不同血紅蛋白目標(biāo)值對維持性血液透析患者生存質(zhì)量及病死率的影響研究

張曉艷，趙玉霞，孫少卿，趙 訊，王翠合

(河北省衡水市哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院：1.腎內(nèi)科；2.血液透析室 053000)

論著·臨床研究

不同血紅蛋白目標(biāo)值對維持性血液透析患者生存質(zhì)量及病死率的影響研究

張曉艷1，趙玉霞2，孫少卿2，趙 訊1，王翠合2

(河北省衡水市哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院：1.腎內(nèi)科；2.血液透析室 053000)

目的分析不同的血紅蛋白目標(biāo)值對維持性血液透析(MHD)患者生存質(zhì)量及病死率的影響。方法選擇在河北省衡水市血液透析中心連續(xù)門診透析6個(gè)月以上的年齡為18～80歲的320例終末期腎病患者(ESRD)，分為3組，分別制訂高、中、低3個(gè)血紅蛋白目標(biāo)值，A組：95～110 g/L，B組：110～125 g/L，C組：125～140 g/L。各組分別給予藥物干預(yù)糾正貧血，并達(dá)到各自目標(biāo)值，觀察隨后72周的生化、凝血相關(guān)指標(biāo)，試驗(yàn)結(jié)束后對患者進(jìn)行SF-36生存質(zhì)量的測評，進(jìn)而分析不同血紅蛋白目標(biāo)值與患者生存質(zhì)量及病死率的影響。結(jié)果試驗(yàn)前，3組各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而藥物干預(yù)后第12周開始同一時(shí)期中A組的血清清蛋白(ALB)、前清蛋白(pre ALB)均低于B、C組，C-反應(yīng)蛋白(CRP)則高于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而3組間的纖維蛋白原(FB)及B、C兩組的CRP、血清ALB和pre ALB水平則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B、C組患者SF-36量表測評優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而B、C組之間比較差異則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)結(jié)束后3組病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.467，P=0.792)。結(jié)論貧血的糾正與MHD患者的生化、凝血、血清ALB和pre ALB及生存質(zhì)量關(guān)系密切，血紅蛋白目標(biāo)值的設(shè)定更應(yīng)根據(jù)患者的具體情況來制訂。

血紅蛋白A;腎透析;生活質(zhì)量;死亡率

近年來，慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)成為慢性病中的常見病和多發(fā)病，隨著病情的進(jìn)展最終將發(fā)展為終末期腎病(end stage renal disease,ESRD)，該類患者一般需要腎臟替代治療或腎移植來維持生命，其中80%以上的患者接受維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)。隨著血液透析治療技術(shù)和材料的日益改善，ESRD患者的生存周期明顯延長，而在此過程中如何降低血透患者住院率，減輕經(jīng)濟(jì)壓力，提高醫(yī)療資源的充分利用度，已經(jīng)成為研究的重要方向之一。其中生存質(zhì)量被認(rèn)為是評價(jià)血液透析治療效果的重要指標(biāo)之一。生存質(zhì)量除了與替代治療的方式有關(guān)，也與貧血、營養(yǎng)狀況和種族等許多因素有關(guān)[1]。另外，MHD患者的許多臨床癥狀都與貧血相關(guān)，使患者的日常工作和活動(dòng)受到限制，不能正常地行使其社會角色，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[2]。因此，筆者設(shè)計(jì)了此項(xiàng)研究，針對不同血紅蛋白目標(biāo)值來糾正腎性貧血，對不同血紅蛋白目標(biāo)值對血液透析患者生存質(zhì)量及病死率的影響進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)河北省衡水市哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意，所有患者均簽署知情同意書。研究對象為在本市血液透析中心連續(xù)門診透析6個(gè)月以上、年齡18～80歲的320例ESRD患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性腎損傷和非腎衰竭透析治療患者；嚴(yán)重心肺肝等器官功能障礙、惡性腫瘤、惡液質(zhì)的患者；有明顯智力障礙、精神異常或因其他疾病不能合作患者，其中男164例(51.3%)，女156例(48.7%)。

