三叉神經(jīng)痛患者不同手術(shù)方式的成本效益分析

劉海巍,陶勝忠，陳 輝,王德群

(1.河南省駐馬店市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 463000；2.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 450014)

論著·臨床研究

三叉神經(jīng)痛患者不同手術(shù)方式的成本效益分析

劉海巍1,陶勝忠2，陳 輝1,王德群1

(1.河南省駐馬店市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 463000；2.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 450014)

目的分析藥物控制不佳且從未接受過(guò)外科手術(shù)治療的原發(fā)三叉神經(jīng)痛患者通過(guò)手術(shù)[包括微血管減壓術(shù)(MVD)、經(jīng)皮射頻神經(jīng)根切斷術(shù)(RFR)、立體定向放射治療(SRS)]治療后的花費(fèi)-收益比。方法回顧性分析2005-2013年89例首次接受外科手術(shù)治療的原發(fā)三叉神經(jīng)痛患者(其中行MVD 27例,行RFR 23例,行SRS 39例)。評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)(效果因數(shù))包括面部疼痛(極佳：沒(méi)有面部疼痛且無(wú)藥物治療；佳：沒(méi)有面部疼痛但有藥物治療；欠佳：有面部疼痛但小于50%；差：≥50%的患者有面部疼痛或者需行二次手術(shù))、面部麻木、花費(fèi)等。結(jié)果接受手術(shù)患者的平均年齡：MVD(50.4±14.3)歲,RFR(73.2±13.6)歲和SRS(72.6±11.8)歲，3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；每種手術(shù)方式平均花費(fèi)金額：MVD 50 274元，RFR 4 539元,SRS 38 512元(P<0.05)；術(shù)后面部麻木患者的比例MVD 1.1%，RFR 52.2%，SRS 28.2%(P<0.05)；兩年內(nèi)復(fù)發(fā)需要再次手術(shù)的患者比例MVD 26.0%，RFR 73.9%，SRS 30.7% (P<0.05)；平均疼痛完全緩解期 MVD為1.6年，RFR為2.1年，SRS為1.0年(P<0.05)；花費(fèi)-收益比MVD為31 618元，RFR為1 982元，SRS為39 297元(P<0.05)。結(jié)論3種手術(shù)方式花費(fèi)-收益比從低到高為RFR、MVD、SRS，即單位花費(fèi)中RFR獲得收益最高，其次是MVD和SRS。

三叉神經(jīng)痛；花費(fèi)-收益比；微血管減壓術(shù)；經(jīng)皮射頻神經(jīng)根切斷術(shù)；立體定向放射治療

三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia)是一種以三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復(fù)發(fā)作的、 短暫的陣發(fā)性劇痛為主要特征的神經(jīng)性疾病，其發(fā)生率約為12/10萬(wàn)，約75%的患者可通口服藥物達(dá)到治療的效果,但約25%的人會(huì)轉(zhuǎn)變成間斷性疼痛，對(duì)于這部分患者藥物治療效果較差，手術(shù)治療效果明顯。手術(shù)方式包括微血管減壓術(shù)(MVD)、經(jīng)皮射頻神經(jīng)根切斷術(shù)(RFR)、立體定向放射治療(SRS)。以前學(xué)者做過(guò)很多三叉神經(jīng)痛手術(shù)方式選擇方面的報(bào)道，但是很少有關(guān)于手術(shù)花費(fèi)-收益比方面的研究[1-3]。本文回顧河南省駐馬店市第一人民醫(yī)院2005-2013年經(jīng)手術(shù)治療的三叉神經(jīng)痛患者89例，總結(jié)并根據(jù)花費(fèi)-收益比探討三叉神經(jīng)痛患者最佳的手術(shù)方式。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2005-2013年首次接受外科手術(shù)治療的原發(fā)三叉神經(jīng)痛患者89例，其中27例行微血管減壓術(shù)(MVD),23例行經(jīng)皮射頻神經(jīng)根切斷術(shù)(RFR)，39例行立體定向放射治療(SRS)。以上所有患者均隨訪超過(guò)3年。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)陣發(fā)性發(fā)作的面部疼痛，持續(xù)數(shù)秒。(2)疼痛至少包含以下5種標(biāo)準(zhǔn)中的4種：①疼痛只限于三叉神經(jīng)的一支或多支分布區(qū)；②疼痛為突然的、強(qiáng)烈的、尖銳的、皮膚表面的刺痛或燒灼痛；③疼痛程度嚴(yán)重；④刺激扳機(jī)點(diǎn)可誘發(fā)疼痛；⑤具有痙攣發(fā)作間歇期。(3)無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)。(4)每次發(fā)作形式刻板。(5)排除其他引起面部疼痛的疾患。對(duì)于疑為繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，必要時(shí)行頭顱平片、CT及/或MRI檢查。

