抗性淀粉對2型糖尿病代謝的影響：系統(tǒng)評價和Meta分析

秦露丹，丁靜雅，徐 勇

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川瀘州 646000)

·循證醫(yī)學(xué)·

抗性淀粉對2型糖尿病代謝的影響：系統(tǒng)評價和Meta分析

秦露丹，丁靜雅，徐 勇

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川瀘州 646000)

目的探討抗性淀粉(RS)對2型糖尿病(T2DM)代謝的影響。方法分別在Pubmed、Ovid、Embase、The Cochrane Library數(shù)據(jù)庫中檢索RS飲食干預(yù)2型糖尿病的隨機(jī)對照研究的文獻(xiàn)，檢索時間均至2016年6月21日。文獻(xiàn)質(zhì)量采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險評估工具進(jìn)行評估。相關(guān)數(shù)據(jù)用Stata12.0軟件進(jìn)行整合、分析。結(jié)果共檢索文獻(xiàn)909篇，其中6篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)，共納入研究對象308例。研究均顯示RS干預(yù)后T2DM患者的空腹血糖顯著降低。有4項研究檢測了餐后血糖，并均認(rèn)為RS干預(yù)后T2DM患者的餐后血糖顯著降低(依次為P=0.023，P=0.010,P<0.05,P=0.045)。3項研究報道了空腹總膽固醇(TC)及三酰甘油(TG)相關(guān)數(shù)據(jù)，但研究結(jié)果分歧較大。Gargari 等的研究認(rèn)為，與對照組相比RS組高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)明顯升高(P<0.05)，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。而Bodinham等的研究中兩組間HDL-C和LDL-C差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。Gargari等及Bodinham等的研究均認(rèn)為與對照組比較，RS組TNF-α明顯降低(依次為P<0.05，P=0.013)，而前者認(rèn)為RS組IL-6也降低的，后者則認(rèn)為兩組IL-6差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論抗性淀粉能夠提高2型糖尿病患者的胰島素敏感性，改善糖、脂代謝紊亂。

抗性淀粉；糖尿病,2型 ；隨機(jī)對照試驗；生物轉(zhuǎn)化；Meta分析

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)是以慢性高血糖為主要特征的代謝性疾病。T2DM發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前一般認(rèn)為是遺傳和環(huán)境因素共同作用的多基因遺傳性疾病[1]。國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)最新數(shù)據(jù)顯示，2014年全世界有3.87億糖尿病患者，其中T2DM約占全球糖尿病的90%，并且糖尿病發(fā)病率仍呈逐年上升趨勢[2]。糖尿病可導(dǎo)致感染、心血管病變、腎衰竭、失明、截肢等嚴(yán)重并發(fā)癥，帶來嚴(yán)重的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，世界衛(wèi)生組織將糖尿病列為三大疑難病之一。飲食治療是防止糖尿病的第一大關(guān)，已有相關(guān)研究表明飲食療法和運動療法[3-5]預(yù)防糖尿病和管理輕中型糖尿病極為重要，并且良好控制血糖是糖尿病患者擁有良好預(yù)后及良好生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

抗性淀粉(resistant starch，RS)[6]是指在小腸中不能被消化吸收，但2 h后可到達(dá)結(jié)腸并被結(jié)腸中的微生物菌群發(fā)酵，繼而發(fā)揮有益的生理作用的淀粉，被看作是膳食纖維的組成成分之一。已有許多研究證實RS具有預(yù)防結(jié)腸癌、降低血液膽固醇水平、減少肥胖和結(jié)石的發(fā)病率、增加礦物質(zhì)吸收、控制糖尿病等生理功能[7]。本文就RS對T2DM患者血糖、血脂、胰島素抵抗及炎癥因子的影響進(jìn)行Meta分析，為RS飲食干預(yù)T2DM提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1檢索策略 在數(shù)據(jù)庫Pubmed、Ovid、Embase、The Cochrane Library、CNKI、WanFang Data、VIP中進(jìn)行檢索，英文檢索詞包括resistant starch、non-absorbable starch、dietary fiber、type 2 diabetes、T2DM、diabetes mellitus、metabolism。中文檢索詞包括抗性淀粉、2型糖尿病、代謝。所有數(shù)據(jù)庫均檢索截止至2016年6月21日。并通過閱讀參考文獻(xiàn)補(bǔ)充查找文獻(xiàn)。收集文獻(xiàn)數(shù)據(jù)包括：作者、發(fā)表年限、研究類型、研究設(shè)計、效應(yīng)指標(biāo)等。文章中收集的研究對象的一般情況包括年齡、體質(zhì)量、身高、BMI、糖尿病病程、糖化血紅蛋白(HbA1c)。效應(yīng)指標(biāo)包括：(1)主要結(jié)局指標(biāo)：空腹血糖、餐后血糖、胰島素、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)、空腹三酰甘油(TG)及總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。(2)次要結(jié)局指標(biāo)：腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、RS耐受情況。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對象為T2DM患者。(2)在同一研究中有RS干預(yù)和未予以RS干預(yù)的對照(對于研究開始前已予以基礎(chǔ)降糖藥物者，在實驗過程中無停藥、換藥也可納入)。(3)在同一研究中有相關(guān)研究結(jié)果的比較分析。(4)研究方法為隨機(jī)對照研究。(5)僅中英文文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)缺乏研究對象的相關(guān)信息。(2)研究數(shù)據(jù)不完整并影響到該研究的結(jié)果評定。