1.2方法

1.2.1組別 按照隨機(jī)數(shù)表法將320例患者分為3組，即A、B、C組。根據(jù)NKF-K/DOQI指南推薦及相關(guān)研究，血紅蛋白目標(biāo)值為110～120 g/L，以此為中線基礎(chǔ)設(shè)定高、中、低3個(gè)水平的血紅蛋白目標(biāo)值， A組即低血紅蛋白目標(biāo)值組(95～110 g/L)；B組即中血紅蛋白目標(biāo)值組(110～125 g/L)；C組即高血紅蛋白目標(biāo)值組(125～140 g/L)。

1.2.2試驗(yàn)中患者的退組及死亡情況 本試驗(yàn)過程中3組均有退組、死亡情況發(fā)生。退組原因包括放棄治療、減少透析次數(shù)等，退組共21例，A組6例，B組10例，C組5例。死亡原因則主要為心腦血管意外、感染等，共死亡15例，A組4例，B組6例，C組5例。本次試驗(yàn)僅分析試驗(yàn)結(jié)束后完成SF-36測評的病例資料。

1.2.3藥物干預(yù) 根據(jù)制訂的血紅蛋白目標(biāo)值，同時(shí)據(jù)所在組患者血紅蛋白實(shí)際情況，均予以皮下注射重組人促紅素(怡寶，上海凱茂生物醫(yī)藥有限公司，S19991025)及靜脈輸注蔗糖鐵注射液(衛(wèi)信康，山西普德藥業(yè)股份有限公司，H20057617)用于糾正貧血。一般12周左右達(dá)到血紅蛋白目標(biāo)值，每4周化驗(yàn)1次血常規(guī)及鐵4項(xiàng)，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整藥物用量，減少血紅蛋白的波動(dòng)，以保證患者血紅蛋白目標(biāo)值的穩(wěn)定。研究時(shí)間為72周。

1.3檢測指標(biāo)

1.3.1血常規(guī)、生化、凝血指標(biāo) 血常規(guī)采用邁瑞B(yǎng)C-6800全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀檢測，血清清蛋白(ALB)、血清前清蛋白(pre ALB)及血清C反應(yīng)蛋白(CRP)采用日立7600-020型自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測,纖維蛋白原(FB)采用普利生C3510全自動(dòng)凝血分析儀檢測。所有的采血化驗(yàn)均在血液透析上機(jī)前完成。

1.3.2SF-36量表測定 試驗(yàn)結(jié)束后SF-36量表由患者自行填寫，填寫有困難者由醫(yī)師協(xié)助填寫。

1.4質(zhì)量控制 本試驗(yàn)盡量減少影響試驗(yàn)結(jié)果的不良因素，嚴(yán)格把控入組病例的篩選。試驗(yàn)過程中完全按照操作規(guī)程進(jìn)行操作，屏蔽患者入組的血紅蛋白目標(biāo)值，隨機(jī)分組。血常規(guī)、生化及凝血指標(biāo)的化驗(yàn)均由檢驗(yàn)科專業(yè)人員進(jìn)行檢測完成。

2 結(jié) 果

2.1各組血紅蛋白目標(biāo)值達(dá)標(biāo)情況 經(jīng)藥物干預(yù)，3組患者于12周時(shí)均達(dá)到各自目標(biāo)值。

2.2各組患者不同時(shí)期相關(guān)生化、凝血等化驗(yàn)數(shù)據(jù)的比較

2.2.13組間不同時(shí)期FB的比較 試驗(yàn)初始3組間數(shù)值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其后3組在同時(shí)期所采集數(shù)據(jù)比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2.23組間不同時(shí)期CRP的比較 試驗(yàn)初始3組間數(shù)值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其后3組在同時(shí)期所采集數(shù)據(jù)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。藥物干預(yù)12周后，A組各時(shí)間點(diǎn)的血清CRP明顯高于B、C組(P<0.05)；而B組與C組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2.33組間不同時(shí)期血清ALB及pre ALB的比較 試驗(yàn)初始3組間數(shù)值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其后3組在同時(shí)期所采集數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。藥物干預(yù)12周后，A組各時(shí)間點(diǎn)的ALB明顯低于B、C組(P<0.05)；而B組與C組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3、4。

