激痛點推拿配合針刺治療椎動脈型頸椎病的臨床研究

葉 銳，張光彩，張曉麗，吳 林

(海南省中醫(yī)院針灸科，?？?570203)

·經(jīng)驗交流·

激痛點推拿配合針刺治療椎動脈型頸椎病的臨床研究

葉 銳，張光彩△，張曉麗，吳 林

(海南省中醫(yī)院針灸科，海口 570203)

目的探討激痛點推拿配合針刺治療椎動脈型頸椎病(CSA)的療效及對血清一氧化氮(NO)和內(nèi)皮源性超極化因子(EDHF)的影響。方法納入CSA患者共124例，分為對照組和治療組各62例。對照組予頜枕牽引療法，1次/d，約25 min/次；治療組采取激痛點推拿配合針刺治療；兩組連續(xù)治療4周。比較兩組椎動脈彩色多普勒血流顯像(CDFI)指標(biāo)、磁共振血管成像(MRA)椎動脈直徑、頸性眩暈癥狀與功能和頸椎病臨床評價量表(CASCS)評分；統(tǒng)計兩組療效和不良反應(yīng)；檢測兩組血清中NO和EDHF水平。結(jié)果治療后，治療組椎動脈血管內(nèi)徑和血流速度、MRA椎動脈直徑及頸性眩暈癥狀與功能和CASCS評分明顯高于對照組(P<0.01)。治療組總有效率為94.83%，顯著高于對照組79.31%(P<0.05)；兩組均未見明顯不良反應(yīng)。治療后2周和4周，治療組血清中NO和EDHF水平顯著高于對照組同期水平(P<0.01)；治療后4周，兩組血清中NO水平顯著高于治療后2周，EDHF水平顯著低于治療后2周(P<0.01)。結(jié)論激痛點推拿配合針刺治療CSA療效明顯，上調(diào)患者血清中NO、EDHF水平可能是其作用機制之一。

頸椎病；激痛點推拿；針刺；一氧化氮；內(nèi)皮源性超極化因子

椎動脈型頸椎病(cervical spondylotic arteriopathy，CSA)是指多種因素牽拉椎-基底動脈致該處動脈缺血等引起以惡心、嘔吐、發(fā)作性眩暈及伴有視力、平衡感下降等為主要臨床表現(xiàn)的總稱[1]。調(diào)查顯示，CSA約占所有頸椎病患者的20%，隨著電腦的普及、生活節(jié)奏的加快及生活習(xí)慣的改變，本病的發(fā)病率更趨低齡化，對患者的工作和生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響[2]。CSA的病程較長、癥狀纏綿難愈且易復(fù)發(fā)，治療難度較大，西醫(yī)對CSA多采取擴血管和改善微循環(huán)等干預(yù)措施，由于不穩(wěn)定的藥效限制了其在臨床的應(yīng)用[3]。

