小劑量甲氧明對(duì)剖宮產(chǎn)麻醉產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)和新生兒血?dú)獾挠绊?/h1>
2018-01-05 06:14:44丁繼兵陳秋香林家國(guó)
重慶醫(yī)學(xué) 2017年36期
劉 娟,丁繼兵,陳秋香,林家國(guó)
(重慶市奉節(jié)縣人民醫(yī)院麻醉科 404600)
論著·臨床研究
小劑量甲氧明對(duì)剖宮產(chǎn)麻醉產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)和新生兒血?dú)獾挠绊?/p>
劉 娟,丁繼兵,陳秋香,林家國(guó)△
(重慶市奉節(jié)縣人民醫(yī)院麻醉科 404600)
目的探討小劑量甲氧明對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉中產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)和新生兒的影響。方法選取2014年1月至2016年6月間在該院行剖宮產(chǎn)術(shù)實(shí)施腰-硬聯(lián)合麻醉產(chǎn)婦285例，分3組，A組麻醉完成后即刻靜脈注射鹽酸甲氧明1 mg，B組注射2 mg，C組靜脈注射生理鹽水2 mL，記錄入室平靜后基礎(chǔ)值(T0)、麻醉平臥位即刻(T1)、麻醉平臥后1 min(T2)、麻醉平臥后5 min(T3)、胎兒娩出前1 min(T4)、胎兒娩出后5 min(T5)各時(shí)間點(diǎn)產(chǎn)婦的收縮壓(SBP)、心率(HR)變化情況，新生兒臍動(dòng)脈血pH、血?dú)庵笜?biāo)[氧分壓(PO2)，二氧化碳分壓(PCO2)]及出生1 min Apgar 評(píng)分，觀察產(chǎn)婦術(shù)中出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)情況。結(jié)果B組及C組產(chǎn)婦在T2時(shí)刻HR明顯升高后又明顯降低(P<0.05)，而A組產(chǎn)婦在T1時(shí)刻開始降低后，在T2～T4各時(shí)間點(diǎn)HR均明顯低于B組及C組，且無較大波動(dòng)(P<0.05)；3組產(chǎn)婦的SBP自T2時(shí)刻起均較T0時(shí)刻明顯降低(P<0.05)，但在T2～T4各時(shí)間點(diǎn)A組產(chǎn)婦的SBP均明顯高于B組及C組(P<0.05)；A、B組新生兒臍動(dòng)脈血pH、血?dú)庵笜?biāo)及出生1 min后Apgar評(píng)分組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但C組新生兒臍動(dòng)脈血pH、出生1 min后Apgar評(píng)分均明顯低于A、B組(P<0.05)；A組產(chǎn)婦的不良反應(yīng)率為2.11%，明顯低于B組(9.47)%及C組(13.68)%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論小劑量甲氧明能夠有效維持剖宮產(chǎn)術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉后產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，對(duì)新生兒無不良影響。
甲氧明；麻醉；剖宮產(chǎn)術(shù)；嬰兒,新生
腰-硬聯(lián)合麻醉具有起效迅速、阻滯完全、鎮(zhèn)痛及肌肉松弛效果良好的優(yōu)點(diǎn)，是剖宮產(chǎn)術(shù)最為常用的麻醉方法之一[1]。但是由于產(chǎn)婦在妊娠期間生理、病理發(fā)生一系列改變，尤其子宮血容量激增導(dǎo)致回心血量減少，影響產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，而腰-硬聯(lián)合麻醉容易導(dǎo)致產(chǎn)婦麻醉后并發(fā)低血壓，如不及時(shí)控制可能導(dǎo)致胎兒缺血缺氧等不良結(jié)局[2]。為保障剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦循環(huán)穩(wěn)定，近年來臨床上一般采用血管活性藥物如甲氧明等糾正低血壓，但臨床上對(duì)該類藥物的使用劑量及時(shí)機(jī)尚未明確[3]。本研究通過觀察不同劑量甲氧明對(duì)產(chǎn)婦及胎兒的影響，探索甲氧明在剖宮產(chǎn)術(shù)中的最佳劑量。
1 資料與方法
1.1一般資料 選取2015年1月至2016年6月在本院行剖宮產(chǎn)術(shù)腰-硬聯(lián)合麻醉的產(chǎn)婦285例，分為A、B及C組，每組95例。A組產(chǎn)婦年齡22～34歲，平均(26.24±3.23)歲，平均孕周(39.57±1.62)周，平均體質(zhì)量(70.32±12.41)kg，平均身高(160.74±13.52)cm；B組產(chǎn)婦年齡22～34歲，平均(25.96±3.28)歲，平均孕周(39.41±1.59)周，平均體質(zhì)量(70.46±12.63)kg，平均身高(161.12±13.48)cm；C組產(chǎn)婦年
表1 3組產(chǎn)婦各時(shí)間點(diǎn)SBP、HR變化情況
a：P<0.05，與T0時(shí)刻比較；b：P<0.05，與B組比較；c：P<0.05，與C組比較