表1 各組不同時(shí)期的FB比較

表2 各組不同時(shí)期的血清CRP的比較

表3 各組不同時(shí)期的血清ALB的比較

表4 各組不同時(shí)期的血清pre ALB的比較

表5 3組患者SF-36量表的各指標(biāo)評分的比較分)

2.3試驗(yàn)結(jié)束時(shí)3組間SF-36量表各指標(biāo)評分的比較 試驗(yàn)結(jié)束時(shí)即藥物干預(yù)72周后，3組間量表各指標(biāo)評分之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其后3組間兩兩比較后，除了一般健康評分3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)外，其余指標(biāo)評分A組與B組、C組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，即A組各指標(biāo)評分明顯低于B組和C組；而B組與C組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

2.43組間病死率的比較 試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，A組病例率為4.17%(4/96)，B組為6.38%(6/94)，C組為5.32%(5/94)，3組間病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.467，P=0.792)。

3 討 論

ESRD是CKD的終末階段，患者腎臟功能受損，隨著病情的進(jìn)展、體內(nèi)毒素的蓄積可引起各系統(tǒng)癥狀的表現(xiàn)，嚴(yán)重危害患者生存健康[3]。目前我國80%以上ESRD患者靠血液透析來維持生命[4]。腎性貧血的治療在血液透析患者中顯得尤為重要，雖然K/DOQI指南及我國專家共識中已經(jīng)明確了血液透析患者的血紅蛋白目標(biāo)值，但是不同的血液透析患者在血紅蛋白建議值達(dá)標(biāo)后的一些客觀指標(biāo)、生存狀況及并發(fā)癥的發(fā)生等亦不相同，因而觀察不同血紅蛋白目標(biāo)值對于不同血液透析人群的影響有一定價(jià)值，本次試驗(yàn)的主要目的是評估不同血紅蛋白目標(biāo)值對血透患者生存質(zhì)量及病死率的影響，為以后更好地服務(wù)臨床工作而提供幫助。

大部分ESRD患者合并貧血，而貧血如果長期未糾正，體內(nèi)就會因貧血出現(xiàn)缺氧、酸中毒等情況，使血管內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)損傷，而導(dǎo)致血小板聚集及纖維蛋白沉積，從而形成微血栓。同時(shí)機(jī)體內(nèi)的纖維蛋白溶解系統(tǒng)被激活[5]，從而出現(xiàn)FB升高，而長期的維持性血液透析治療又加重體內(nèi)的高凝狀態(tài)，貧血的糾正則能改善缺血、缺氧及酸中毒的情況，降低血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷[6]。本研究顯示同時(shí)期3組患者FB比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明在貧血大體糾正的前提下，血紅蛋白水平的高低對于血管內(nèi)皮細(xì)胞起到的保護(hù)作用沒有明確的強(qiáng)弱之分。

CRP是慢性炎癥狀態(tài)下的細(xì)胞因子產(chǎn)生的標(biāo)志，是慢性炎癥狀態(tài)的最敏感而特異的指標(biāo)[7]，所以CRP也是MHD患者體內(nèi)微炎狀態(tài)的敏感指標(biāo)[8]。然而MHD患者的微炎狀態(tài)的存在又會與營養(yǎng)不良、貧血互為因果，互相促進(jìn)[9]。本試驗(yàn)中血紅蛋白低于110 g/L的A組在同時(shí)期檢測的CRP與其余2組比較有明顯升高(P<0.05)，而通過單因素方差分析兩兩比較，B組與C組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明貧血加重MHD患者體內(nèi)的微炎狀態(tài)，貧血的糾正則可以改善此情況。

ALB及pre ALB是評估機(jī)體營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)之一，而MHD患者對營養(yǎng)狀態(tài)的監(jiān)測更為重視，其中貧血與營養(yǎng)則是密切相關(guān)[10]。本試驗(yàn)研究結(jié)果表明：A組在同時(shí)期化驗(yàn)的ALB和pre ALB與其余兩組比較有所下降(P<0.05)，而通過單因素方差分析兩兩比較，B組與C組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明貧血與營養(yǎng)不良是互為因果，貧血的糾正則可以改善營養(yǎng)不良的狀況。