針刺是CSA的常用療法，但常規(guī)取穴對CSA的治療療效并不理想[4]。在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，大部分CSA患者發(fā)病時表現(xiàn)為頸項部劇痛，且疼痛常發(fā)射至肩部，在上述部位?？烧业斤@著的局部壓痛點，結(jié)合影像學(xué)結(jié)果，本課題組提出假說：CSA激痛點一般位于斜方肌1、2、3號點，胸鎖乳突肌鎖骨支、枕下肌群。本課題組2014年7月至2016年2月對58例CSA患者用激痛點推拿配合針刺治療，與常規(guī)藥物和頜枕牽引療法進行療效對照觀察，并測定血清一氧化氮(NO)和內(nèi)皮源性超極化因子(EDHF)水平，為本案治療CSA提供研究依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2014年7月至2016年2月在本院針灸科住院部(80例)和門診(44例)治療的CSA患者共124例。按1∶1比例分為對照組和治療組各62例，兩組分別有4例患者脫落、失訪，均無剔除病例，最終分別完成58例。治療組男31例，女27例；年齡35～67歲，平均(56.71±7.92)歲；平均身高(1.70±0.22)m，平均體質(zhì)量(63.79±7.85)kg。對照組男30例，女28例；年齡37～69歲，平均(58.05 ±8.15)歲；平均身高(1.71±0.21)m，平均體質(zhì)量(63.91±7.96)kg。以上人口學(xué)指標(biāo)，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)旋頸征陽性；(2)頸性眩暈，曾有猝倒病史；(3)多有交感神經(jīng)癥狀；(4)X線片提示椎體間關(guān)節(jié)異常；(5)除外椎動脈I段和椎動脈Ⅲ段受壓所致基底動脈供血不足；(6)除外心源性、眼源性和耳源性眩暈；(7)除外神經(jīng)官能癥與顱內(nèi)腫瘤等；(8)經(jīng)顱多普勒超聲提示椎動脈平均流速(Vm)減慢。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合CSA診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)年齡35～70歲；(3)未采取相似療法治療者；(4)患者和患者家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠或哺乳期婦女；(2)針刺治療過敏者；(3)伴有心、肝、腎及造血等系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；(4)精神病者；(5)依從性差及不能堅持治療者；(6)頸外傷或先天頸椎畸形致眩暈者。本研究治療方案和知情同意書均經(jīng)過本院倫理委員會審批同意。在入組前由研究者將治療方案詳細(xì)告知患者，經(jīng)患者充分考慮后，簽署知情同意書。

1.2方法 采用單中心、隨機、開放、平行對照設(shè)計，比較類型采用差異性檢驗。(1)對照組：頜枕牽引療法，患者取靠坐位，使頸部自軀干縱軸向前傾約30 °，以患者感覺舒適體位為準(zhǔn)，牽引質(zhì)量為5～10 kg，一般質(zhì)量由小至大，1次/d，約25 min/次。癥狀減輕后逐步減少牽引的持續(xù)時間，共治療4周。(2)治療組：采取激痛點推拿，參照患者癥狀和影像學(xué)檢測結(jié)果，以手指按壓上述部位，激痛點對壓痛敏感且向四周放射，使用記號筆標(biāo)記激痛點。本研究選擇的激痛點主要位于斜方肌1、2、3號點，胸鎖乳突肌鎖骨支、枕下肌群；激痛點推拿手法應(yīng)剛?cè)嵯酀?，在斜方肌作指壓、揉按、拿法，胸鎖乳突肌鎖骨支反復(fù)作點按、揉捏，枕下肌群做指尖按壓，然后用旋扳手法，以叩擊、拍法結(jié)束；1次/d，每周治療6 d，連續(xù)4周。針刺治療：患者取俯臥位，穴位皮膚常規(guī)消毒，對風(fēng)池(雙側(cè))、風(fēng)府快速點刺，宜淺，不留針，不捻轉(zhuǎn)；肩井(雙側(cè))、頸百勞(雙側(cè))、百會、阿是穴常規(guī)刺，針刺手法與角度同常規(guī)取穴，用一次性毫針(直徑0.3 mm、長40 mm)，各穴直刺15～20 mm，得氣后留針30 min，行提插捻轉(zhuǎn)，平補平瀉，出針后用消毒棉簽按壓針刺部位。1次/d，每周治療6 d，連續(xù)4周。