齡21～35歲，平均(26.13±3.31)歲，平均孕周(38.94±1.65)周，平均體質(zhì)量(69.86±12.57)kg，平均身高(160.92±13.52)cm；3組產(chǎn)婦在年齡、孕周、身高、體質(zhì)量等一般資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)初產(chǎn)婦，年齡在20～35歲；(2)單胎足月妊娠；(3)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(ASA)評(píng)級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)產(chǎn)科并發(fā)癥及腰-硬麻醉禁忌證；(2)合并呼吸系統(tǒng)疾病高血壓、糖尿病、心臟病等；(3)已知胎兒發(fā)育異常；(4)術(shù)中使用影響血流動(dòng)力學(xué)的藥物；(5)研究藥物過敏；(6)產(chǎn)婦及家屬不同意參與此次研究。
1.2方法
1.2.1麻醉方法 所有產(chǎn)婦術(shù)前禁食、禁飲6 h，無麻醉前用藥。產(chǎn)婦入室后監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓、心率(HR)等指標(biāo)，常規(guī)開放靜脈，以10 mL·kg-1·h-1速度輸注乳酸鈉林格液7 mL/kg。產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，經(jīng)L3～4椎間隙行腰-硬聯(lián)合麻醉穿刺，硬膜外穿刺針成功后腰穿針穿破硬脊膜腦脊液外流后，以0.2 mL/s速度緩慢推注1.8 mL布比卡因13.5 mg+1.2 mL腦脊液混合液2.0～2.4 mL，注射完畢后向頭端置入硬膜外導(dǎo)管4.0 cm，并協(xié)助產(chǎn)婦平臥。平臥后，3組產(chǎn)婦均常規(guī)右側(cè)髖下墊薄枕，A組患者立即靜脈注射鹽酸甲氧明1 mg(國(guó)藥準(zhǔn)字H20113531，廣東嘉博制藥有限公司)，B組患者靜脈注射鹽酸甲氧明2 mg，C組患者注射等容量生理鹽水2 mL，3 s注射完畢。通過調(diào)節(jié)體位調(diào)節(jié)麻醉平面，采用針刺皮膚法檢測(cè)產(chǎn)婦麻醉平面，如達(dá)到至T6～8以下，則表示達(dá)到理想麻醉效果。如產(chǎn)婦收縮壓(SBP)低于基礎(chǔ)值25%時(shí)，給予靜脈追加注射甲氧明1 mg糾正，心率(HR)<55 min/次，則靜脈注射阿托品0.3 mg糾正。
1.2.2觀察指標(biāo) (1)監(jiān)測(cè)入室平靜后基礎(chǔ)值(T0)、麻醉平臥位即刻(T1)、麻醉平臥后1 min(T2)、麻醉平臥后5 min(T3)、胎兒娩出前1 min(T4)、胎兒娩出后5 min(T5)各時(shí)間點(diǎn)產(chǎn)婦的收縮壓(SBP)、心率(HR)變化情況；(2)新生兒臍靜脈血pH、血?dú)庵笜?biāo)氧分壓(PO2)及二氧化碳分壓(PCO2)、出生1 min Apgar評(píng)分；(3)觀察產(chǎn)婦術(shù)中是否出現(xiàn)惡心、嘔吐、低血壓等不良反應(yīng)情況。
2 結(jié) 果
2.13組產(chǎn)婦各時(shí)間點(diǎn)SBP、HR變化情況 B組及C組產(chǎn)婦在T2時(shí)刻HR明顯升高后又明顯降低(P<0.05)，而A組產(chǎn)婦在T1時(shí)刻開始降低后，在T2～T4各時(shí)間點(diǎn)HR均明顯低于B組及C組，且無較大波動(dòng)(P<0.05)；3組產(chǎn)婦的SBP自T2時(shí)刻起均較T0時(shí)刻明顯降低(P<0.05)，但在T2～T4各時(shí)間點(diǎn)A組產(chǎn)婦的SBP均明顯高于B組及C組(P<0.05)，見表1。
2.23組新生兒Apgar評(píng)分及血?dú)夥治?A、B組新生兒臍動(dòng)脈血pH、血?dú)庵笜?biāo)及出生1 min Apgar評(píng)分間均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但C組新生兒臍動(dòng)脈血pH、出生1 min Apgar評(píng)分均明顯低于A、B組(P<0.05)，見表2。
表2 3組新生兒Apger評(píng)分及血?dú)夥治鲋笜?biāo)
a：P<0.05，與C組比較
2.33組產(chǎn)婦不良反應(yīng)情況比較 A組產(chǎn)婦的不良反應(yīng)率為2.11%,明顯低于B組(9.47)%及C組(13.68)%(χ2=8.462，P=0.015，P<0.05)，見表3。
表3 3組產(chǎn)婦不良反應(yīng)情況比較[n(%)]
a：P<0.05，與B組比較；b：P<0.05，與C組比較
3 討 論
腰-硬聯(lián)合麻醉是剖宮產(chǎn)手術(shù)常用的麻醉方法，腰部麻醉(簡(jiǎn)稱腰麻)起效快，阻滯范圍廣，導(dǎo)致廣泛交感神經(jīng)縮血管纖維阻滯致產(chǎn)婦動(dòng)靜脈血管擴(kuò)張，體循環(huán)阻力下降，回心血量減少而發(fā)生產(chǎn)婦血壓下降[4-6]。低血壓不僅會(huì)引起產(chǎn)婦出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，而且還會(huì)影響胎兒健康。由于胎兒在母體內(nèi)的正常氧化代謝都需依靠動(dòng)脈血對(duì)胎盤進(jìn)行充分的灌注，子宮不能自主調(diào)節(jié)血流，因此母體血壓降低，胎兒就會(huì)出現(xiàn)攝氧不足，HR降低等情況，進(jìn)而引發(fā)新生兒窒息，低血壓持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)甚至?xí)鹦律鷥喝毖毖跣阅X病[7-9]。因此，在剖宮產(chǎn)術(shù)中防治產(chǎn)婦低血壓綜合征對(duì)于產(chǎn)婦安全及新生兒的發(fā)育都極為重要。過去常規(guī)采用麻醉前、中右髖下墊薄枕和輸注羥乙基淀粉250～500 mL預(yù)防低血壓發(fā)生但效果并不完全滿意。