生存質(zhì)量是指人類個(gè)體在生理、心理精神和社會等方面的主觀感覺和滿意程度，它與發(fā)病率、病死率等相比，更加注重生命活動(dòng)的內(nèi)在含義，且較為靈敏，所以對患者生存質(zhì)量的評估，已經(jīng)成為測評臨床療效的重要方面之一[11-12]。而SF-36量表則是國際上普遍認(rèn)可的用于測評生活質(zhì)量的工具，它評價(jià)健康相關(guān)生活質(zhì)量的8個(gè)方面，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康、精力、社會功能、情感職能和精神健康[13-15]。本次試驗(yàn)主要研究不同血紅蛋白水平對于MHD患者生存質(zhì)量的影響。此次試驗(yàn)中對患者的生存質(zhì)量測評即通過SF-36量表來完成。本試驗(yàn)結(jié)果顯示A組患者生存質(zhì)量相關(guān)的8個(gè)指標(biāo)測評得分均低于B、C組，且隨著血紅蛋白水平的升高，各指標(biāo)評分有所改善，但是C組與B組相比，并沒有明顯優(yōu)勢。說明不能一味認(rèn)為提高血紅蛋白水平即可完全改善患者生存質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)不同血紅蛋白水平對MHD患者的總體病死率無明顯影響。

總之，MHD患者的血紅蛋白水平高低與患者的生化、凝血、血清ALB和pre ALB及生存質(zhì)量等都有著密切關(guān)系，貧血的糾正程度應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行個(gè)體化治療。

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Influenceofdifferenthemoglobintargetvalueonsurvivalqualityandmortalityrateofmaintenancehemodialysispatients

ZhangXiaoyan1,ZhaoYuxia2,SunShaoqing2,ZhaoXun1,WangCuihe2

(1.DepartmentofNephrology;2.HemodialysisRoom,HengshuiHalisonInternationalPeaceHospital,Hengshui,Hebei053000,China)

ObjectiveTo analyze the influence of different hemoglobin target value on the survival quality and mortality rate of maintenance hemodialysis (MHD) patients.MethodsA total of 320 patients aged 18-80 years old with end stage renal disease(ESRD) and continuous outpatient hemodialysis for over 6 months in the Hengshui Municipal Hemodialysis Center were randomly divided into the three groups.The high,middle and low hemoglobin target values were formulated,the group A:95-110 g/L,group B:110-125 g/L and group C:125-140 g/L.Each group was given the medication intervention for correcting anemia and reaching its target value.The biochemistry and coagulation related indicators were observed during following 72 weeks.After the end of experiment,the SF-36 survival quality assessment was performed and then the influence of different target hemoglobin values on the patients′ survival quality of life and mortality rate was analyzed.ResultsThe various laboratory indicators before experiment had no statistically significant difference among the three groups (P>0.05).But the serum albumin and prealbumin levels at 12 weeks after medication intervention during the same period in the group A began to be lower than those in the group B and C,the C-reactive protein(CRP) level in the group A was higher than that in the group B and C,the difference was statistically significant (P<0.05).But the fibrinogen had no statistical difference among the three groups,and CRP,serum albumin and prealbumin levels had no statistical difference between the group B and C (P>0.05).the SF-36 scale evaluation in the group B and C was superior to that in the group A,the difference was statistically significant (P<0.05),while which had no statistical difference between the group B and C (P>0.05).After the experiment end,the mortality rate showed no statistically significant difference among the three groups (χ2=0.467,P=0.792).ConclusionThe correction of anemia has close relation with biochemistry,coagulation,serum albumin,prealbumin and survival quality.The hemoglobin target value setting should be formulated according to the specific circumstances of patients.

] hemoglobin A;renal dialysis;quality of life;mortality

張曉艷(1982-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事腎臟病學(xué)、血液凈化研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.36.027

R692.5

A

1671-8348(2017)36-5120-03

2017-07-10

2017-08-12)