1.3資料提取及質(zhì)量評價 由兩位獨立研究者按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨立篩選文獻(xiàn)，用事先設(shè)計的資料提取表格提取信息，內(nèi)容包括：(1)樣本的入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)；(2)試驗分組的方法和過程；(3)研究對象的基本資料；(4)結(jié)局指標(biāo)中連續(xù)性指標(biāo)的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差等。如遇分歧，討論解決。如研究報告的資料不全，則進(jìn)一步與作者聯(lián)系獲取，若最終未獲得相關(guān)數(shù)據(jù)，則剔除該項研究。采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險評估工具對隨機(jī)對照實驗進(jìn)行質(zhì)量評價。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 總共檢索文獻(xiàn)909篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)，經(jīng)閱讀文章題目及摘要去掉不符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)后，最終6篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)，共納入研究對象308例。納入文獻(xiàn)的特征及質(zhì)量評價見表1、2。納入文獻(xiàn)一般情況見表3。

表1 納入文獻(xiàn)的特征

續(xù)表1 納入文獻(xiàn)的特征

續(xù)表1 納入文獻(xiàn)的特征

F：女性實驗對象占總實驗對象的百分?jǐn)?shù)

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價

表3 納入對象一般情況

-：此項無數(shù)據(jù)

2.2空腹血糖及餐后血糖 6項研究均報道了RS干預(yù)后的空腹血糖數(shù)據(jù)，分析結(jié)果顯示使用RS飲食干預(yù)可顯著降低T2DM患者空腹血糖水平(P=0.012，圖1)。有4項研究報道了RS干預(yù)后餐后血糖的改變。Lin等[8]的研究中RS組餐后平均血糖與對照組比較明顯降低(P<0.01)，但低血糖發(fā)生率(P=0.052)及血糖波動與對照組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。Kwak等[9]的研究顯示RS組餐后血糖較對照組顯著降低(P=0.010)。張文青等[11]的研究結(jié)果顯示RS干預(yù)后較干預(yù)前餐后血糖降低(P<0.01)，果糖胺也明顯降低(P<0.01)，提示RS能穩(wěn)定降低T2DM患者的餐后血糖。Bodinham等[12]的研究中RS組餐后血糖較對照組顯著降低(P=0.045)。

2.3胰島素及胰島素抵抗 共有4項研究報道了干預(yù)后胰島素及胰島素抵抗的情況。Kawk等[9]的研究表明RS干預(yù)降低了空腹血胰島素(P=0.035)及HOME-IR(P=0.045)。張文青等[11]的研究中與對照組相比，干預(yù)后RS組胰島素敏感指數(shù)(ISI)更高(P<0.05)。Bodinham等[12]的研究則顯示干預(yù)后RS組與對照組肝臟及外周組織HOMA-IR差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，認(rèn)為RS不會增加良好控制的T2DM患者的組織胰島素敏感性。Karimi等[13]的研究中，經(jīng)過8周的干預(yù)后，與對照組比較，RS組胰島素(-29.36%，P<0.05)及穩(wěn)態(tài)模型HOME-IR(-32.85%，P<0.05)均明顯降低，但定量HOMA-IR差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