目前，用于預(yù)防和處理剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中低血壓的升壓藥物主要有麻黃堿、間羥胺、去氧腎上腺素、甲氧明等。甲氧明是一種高選擇性的α1 腎上腺素的受體激動(dòng)劑，具有收縮小動(dòng)脈，增加血管外周阻力，提高冠狀動(dòng)脈灌注壓，進(jìn)而增加心肌血流量；還可通過提高血壓反射性減慢HR，降低心肌耗氧量，發(fā)揮保護(hù)心臟、改善心肌缺氧，對(duì)心臟具有一定的保護(hù)作用[10]。甲氧明是剖宮產(chǎn)手術(shù)中為預(yù)防產(chǎn)婦低血壓，保障血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的常用藥物。何建成[11]指出甲氧明能夠有效維持和恢復(fù)動(dòng)脈壓，尤其是脊椎麻醉導(dǎo)致的低血壓，同時(shí)還可糾正心肌梗死導(dǎo)致的休克和心動(dòng)過速。正是由于甲氧明的效果顯著，在產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術(shù)中經(jīng)常使用甲氧明預(yù)防產(chǎn)婦出現(xiàn)低血壓癥狀。但是對(duì)于甲氧明的使用劑量尚未完全明確，本研究通過觀察1 mg和2 mg劑量的甲氧明在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用效果發(fā)現(xiàn)，A組患者靜脈注射1 mg，B組患者靜脈注射2 mg，通過觀察產(chǎn)婦在麻醉后的各個(gè)時(shí)間點(diǎn)血壓及HR情況，A組患者血壓雖均較麻醉前有明顯降低現(xiàn)象，但一直較為平穩(wěn)，均優(yōu)于B組和C組患者，表明小劑量甲氧明能夠有效預(yù)防產(chǎn)婦低血壓。而B組產(chǎn)婦使用大劑量甲氧明，雖然在相同麻醉平面下順利完成手術(shù)，但是B組產(chǎn)婦HR水平一直較高，這也是B組產(chǎn)婦出現(xiàn)惡心、嘔吐等并發(fā)癥較多的原因之一，與聶麗霞等[12]研究結(jié)果一致。
新生兒血?dú)夥治鍪峭ㄟ^對(duì)血?dú)庵笜?biāo)和酸堿值對(duì)新生兒的健康狀況進(jìn)行評(píng)估，其中血?dú)庵笜?biāo)能夠準(zhǔn)確反映新生兒組織代謝狀態(tài)，酸堿值可反映新生兒是否存在酸堿異常，新生兒臍胸脈血pH<7.0則表示出現(xiàn)缺氧缺血性腦病的風(fēng)險(xiǎn)很高[13]。在剖宮產(chǎn)手術(shù)中，如母體動(dòng)脈收縮壓100 mm Hg，持續(xù)2 min以上或反復(fù)性低血壓可使新生兒血?dú)?、pH、PO2均低于母體動(dòng)脈收縮壓大于或等于100 mm Hg以上組[14]。在本研究中，A、B組產(chǎn)婦腰麻后給予甲氧明，兩組產(chǎn)婦的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)雖有下降，但較為穩(wěn)定，尤其A組產(chǎn)婦的SBP水平在110 mm Hg以上，保障了子宮充分的血液供應(yīng)，因此A、B組新生兒的各項(xiàng)指標(biāo)未受影響。而C組產(chǎn)婦在T4時(shí)刻SBP小于100 mm Hg，雖然是在胎兒娩出1 min，但是C組胎兒的pH值明顯低于A、B組，PO2值雖與其他兩組無明顯差異，但也低于A、B組，這與現(xiàn)有研究結(jié)果一致。1 min Apgar 評(píng)分是反映新生兒出生后呼吸、循環(huán)、肌肉張力等情況的指標(biāo)，1 min Apgar 評(píng)分小于7分，則表示新生兒窒息，3組新生兒均未出現(xiàn)窒息情況[15]。結(jié)果表明腰麻后使用甲氧明，不影響新生兒的臍動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，能夠維持新生兒的血液酸堿平衡，保障新生兒各項(xiàng)生理指標(biāo)良好。
本研究認(rèn)為：小劑量甲氧明在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用，能夠平穩(wěn)產(chǎn)婦HR，避免出現(xiàn)心動(dòng)過緩或過速的情況，以及惡心、嘔吐、低血壓等不良反應(yīng)，且不影響新生兒的臍動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)及酸堿值，對(duì)產(chǎn)婦及新生兒具有一定的保護(hù)作用。
[1]范育彩，孟凡民，杜獻(xiàn)慧，等.不同劑量甲氧明預(yù)泵注對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦及新生兒的影響[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2016，30(4)：409-411.