1.3觀察指標(biāo) (1)兩組椎動脈彩色多普勒血流顯像(CDFI)結(jié)果：采取彩色多普勒超聲檢查椎動脈血管內(nèi)徑及其血流速度，分別于治療前、后進行。(2)兩組椎動脈磁共振血管成像(MRA)結(jié)果：采取MRA檢測左側(cè)椎動脈(LVA)、右側(cè)椎動脈(RVA)直徑，分別于治療前、后進行，各測3次，取平均值為其最后結(jié)果。(3)兩組頸性眩暈癥狀與功能評分：參見《頸性眩暈癥狀與功能評分法》[6]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定，對患者的眩暈(16分)、心理及社會適應(yīng)(4分)、頸肩痛(4分)、頭痛(2分)、日常生活及工作(4分)進行評分，分值0～30分，分?jǐn)?shù)越低表明病情越重，于治療前、后評定。(4)兩組頸椎病臨床評價量表(CASCS)[7]評分：對患者的臨床體征(73分)、主觀癥狀(18分)及工作、生活、社會適應(yīng)能力(9分)進行評分，分值0～100分，分?jǐn)?shù)越低表明病情越重，與治療前、后評定。(5)兩組不良反應(yīng)：觀察兩組患者治療過程中不良反應(yīng)情況，包括血尿便常規(guī)、消化道反應(yīng)、心電圖檢查及肝腎功能等。(6)兩組患者血清NO和EDHF水平：晨起抽取患者的外周血約3 mL，離心提取血清，保持在-20 ℃；NO應(yīng)用硝酸鹽還原酶法分別于治療前及治療后2周和4周測定，試劑盒由南京賽泓瑞生物科技有限公司提供。EDHF采取ELISA法于治療前及治療后2周和4周測定，試劑盒由上海羽朵生物科技有限公司公司提供。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。臨床痊愈：眩暈等癥狀完全消失，CASCS積分減少大于或等于95%；顯效：眩暈等癥狀基本消失，能夠自己行走，CASCS積分減少70%～<95%；改善：眩暈及伴隨癥狀顯著減輕，但不能獨立行走，CASCS積分減少30%～<70%；無效：眩暈等癥狀輕微改善甚或無任何變化，CASCS積分減少不足30%?？傆行?(臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+改善例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者病程及病情比較 治療組病程6～18個月，平均(11.06±2.13)個月；對照組病程7～20個月，平均(11.49±2.25)個月，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療組頸性眩暈癥狀與功能評分15.0～17.5分，平均(16.93±2.09)分；對照組頸性眩暈癥狀與功能評分15.5～18.0分，平均(17.11±2.14)分，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組頸椎動脈血管內(nèi)徑和血流速度比較

a：P<0.01，與同組治療前比較；b：P<0.01，與同期對照組比較

2.2兩組頸椎動脈血管內(nèi)徑和血流速度比較 治療后，兩組患者的椎動脈血管內(nèi)徑和血流速度比治療前明顯升高(P<0.01)。治療組治療后患者的椎動脈血管內(nèi)徑和血流速度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表2 兩組MRA椎動脈直徑比較

a：P<0.01，與同組治療前比較；b：P<0.01，與同期對照組比較

表3 兩組頸性眩暈癥狀與功能和CASCS 評分比較分，n=58)

a：P<0.01，與同組治療前比較；b：P<0.01，與同期對照組比較

2.3兩組MRA椎動脈直徑比較 治療后，兩組患者的MRA椎動脈直徑顯著增加(P<0.01)。治療組患者的MRA椎動脈直徑明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

2.4頸性眩暈癥狀與功能和CASCS評分比較 治療后，兩組患者的頸性眩暈癥狀與功能和CASCS評分顯著提高(P<0.01)。治療組治療后的頸性眩暈癥狀與功能和CASCS評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

2.5兩組療效比較 治療組患者的總有效率為94.83%，對照組為79.31%，治療組顯著高于對照組(P<0.05)，見表4。

2.6兩組不良反應(yīng) 在治療期間，對照組有4例患者出現(xiàn)嗜睡癥狀，治療組患者無明顯不良反應(yīng)，兩組治療過程中血便尿常規(guī)、心電圖檢查及肝腎功能未見明顯異常變化。