圖1 RS對空腹血糖的影響

2.4脂代謝

2.4.1TC及TG 3項研究[10-12]分析了RS干預(yù)對空腹TC及空腹TG的影響，見表4、5。Gargari等[10]的研究中，與對照組相比，RS組TG明顯降低(-15.4%，P<0.05)，TC差異無統(tǒng)計學(xué)意義(-1.0%，P>0.05)。張文青等[11]的研究則提示RS干預(yù)后TC及TG均顯著降低(P<0.05)。Bodinham等[12]研究顯示RS組血TG(P=0.039)及比目魚肌肌內(nèi)TG水平(P=0.027)均比對照組高，兩組間TC差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4.2HDL-C及LDL-C Gargari[10]及Bodinham[12]2項研究對空腹HDL-C及空腹LDL-C進(jìn)行了分析。Gargari等[10]的研究中RS組較對照組HDL-C增高(+24.6%，P<0.05)，LDL-C差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。Bodinham等[12]的研究中，兩組間HDL-C及LDL-C差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表4 各研究空腹TC水平比較

表5 各研究空腹TG水平比較

2.5炎癥因子TNF-α及IL-6 Gargari等[10]及Bodinham等[12]2項研究對炎癥因子TNF-α及IL-6進(jìn)行了分析。Gargari等[10]的研究顯示RS組TNF-α較對照組明顯降低(P=0.013)，IL-6差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。Bodinham等[12]的研究中RS組TNF-α及IL-6均較對照組明顯降低(P<0.05)。

2.6RS耐受情況 Lin等[8]的研究未提及實驗對象對RS的耐受情況。Kawak等[9-11,13]4項研究結(jié)果表明實驗對象對RS耐受良好，無任何不良反應(yīng)。Bodinham等[12]的研究提示RS干預(yù)組較對照組有輕度胃腸脹氣(P=0.006)。

3 討 論

RS是近年來的研究熱點，被聯(lián)合國糧農(nóng)組織認(rèn)為是膳食纖維的一種。本文搜集了RS干預(yù)T2DM的隨機(jī)對照實驗，采用循證醫(yī)學(xué)的研究方法分析研究RS對T2DM患者血糖、血脂、胰島素抵抗及炎癥因子的影響。

本研究結(jié)果顯示RS干預(yù)能夠顯著降低T2DM患者的空腹血糖及餐后血糖，并且對餐后血糖有穩(wěn)定作用。Kawk等[9]、張文青等[11]的研究顯示RS能夠改善T2DM患者的胰島素抵抗，但Bodinham等[12]的研究認(rèn)為RS干預(yù)不會改善控制良好的T2DM患者的胰島素抵抗。筆者認(rèn)為出現(xiàn)上述結(jié)果差異的原因可能是實驗對象胰島的功能狀態(tài)、RS劑量不同，但所有研究均未提供實驗對象胰島功能的信息。Shen等[14]認(rèn)為RS作為膳食的一個組分，主要通過能量稀釋效應(yīng)、體積效應(yīng)及通過發(fā)酵促進(jìn)短鏈脂肪酸和胰高血糖素樣肽GLP-1增加來發(fā)揮效應(yīng)，并在其動物實驗中證實RS干預(yù)大鼠，可以提高子鼠胰島B細(xì)胞的數(shù)量及細(xì)胞密度，改善組織的胰島素敏感性。在Brighenti等[15]的研究中不同劑量的RS可能通過引起胃腸激素分泌量和胃排空時間的差異來對血糖產(chǎn)生不同的影響。

本研究結(jié)果顯示RS能降低T2DM患者的TG水平，但對TC的影響結(jié)果尚不一致，Bodinham等[12]的試驗結(jié)果顯示RS干預(yù)后TC較對照組增加，但該項試驗樣本量較其余試驗小(n=17)，此外，筆者認(rèn)為實驗RS干預(yù)劑量、作用時間也可能引起研究結(jié)果的差異。Gargari等[10]及Bodinham等[12]的研究都認(rèn)為RS干預(yù)對空腹LDL-C無明顯影響，但對HDL-C影響兩項研究結(jié)果相反。目前的研究認(rèn)為，RS 可能通過影響與脂肪合成、脂肪酸氧化相關(guān)的轉(zhuǎn)錄因子的基礎(chǔ)表達(dá)水平來影響脂質(zhì)譜[16]。因此實驗對象的個體差異可能是導(dǎo)致上述兩項研究HDL-C的結(jié)果不一樣的重要因素。此外Kim等[17]的研究表明RS可能通過干擾腸道膽固醇及脂肪酸的吸收對血脂造成影響。所以RS劑量，干預(yù)時間及實驗對象的腸道功能，對RS的耐受情況等也可能會導(dǎo)致兩項研究間結(jié)果相悖，但上述研究均未對實驗對象的腸道功能進(jìn)行檢測和描述。