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Effectofsmalldosemethoxamineonparturient′shemodynamicsandneonatalbloodgasduringanesthesiaofcesareansection
LiuJuan,DingJibing,ChenQiuxiang,LinJiaguo△
(DepartmentofAnesthesiology,People′sHospitalofFengjieCounty,Chongqing404600,China)
ObjectiveTo investigate the effect of small dose methoxamine on parturient′s circulation stability and neonate during anesthesia of cesarean section.MethodsTwo hundreds and eighty-five cases of cesarean section under combined spinal epidural anesthesia in the hospital from January 2014 to June 2016 were selected and divided into 3 groups.The group A was intravenously injected by 1 mg of methoxamine hydrochloride instantly after anesthesia,the group B by 2 mg,while the group C was intravenously injected by 2 mL of normal saline.The basic values at calmness after entering the operation room(T0),systolic blood pressure (SBP) and heart rate(HR) at horizontal position immediately after anesthesia(T1),at 1 min(T2),5 min(T3) after anesthesia,at 1 min(T4) before fetus delivery and at 5 min after fetus delivery (T5) were recorded,and neonatal umbilical arterial blood pH value,blood gas indicators and Apgar score at 1 min after delivery were also recorded.The parturient appearing the adverse reactions such as nausea and vomiting during operation were observed.ResultsHR at T2in the group B and C was significantly increased,then decreased significantly (P<0.05),while which at T1in the group A began to decrease and HR at the various time points of T2-T4were significantly lower than those in the group B and C,moreover had no big fluctuation (P<0.05);SBP at T2in 3 groups was significantly decreased compared with that at T0(P<0.05),but SBP at the various time points of T2-T4in the group A were significantly higher than those in the group B and C (P<0.05);umbilical vein blood pH,blood gas indexes and Apgar score at 1 min after birth had no statistically significant differences between the group A and B (P>0.05),but which in the group C were significantly lower than those in the group A and B (P<0.05);the adverse reaction rate in the group A was 2.11%,which was significantly lower than 9.47% in the group B and 13.68% in the group C (P<0.05).ConclusionSmall dose of methoxamine can effectively maintain the parturient′s hemodynamic stability after combined spinal epidural anesthesia in cesarean section and has no adverse effect on neonate.