2.7兩組血清NO和EDHF水平比較 治療后2周和4周，兩組患者血清中NO和EDHF水平顯著升高(P<0.01)，且治療組顯著高于同期對照組水平(P<0.01)。治療后4周，兩組血清NO水平顯著高于治療后2周，血清中EDHF水平顯著低于治療后2周(P<0.01)，見表5。

表4 兩組臨床療效分布及總有效率比較[n(%)，n=58]

a：P<0.05，與對照組比較。

表5 兩組血清NO和EDHF水平比較

a：P>0.01，與同組治療前比較；b：P<0.01，與同期對照組比較；c：P<0.01，與同組治療后2周比較

3 討 論

雙側(cè)椎動脈穿行頸椎橫突孔在顱底匯成基底動脈，提供大腦約15%供血量。頸椎的退行性病變?nèi)绻琴|(zhì)增生、錯位等會壓迫和刺激椎動脈，反射性收縮椎動脈，引起血管痙攣而致管徑變小，最終導(dǎo)致椎-基底動脈供血不足，出現(xiàn)眩暈等臨床癥狀[9]。CSA在中醫(yī)學(xué)屬“眩暈”“頸痹”等疾病范疇，多因外邪或勞損傷頸，或風(fēng)、痰、瘀等阻頸絡(luò)，日久不愈，造成氣血虧虛、髓海失養(yǎng)。故臨床治療上以擴張椎動脈、改善腦部供血不足為主。

風(fēng)池穴是足少陽膽經(jīng)的頸部要穴。《通玄指要賦》云：“頭暈?zāi)垦?，要覓于風(fēng)池”。其針感可直達椎動脈及其周圍軟組織，緩解軟組織對椎動脈的壓迫，改善椎動脈痙攣。風(fēng)府穴為督脈，具有通陽氣、清神志等作用。《針灸大成》認(rèn)為“風(fēng)府主治眩暈、頭痛、項強”。通過點刺風(fēng)池和風(fēng)府穴可增加腦血流量，改善腦組織的血氧供應(yīng)。肩井穴位于肩峰與大椎連線中點處，有散結(jié)補虛和通經(jīng)絡(luò)之功效。百會穴位居巔頂，深系腦髓，乃全身氣血匯聚之地，針刺可提升腦部清陽。取椎旁壓痛點阿是穴，直接針刺到病位使經(jīng)脈疏通，促進氣血運行，通則不痛。百勞是治療頸部勞損常用的經(jīng)外奇穴，針刺可舒筋活絡(luò)及緩解頸部一切勞損。

激痛點為骨骼肌緊繃肌帶中的對痛敏感的局部壓痛點，該部位是誘發(fā)牽涉痛和局部痛的關(guān)鍵因素，按壓該部能夠激發(fā)整塊肌肉痛、并向周圍及其遠隔部位擴散，而消除激痛點可明顯改善痛等癥狀[10]。激痛點推拿經(jīng)傳統(tǒng)推拿法與激痛點理論相結(jié)合，通過刺激激痛點促進血管反射性擴張和提高血液流速，改善局部血液循環(huán)，消除致痛因子和代謝產(chǎn)物等[11]。在CSA患者中，通過推拿法刺激位于胸鎖乳突肌指點、天柱穴附近、頸肩聯(lián)合處和肩胛骨內(nèi)側(cè)的激痛點，能夠緩解頸部疼痛，改善頸椎及其椎間盤的退行性變，恢復(fù)頸椎的生理曲度，減緩異常組織對椎動脈及其周圍神經(jīng)產(chǎn)生的刺激。

本研究對CSA患者采用激痛點推拿配合針刺治療，較對照組明顯增加了患者的椎動脈血管內(nèi)徑和提高了血流速度、MRA椎動脈直徑、頸性眩暈癥狀與功能及CASCS評分也顯著高于對照組(P<0.01)。兩組患者治療4周后療效統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，治療組總有效率為94.83%，顯著高于對照組79.31%(P<0.05)。此外，在4周治療過程中兩組均未見明顯不良反應(yīng)。上述結(jié)果提示了激痛點推拿配合針刺治療CSA療效良好，且安全性好。

