明顯干濕啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查提示血象及炎癥指標(biāo)高，動(dòng)脈血?dú)馐镜脱跹Y，血沉95 mm/h，結(jié)核菌素試驗(yàn)及γ-干擾素釋放試驗(yàn)陰性。肌電圖示雙尺神經(jīng)呈周圍源性損害。胸部CT提示右肺下葉大片實(shí)變影，右肺門(mén)及隆突下淋巴結(jié)增大，右中間支氣管高密度影，見(jiàn)圖1。予吸氧、抗感染、化痰、調(diào)控血糖等治療?；颊唧w溫降至正常，氣促好轉(zhuǎn)，低氧血癥糾正，但仍明顯咳嗽。再次追問(wèn)病史，患者平素飲酒較多，喜食雞肉，回憶咳嗽發(fā)作前，曾大量飲酒，啃食雞骨，期間似曾出現(xiàn)嗆咳。遂行纖支鏡檢查，纖支鏡示右中間支氣管腔內(nèi)不規(guī)則骨質(zhì)異物，取出后見(jiàn)下段黏膜腫脹，表面肉芽樣小結(jié)節(jié)；右中下葉支氣管較多膿液，未見(jiàn)狹窄及新生物，見(jiàn)圖1。患者咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，出院。

A：胸部CT提示右中間支氣管高密度影(約2.0 cm×1.5 cm)；B：纖支鏡結(jié)果顯示右中間支氣管腔內(nèi)不規(guī)則骨質(zhì)異物；C：“雞骨”正面；D：“雞骨”右側(cè)面；E：“雞骨”左側(cè)面

圖1該患者右中間支氣管的“雞骨”的CT、纖支鏡下、肉眼觀特征

2 討 論

該患者為老年男性，10余年前突發(fā)劇烈咳嗽，此后長(zhǎng)期慢性咳嗽，冬季加重，曾多次在基層醫(yī)院診治，但癥狀反復(fù)。此次因肺部感染、Ⅰ型呼衰入院，經(jīng)纖支鏡取出右中間支氣管內(nèi)骨質(zhì)異物后咳嗽明顯減輕。該異物有三角形基底，短邊垂直正中線上有翼凸起，前后徑約2.0 cm，短邊約1.0 cm，高約0.9 cm，考慮雞胸骨可能性大，不排除酒后誤嗆。因左支氣管長(zhǎng)、細(xì)且走向較傾斜，右主支氣管短、粗且走向垂直，異物容易落入右主支氣管內(nèi)。而該異物滯留于呼吸道異物常見(jiàn)部位——短、粗、陡直的右主支氣管。

異物滯留10余年的原因可能是多方面的。首先，骨質(zhì)異物特殊的錐形形狀，使其嗆入支氣管后，未完全堵塞管腔，患者未因氣管痙攣或窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥而就診。其次，糖尿病易伴發(fā)上呼吸道感染[1]，咳嗽、咳痰等癥狀常被認(rèn)為是糖尿病的并發(fā)癥，導(dǎo)致患者及基層醫(yī)師未進(jìn)一步搜索病因。最后，患者糖尿病史20余年，血糖控制差，由于長(zhǎng)期高血糖引起體內(nèi)代謝紊亂、微循環(huán)障礙，造成神經(jīng)缺血、缺氧，從而逐漸發(fā)生神經(jīng)病變[2]。糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，糖尿病的神經(jīng)病變可涉及全身各部位，由于受累部位不同及嚴(yán)重程度不同而出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。

本例患者患有糖尿病自主神經(jīng)病變，可能使其咳嗽反射減弱[3]，致使異物留滯多年未咳出。糖尿病自主神經(jīng)病變較常見(jiàn)，發(fā)病率為7%～90%[4]，因其癥狀多無(wú)特異性，且診斷方式有限，故容易誤診或漏診[5]。糖尿病自主神經(jīng)病變可累及多個(gè)系統(tǒng)，在心血管系統(tǒng)表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速、體位性低血壓、無(wú)痛性心肌梗死，增加了心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)，是自主神經(jīng)功能異常中最嚴(yán)重的表現(xiàn)[6]；在泌尿系統(tǒng)主要表現(xiàn)有陽(yáng)萎、不育癥、神經(jīng)源膀胱(尿潴留、尿失禁等)；在消化系統(tǒng)主要表現(xiàn)有食欲減退、食后腹脹、便秘與腹瀉交替；其他表現(xiàn)還包括瞳孔調(diào)節(jié)失常、汗腺分泌異常等。目前鮮有糖尿病導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)自主神經(jīng)病變的報(bào)道。

本例診治過(guò)程提示，對(duì)于病程長(zhǎng)、反復(fù)咳嗽的2型糖尿病患者，除了考慮呼吸道感染、結(jié)核及腫瘤等常見(jiàn)病因外，還要考慮支氣管異物的可能。小塊、非金屬類或因存留時(shí)間較長(zhǎng)而質(zhì)地疏松的異物均不能在X射線和CT檢查中顯示出來(lái)[7]，增加了診斷難度，易造成漏診。在臨床工作中，應(yīng)對(duì)糖尿病自主神經(jīng)病變多系統(tǒng)的表現(xiàn)有充分認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)對(duì)這類患者支氣管異物的診治意識(shí)，避免漏診及誤診。同時(shí)，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)糖尿病患者自我血糖管理的教育[8]。

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[5]王宏利，樊東升，王薇，等.角膜共焦顯微鏡對(duì)于糖尿病自主神經(jīng)病變的早期診斷價(jià)值 [J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2015,95(35):2851-2856.

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武小希(1987-)，住院醫(yī)師，碩士，主要從事糖尿病及并發(fā)癥研究?！?/p>

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.36.049

R589.1

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1671-8348(2017)36-5183-02

2017-07-18

2017-08-28)