] methomycin;anesthesia;cesarean section;infant,newborn
劉娟(1980-)， 主治醫(yī)師，本科，主要從事臨床麻醉研究?！?/p>
，E-mail:305177356qq@.com。
10.3969/j.issn.1671-8348.2017.36.026
R614
A
1671-8348(2017)36-5117-03
2017-07-27
2017-08-28)
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劉 娟,丁繼兵,陳秋香,林家國(guó)
(重慶市奉節(jié)縣人民醫(yī)院麻醉科 404600)
論著·臨床研究
小劑量甲氧明對(duì)剖宮產(chǎn)麻醉產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)和新生兒血?dú)獾挠绊?/p>
劉 娟,丁繼兵,陳秋香,林家國(guó)△
(重慶市奉節(jié)縣人民醫(yī)院麻醉科 404600)
目的探討小劑量甲氧明對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉中產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)和新生兒的影響。方法選取2014年1月至2016年6月間在該院行剖宮產(chǎn)術(shù)實(shí)施腰-硬聯(lián)合麻醉產(chǎn)婦285例，分3組，A組麻醉完成后即刻靜脈注射鹽酸甲氧明1 mg，B組注射2 mg，C組靜脈注射生理鹽水2 mL，記錄入室平靜后基礎(chǔ)值(T0)、麻醉平臥位即刻(T1)、麻醉平臥后1 min(T2)、麻醉平臥后5 min(T3)、胎兒娩出前1 min(T4)、胎兒娩出后5 min(T5)各時(shí)間點(diǎn)產(chǎn)婦的收縮壓(SBP)、心率(HR)變化情況，新生兒臍動(dòng)脈血pH、血?dú)庵笜?biāo)[氧分壓(PO2)，二氧化碳分壓(PCO2)]及出生1 min Apgar 評(píng)分，觀察產(chǎn)婦術(shù)中出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)情況。結(jié)果B組及C組產(chǎn)婦在T2時(shí)刻HR明顯升高后又明顯降低(P<0.05)，而A組產(chǎn)婦在T1時(shí)刻開始降低后，在T2～T4各時(shí)間點(diǎn)HR均明顯低于B組及C組，且無較大波動(dòng)(P<0.05)；3組產(chǎn)婦的SBP自T2時(shí)刻起均較T0時(shí)刻明顯降低(P<0.05)，但在T2～T4各時(shí)間點(diǎn)A組產(chǎn)婦的SBP均明顯高于B組及C組(P<0.05)；A、B組新生兒臍動(dòng)脈血pH、血?dú)庵笜?biāo)及出生1 min后Apgar評(píng)分組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但C組新生兒臍動(dòng)脈血pH、出生1 min后Apgar評(píng)分均明顯低于A、B組(P<0.05)；A組產(chǎn)婦的不良反應(yīng)率為2.11%，明顯低于B組(9.47)%及C組(13.68)%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論小劑量甲氧明能夠有效維持剖宮產(chǎn)術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉后產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，對(duì)新生兒無不良影響。
甲氧明；麻醉；剖宮產(chǎn)術(shù)；嬰兒,新生
腰-硬聯(lián)合麻醉具有起效迅速、阻滯完全、鎮(zhèn)痛及肌肉松弛效果良好的優(yōu)點(diǎn)，是剖宮產(chǎn)術(shù)最為常用的麻醉方法之一[1]。但是由于產(chǎn)婦在妊娠期間生理、病理發(fā)生一系列改變，尤其子宮血容量激增導(dǎo)致回心血量減少，影響產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，而腰-硬聯(lián)合麻醉容易導(dǎo)致產(chǎn)婦麻醉后并發(fā)低血壓，如不及時(shí)控制可能導(dǎo)致胎兒缺血缺氧等不良結(jié)局[2]。為保障剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦循環(huán)穩(wěn)定，近年來臨床上一般采用血管活性藥物如甲氧明等糾正低血壓，但臨床上對(duì)該類藥物的使用劑量及時(shí)機(jī)尚未明確[3]。本研究通過觀察不同劑量甲氧明對(duì)產(chǎn)婦及胎兒的影響，探索甲氧明在剖宮產(chǎn)術(shù)中的最佳劑量。
1 資料與方法
1.1一般資料 選取2015年1月至2016年6月在本院行剖宮產(chǎn)術(shù)腰-硬聯(lián)合麻醉的產(chǎn)婦285例，分為A、B及C組，每組95例。A組產(chǎn)婦年齡22～34歲，平均(26.24±3.23)歲，平均孕周(39.57±1.62)周，平均體質(zhì)量(70.32±12.41)kg，平均身高(160.74±13.52)cm；B組產(chǎn)婦年齡22～34歲，平均(25.96±3.28)歲，平均孕周(39.41±1.59)周，平均體質(zhì)量(70.46±12.63)kg，平均身高(161.12±13.48)cm；C組產(chǎn)婦年
表1 3組產(chǎn)婦各時(shí)間點(diǎn)SBP、HR變化情況