NO是自然界中最小的生物活性分子之一，參與平滑肌舒張、血管生長、細(xì)胞凋亡等的調(diào)節(jié)，尤其是NO作為一種血管舒張劑，可促進平滑肌細(xì)胞釋放鳥苷酸環(huán)化酶，后者催化生成環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)。cGMP能促進鈣依賴性細(xì)胞內(nèi)傳導(dǎo)信號蛋白的磷酸化，降低細(xì)胞內(nèi)鈣的水平，進而阻止鈣介導(dǎo)的肌球蛋白輕鏈磷酸化，最終擴張血管[12-13]。EDHF能激活血管平滑肌的鈣激活鉀通道(KCa)，促進血管舒張[14]。本組治療發(fā)現(xiàn)，治療后2周和4周治療組患者血清中NO和EDHF水平顯著高于對照組同期水平(P<0.01)。提示了激痛點推拿配合針刺療法通過上調(diào)體內(nèi)NO和EDHF水平可能對CSA發(fā)揮治療作用。

本研究也發(fā)現(xiàn)與治療后2周比較，兩組治療后4周血清中NO水平顯著升高而EDHF水平顯著下降(P<0.01)。有研究報道，NO對EDHF的合成、釋放起到負(fù)性調(diào)節(jié)作用，多種病理因素所致的NO合成、釋放減少多由EDHF代償，而EDHF對NO的合成、釋起到正性調(diào)節(jié)作用[15]。因此，NO和EDHF在病理情況下呈現(xiàn)交替升降過程。本研究提示了激痛點推拿配合針刺治療CSA可能通過上調(diào)血清NO和EDHF水平對CSA發(fā)揮治療作用。

綜上所述，激痛點推拿配合針刺治療CSA療效顯著，且未見不良反應(yīng)，其作用機制可能與上調(diào)患者體內(nèi)NO和EDHF水平有關(guān)。鑒于本研究納入的病例數(shù)量較小，因此確切療效和具體作用機制尚需進一步探討。在本案治療中，關(guān)鍵在于準(zhǔn)確找到激痛點，而治療過程中及治療后避免頸部勞損等也是預(yù)防病情復(fù)發(fā)的重要步驟。

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葉銳(1980-),主治醫(yī)師，本科，主要從事針灸治療痛癥的研究?！?/p>

，E-mail:17687078@qq.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.36.042

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1671-8348(2017)36-5166-04

2017-08-02

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統(tǒng)計資料類型

統(tǒng)計資料共有三種類型：計量資料、計數(shù)資料和等級資料。按變量值性質(zhì)可將統(tǒng)計資料分為定量資料和定性資料。

定量資料又稱計量資料，指通過度量衡的方法，測量每一個觀察單位的某項研究指標(biāo)的量的大小，得到的一系列數(shù)據(jù)資料，其特點為具有度量衡單位、多為連續(xù)性資料、可通過測量得到，如身高、紅細(xì)胞計數(shù)、某一物質(zhì)在人體內(nèi)的濃度等有一定單位的資料。

定性資料分為計數(shù)資料和等級資料。計數(shù)資料為將全體觀測單位(受試對象)按某種性質(zhì)或特征分組，然后分別清點各組觀察單位(受試對象)的個數(shù)，其特點是沒有度量衡單位，多為間斷性資料，如某研究根據(jù)患者性別將受試對象分為男性組和女性組，男性組有72例，女性組有70例，即為計數(shù)資料。等級資料是介于計量資料和計數(shù)資料之間的一種資料，可通過半定量的方法測量，其特點是每一個觀察單位(受試對象)沒有確切值，各組之間僅有性質(zhì)上的差別或程度上的不同，如根據(jù)某種藥物的治療效果，將患者分為治愈、好轉(zhuǎn)、無效或死亡。