近年來的研究表明膳食纖維可以降低炎性反應(yīng)，參與抗炎機(jī)制從而對預(yù)防糖尿病及心血管疾病有重要作用[18]。RS被視為膳食纖維的一種，可能會參與抗炎[19]，但其機(jī)制尚不明確。目前認(rèn)為可能的機(jī)制是：(1)改變腸道菌群組成及比例；(2)改善胰島素抵抗；(3)提高了血漿中高密度脂蛋白水平；(4)促進(jìn)短鏈脂肪酸的生成。Gargari等[10]及Bodinham等[12]的2項研究顯示RS干預(yù)后T2DM患者的TNF-α比對照組有明顯降低，但Bodinham等[12]的研究結(jié)果顯示IL-6也是降低的，Gargari等[10]則給出了IL-6與對照組無顯著差異的結(jié)果。上述兩項研究試驗對象RS劑量(分別為10、40 g/d)及試驗時長(分別為8、36周)差別較大，且試驗對象自身的炎癥狀態(tài)及免疫狀態(tài)可能不同，故可能出現(xiàn)兩項研究結(jié)果不一致。

本系統(tǒng)評價的局限性：(1)納入的研究數(shù)量偏少，且有2篇偏倚風(fēng)險不確定。并且納入的研究中部分研究對象全為女性，而另外的研究女性占的比例較低，可能存在選擇偏倚；(2)納入的部分隨機(jī)對照試驗的樣本量較小，存在隨機(jī)誤差，并且部分研究未給出原始數(shù)據(jù)，得到的研究數(shù)據(jù)可能不夠穩(wěn)定；(3)本系統(tǒng)評價納入了3個隨機(jī)交叉對照研究，但三者的干預(yù)制劑洗脫期從2 d至12周，洗脫期短的研究是否存在殘留效應(yīng)不能明確。

RS具有改善T2DM患者的糖、脂代謝紊亂，提高胰島素敏感性，拮抗或減輕胰島素抵抗的作用，對炎性反應(yīng)有一定的積極作用，且耐受性好、食用后較少出現(xiàn)腹瀉、腹脹等不良反應(yīng)。但是本系統(tǒng)評價納入了部分小樣本研究，故本研究結(jié)果還需要更多大樣本、數(shù)據(jù)全、高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗進(jìn)行驗證。

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Metaanlaysisoneffectsofresistantstarchonmetabolismoftype2diabetesmellitus

QinLudan,DingJingya，XuYong

(DepartmentofEndocrinology,AffilistedHospitalofSouthwestMedicalUniversity,Luzhou,Sichuan646000,China)

ObjectiveTo discuss the effects of resistant starch(RS) on metabolism of type 2 diabetes mellitus(T2DM).MethodsThe databases of Pubmed,Ovid,Embase and Cochrane Library were retrieved for search the randomized controlled trials(RCTs) on RS intervention on T2DM.The retrieval time was until June 21,2016.The literature quality was assessed by using the bias risk evaluation tool recommended by Cochrane collaboration net.The related data were integrated and analyzed by using the Stata 12.0 software.ResultsA total of 909 articles were retrieved out,in which 6 articles met the included criteria and 308 cases were included as the research subjects.All the studies demonstrated that fasting blood glucose(FBG) in the patients with T2DM was decreased significantly after RS intervention.Four studies detected postprandial blood glucose and considered that postprandial glucose was decreased significantly after RS intervention (P=0.023，P=0.010,P<0.05,P=0.045).Three studies.reported the related data of fasting total cholesterol(TC) and triglyceride(TG),but the study results were greatly different from each other.3 stidies indicated that compared with control group,the HDL-C level of the RS group was significantly increased(P<0.05),while the level of LDL-C had no obvious difference.In Bodinham′s.study,HDL-C and LDL-C had no obvious difference between the two groups.The study by Gargari′s and Bodinham′s.thought the level of TNF-α in the RS group was significantly decreased (P<0.05,P=0.013),however,the former thought that the level of IL-6 in the RS group was also decreased,while the latter thought that compared with the control group,the IL-6 level had no significant difference.ConclusionRS can increase insulin sensitivity inT2DM patients,and improves glucolipid metabolic disorder.

] resistant starch;diabetes,type 2;randomized controlled trial;biotransformation;Meta analysis

秦露丹(1991-)，碩士，主要從事糖尿病微血管并發(fā)癥的研究?！?/p>

，E-mail:xywyll@aliyun.com。

2016年度重慶市出版專項資金資助項目

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.36.033

R587.1

A

1671-8348(2017)36-5141-04

2017-08-12

2017-09-30)