a：P<0.05，與T0時(shí)刻比較；b：P<0.05，與B組比較；c：P<0.05，與C組比較
齡21～35歲，平均(26.13±3.31)歲，平均孕周(38.94±1.65)周，平均體質(zhì)量(69.86±12.57)kg，平均身高(160.92±13.52)cm；3組產(chǎn)婦在年齡、孕周、身高、體質(zhì)量等一般資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)初產(chǎn)婦，年齡在20～35歲；(2)單胎足月妊娠；(3)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(ASA)評(píng)級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)產(chǎn)科并發(fā)癥及腰-硬麻醉禁忌證；(2)合并呼吸系統(tǒng)疾病高血壓、糖尿病、心臟病等；(3)已知胎兒發(fā)育異常；(4)術(shù)中使用影響血流動(dòng)力學(xué)的藥物；(5)研究藥物過敏；(6)產(chǎn)婦及家屬不同意參與此次研究。
1.2方法
1.2.1麻醉方法 所有產(chǎn)婦術(shù)前禁食、禁飲6 h，無麻醉前用藥。產(chǎn)婦入室后監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓、心率(HR)等指標(biāo)，常規(guī)開放靜脈，以10 mL·kg-1·h-1速度輸注乳酸鈉林格液7 mL/kg。產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，經(jīng)L3～4椎間隙行腰-硬聯(lián)合麻醉穿刺，硬膜外穿刺針成功后腰穿針穿破硬脊膜腦脊液外流后，以0.2 mL/s速度緩慢推注1.8 mL布比卡因13.5 mg+1.2 mL腦脊液混合液2.0～2.4 mL，注射完畢后向頭端置入硬膜外導(dǎo)管4.0 cm，并協(xié)助產(chǎn)婦平臥。平臥后，3組產(chǎn)婦均常規(guī)右側(cè)髖下墊薄枕，A組患者立即靜脈注射鹽酸甲氧明1 mg(國(guó)藥準(zhǔn)字H20113531，廣東嘉博制藥有限公司)，B組患者靜脈注射鹽酸甲氧明2 mg，C組患者注射等容量生理鹽水2 mL，3 s注射完畢。通過調(diào)節(jié)體位調(diào)節(jié)麻醉平面，采用針刺皮膚法檢測(cè)產(chǎn)婦麻醉平面，如達(dá)到至T6～8以下，則表示達(dá)到理想麻醉效果。如產(chǎn)婦收縮壓(SBP)低于基礎(chǔ)值25%時(shí)，給予靜脈追加注射甲氧明1 mg糾正，心率(HR)<55 min/次，則靜脈注射阿托品0.3 mg糾正。
1.2.2觀察指標(biāo) (1)監(jiān)測(cè)入室平靜后基礎(chǔ)值(T0)、麻醉平臥位即刻(T1)、麻醉平臥后1 min(T2)、麻醉平臥后5 min(T3)、胎兒娩出前1 min(T4)、胎兒娩出后5 min(T5)各時(shí)間點(diǎn)產(chǎn)婦的收縮壓(SBP)、心率(HR)變化情況；(2)新生兒臍靜脈血pH、血?dú)庵笜?biāo)氧分壓(PO2)及二氧化碳分壓(PCO2)、出生1 min Apgar評(píng)分；(3)觀察產(chǎn)婦術(shù)中是否出現(xiàn)惡心、嘔吐、低血壓等不良反應(yīng)情況。
2 結(jié) 果
2.13組產(chǎn)婦各時(shí)間點(diǎn)SBP、HR變化情況 B組及C組產(chǎn)婦在T2時(shí)刻HR明顯升高后又明顯降低(P<0.05)，而A組產(chǎn)婦在T1時(shí)刻開始降低后，在T2～T4各時(shí)間點(diǎn)HR均明顯低于B組及C組，且無較大波動(dòng)(P<0.05)；3組產(chǎn)婦的SBP自T2時(shí)刻起均較T0時(shí)刻明顯降低(P<0.05)，但在T2～T4各時(shí)間點(diǎn)A組產(chǎn)婦的SBP均明顯高于B組及C組(P<0.05)，見表1。
2.23組新生兒Apgar評(píng)分及血?dú)夥治?A、B組新生兒臍動(dòng)脈血pH、血?dú)庵笜?biāo)及出生1 min Apgar評(píng)分間均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但C組新生兒臍動(dòng)脈血pH、出生1 min Apgar評(píng)分均明顯低于A、B組(P<0.05)，見表2。
表2 3組新生兒Apger評(píng)分及血?dú)夥治鲋笜?biāo)
a：P<0.05，與C組比較
2.33組產(chǎn)婦不良反應(yīng)情況比較 A組產(chǎn)婦的不良反應(yīng)率為2.11%,明顯低于B組(9.47)%及C組(13.68)%(χ2=8.462，P=0.015，P<0.05)，見表3。
表3 3組產(chǎn)婦不良反應(yīng)情況比較[n(%)]
a：P<0.05，與B組比較；b：P<0.05，與C組比較
3 討 論
腰-硬聯(lián)合麻醉是剖宮產(chǎn)手術(shù)常用的麻醉方法，腰部麻醉(簡(jiǎn)稱腰麻)起效快，阻滯范圍廣，導(dǎo)致廣泛交感神經(jīng)縮血管纖維阻滯致產(chǎn)婦動(dòng)靜脈血管擴(kuò)張，體循環(huán)阻力下降，回心血量減少而發(fā)生產(chǎn)婦血壓下降[4-6]。低血壓不僅會(huì)引起產(chǎn)婦出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，而且還會(huì)影響胎兒健康。由于胎兒在母體內(nèi)的正常氧化代謝都需依靠動(dòng)脈血對(duì)胎盤進(jìn)行充分的灌注，子宮不能自主調(diào)節(jié)血流，因此母體血壓降低，胎兒就會(huì)出現(xiàn)攝氧不足，HR降低等情況，進(jìn)而引發(fā)新生兒窒息，低血壓持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)甚至?xí)鹦律鷥喝毖毖跣阅X病[7-9]。因此，在剖宮產(chǎn)術(shù)中防治產(chǎn)婦低血壓綜合征對(duì)于產(chǎn)婦安全及新生兒的發(fā)育都極為重要。過去常規(guī)采用麻醉前、中右髖下墊薄枕和輸注羥乙基淀粉250～500 mL預(yù)防低血壓發(fā)生但效果并不完全滿意。
目前，用于預(yù)防和處理剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中低血壓的升壓藥物主要有麻黃堿、間羥胺、去氧腎上腺素、甲氧明等。甲氧明是一種高選擇性的α1 腎上腺素的受體激動(dòng)劑，具有收縮小動(dòng)脈，增加血管外周阻力，提高冠狀動(dòng)脈灌注壓，進(jìn)而增加心肌血流量；還可通過提高血壓反射性減慢HR，降低心肌耗氧量，發(fā)揮保護(hù)心臟、改善心肌缺氧，對(duì)心臟具有一定的保護(hù)作用[10]。甲氧明是剖宮產(chǎn)手術(shù)中為預(yù)防產(chǎn)婦低血壓，保障血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的常用藥物。何建成[11]指出甲氧明能夠有效維持和恢復(fù)動(dòng)脈壓，尤其是脊椎麻醉導(dǎo)致的低血壓，同時(shí)還可糾正心肌梗死導(dǎo)致的休克和心動(dòng)過速。正是由于甲氧明的效果顯著，在產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術(shù)中經(jīng)常使用甲氧明預(yù)防產(chǎn)婦出現(xiàn)低血壓癥狀。但是對(duì)于甲氧明的使用劑量尚未完全明確，本研究通過觀察1 mg和2 mg劑量的甲氧明在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用效果發(fā)現(xiàn)，A組患者靜脈注射1 mg，B組患者靜脈注射2 mg，通過觀察產(chǎn)婦在麻醉后的各個(gè)時(shí)間點(diǎn)血壓及HR情況，A組患者血壓雖均較麻醉前有明顯降低現(xiàn)象，但一直較為平穩(wěn)，均優(yōu)于B組和C組患者，表明小劑量甲氧明能夠有效預(yù)防產(chǎn)婦低血壓。而B組產(chǎn)婦使用大劑量甲氧明，雖然在相同麻醉平面下順利完成手術(shù)，但是B組產(chǎn)婦HR水平一直較高，這也是B組產(chǎn)婦出現(xiàn)惡心、嘔吐等并發(fā)癥較多的原因之一，與聶麗霞等[12]研究結(jié)果一致。
新生兒血?dú)夥治鍪峭ㄟ^對(duì)血?dú)庵笜?biāo)和酸堿值對(duì)新生兒的健康狀況進(jìn)行評(píng)估，其中血?dú)庵笜?biāo)能夠準(zhǔn)確反映新生兒組織代謝狀態(tài)，酸堿值可反映新生兒是否存在酸堿異常，新生兒臍胸脈血pH<7.0則表示出現(xiàn)缺氧缺血性腦病的風(fēng)險(xiǎn)很高[13]。在剖宮產(chǎn)手術(shù)中，如母體動(dòng)脈收縮壓100 mm Hg，持續(xù)2 min以上或反復(fù)性低血壓可使新生兒血?dú)?、pH、PO2均低于母體動(dòng)脈收縮壓大于或等于100 mm Hg以上組[14]。在本研究中，A、B組產(chǎn)婦腰麻后給予甲氧明，兩組產(chǎn)婦的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)雖有下降，但較為穩(wěn)定，尤其A組產(chǎn)婦的SBP水平在110 mm Hg以上，保障了子宮充分的血液供應(yīng)，因此A、B組新生兒的各項(xiàng)指標(biāo)未受影響。而C組產(chǎn)婦在T4時(shí)刻SBP小于100 mm Hg，雖然是在胎兒娩出1 min，但是C組胎兒的pH值明顯低于A、B組，PO2值雖與其他兩組無明顯差異，但也低于A、B組，這與現(xiàn)有研究結(jié)果一致。1 min Apgar 評(píng)分是反映新生兒出生后呼吸、循環(huán)、肌肉張力等情況的指標(biāo)，1 min Apgar 評(píng)分小于7分，則表示新生兒窒息，3組新生兒均未出現(xiàn)窒息情況[15]。結(jié)果表明腰麻后使用甲氧明，不影響新生兒的臍動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，能夠維持新生兒的血液酸堿平衡，保障新生兒各項(xiàng)生理指標(biāo)良好。
本研究認(rèn)為：小劑量甲氧明在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用，能夠平穩(wěn)產(chǎn)婦HR，避免出現(xiàn)心動(dòng)過緩或過速的情況，以及惡心、嘔吐、低血壓等不良反應(yīng)，且不影響新生兒的臍動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)及酸堿值，對(duì)產(chǎn)婦及新生兒具有一定的保護(hù)作用。
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Effectofsmalldosemethoxamineonparturient′shemodynamicsandneonatalbloodgasduringanesthesiaofcesareansection
LiuJuan,DingJibing,ChenQiuxiang,LinJiaguo△
(DepartmentofAnesthesiology,People′sHospitalofFengjieCounty,Chongqing404600,China)
ObjectiveTo investigate the effect of small dose methoxamine on parturient′s circulation stability and neonate during anesthesia of cesarean section.MethodsTwo hundreds and eighty-five cases of cesarean section under combined spinal epidural anesthesia in the hospital from January 2014 to June 2016 were selected and divided into 3 groups.The group A was intravenously injected by 1 mg of methoxamine hydrochloride instantly after anesthesia,the group B by 2 mg,while the group C was intravenously injected by 2 mL of normal saline.The basic values at calmness after entering the operation room(T0),systolic blood pressure (SBP) and heart rate(HR) at horizontal position immediately after anesthesia(T1),at 1 min(T2),5 min(T3) after anesthesia,at 1 min(T4) before fetus delivery and at 5 min after fetus delivery (T5) were recorded,and neonatal umbilical arterial blood pH value,blood gas indicators and Apgar score at 1 min after delivery were also recorded.The parturient appearing the adverse reactions such as nausea and vomiting during operation were observed.ResultsHR at T2in the group B and C was significantly increased,then decreased significantly (P<0.05),while which at T1in the group A began to decrease and HR at the various time points of T2-T4were significantly lower than those in the group B and C,moreover had no big fluctuation (P<0.05);SBP at T2in 3 groups was significantly decreased compared with that at T0(P<0.05),but SBP at the various time points of T2-T4in the group A were significantly higher than those in the group B and C (P<0.05);umbilical vein blood pH,blood gas indexes and Apgar score at 1 min after birth had no statistically significant differences between the group A and B (P>0.05),but which in the group C were significantly lower than those in the group A and B (P<0.05);the adverse reaction rate in the group A was 2.11%,which was significantly lower than 9.47% in the group B and 13.68% in the group C (P<0.05).ConclusionSmall dose of methoxamine can effectively maintain the parturient′s hemodynamic stability after combined spinal epidural anesthesia in cesarean section and has no adverse effect on neonate.
] methomycin;anesthesia;cesarean section;infant,newborn
劉娟(1980-)， 主治醫(yī)師，本科，主要從事臨床麻醉研究?！?/p>
，E-mail:305177356qq@.com。
10.3969/j.issn.1671-8348.2017.36.026
R614
A
1671-8348(2017)36-5117-03
2017-07-27
2017-08-28)
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