效果因數(shù)，極佳：無(wú)疼痛且無(wú)藥物治療，賦值1.0；佳：無(wú)疼痛但有藥物治療，賦值0.7；欠佳：有面部疼痛但小于50%，賦值0.5；差：≥50%的患者有面部疼痛，賦值0.1。圍術(shù)期費(fèi)用即：術(shù)前相關(guān)檢查+術(shù)后用藥及并發(fā)癥處理所需費(fèi)用。

2 結(jié) 果

2.1各術(shù)式組性別及年齡比較 89例患者中女性的發(fā)病率(65.2%)較高，其中MVD組18例，RFR組13例，SRS組27例；平均年齡比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，MVD組、RFR組和SRS組患者的平均年齡分別為(50.4±14.3)、(73.2±13.6)、(72.6±11.8)歲。

2.2各術(shù)式組面部麻木復(fù)發(fā)比較 RFR組面部麻木占52.2%，比MVD組(11.1%)及SRS組(28.2%)高，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；同時(shí)，RFR組有很高的術(shù)后復(fù)發(fā)需再次手術(shù)率(73.9%)，比MVD(26.0%)和SRS(30.7%)明顯升高(P<0.05)。平均疼痛完全緩解期MVD為16年，RFR 2.1年，SRS 1.0年。除了1例MVD腦脊液漏之外，3種手術(shù)方式無(wú)術(shù)中并發(fā)癥。

2.3各術(shù)式組花費(fèi)收益比較 MVD花費(fèi)最高，其次是SRS和RFR (P<0.05)。平均收益從高到低依次是RFR、MVD、SRS(表1)。由此可知，花費(fèi)-收益比從低到高依次是RFR、MVD、SRS。

表1 花費(fèi)-收益結(jié)果

3 討 論

三叉神經(jīng)痛患者大多可通過(guò)口服藥物治療控制癥狀發(fā)作的目的。大多數(shù)的研究表明卡馬西平作為一線和首選用藥取得了不錯(cuò)的效果[5-6]。二線藥物包括抗癲癇藥，如拉莫三嗪，奧卡西平[7-9]，三線藥物包括苯妥英鈉，丙戊酸鈉[10]等，但是有部分患者通過(guò)多種藥物的治療仍無(wú)法控制病情[7]。當(dāng)癥狀無(wú)法通過(guò)藥物控制時(shí)，他們可能會(huì)尋求外科手術(shù)來(lái)解除病痛。當(dāng)前3種手術(shù)方式中MVD應(yīng)用最為廣泛[11-12]，其次是SRS和RFR[13-14]。MVD顯現(xiàn)出較好的遠(yuǎn)期效果，且能直接快速地解決病痛。術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥為面部感覺(jué)減退、聽(tīng)力減退等，其他如暫時(shí)性面癱、腦脊液漏、腦干或小腦發(fā)生梗死或出血、運(yùn)動(dòng)失調(diào)等均有報(bào)道[15]。SRS因其為非侵入性，而擁有最低的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。但是SRS在解除疼痛方面需要4周至6個(gè)月才能顯現(xiàn)出很好的效果，RFR與MVD相比較，前者在快速解除疼痛的同時(shí)具有較小的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和低侵入性等特點(diǎn)。但是RFR手術(shù)不好的方面是術(shù)后可能會(huì)遺留永久性面部麻木，并且具有高復(fù)發(fā)率。3種手術(shù)方式在治療三叉神經(jīng)痛方面都有一定的效果，但是很少有學(xué)者研究三者之間的花費(fèi)-效益關(guān)系。

Fransen在2012年發(fā)表了第1篇文章，來(lái)探索外科手段治療三叉神經(jīng)痛的花費(fèi)-效益關(guān)系。在他的研究中，他評(píng)估了MVD、RFR和SRS方式中所有的花費(fèi)，其中包括設(shè)備的花費(fèi)。他得出RFR是花費(fèi)-效益比最好的，得出這種結(jié)論是根據(jù)較少的入院時(shí)間、較低的花費(fèi)和不需要很大的設(shè)備投入[5]。

本研究方式參考了Pollock和Ecker的研究。他們?cè)谘芯恐谢仡櫺苑治隽?26名患者，共接受了153次治療，大約50%的患者進(jìn)行了外科手術(shù)干預(yù)。他們記錄了患者術(shù)后2年內(nèi)的療效，其中在解除疼痛方面，MVD有80%的疼痛緩解率，RFR和SRS的疼痛緩解率為50%～55%。他們得出結(jié)論：3種手術(shù)方式花費(fèi)-收益比從低到高為RFR、MVD、SRS，即單位花費(fèi)中RFR獲得收益最高，其次是MVD和SRS[6]。

本研究選取的是從未接受過(guò)外科干預(yù)的患者，得出的結(jié)論依然是RFR是花費(fèi)-收益比最低的，但其術(shù)后面部麻木的發(fā)生率是最高的，同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)接受了RFR的患者依然會(huì)有很高的概率接受2次手術(shù)。因此在進(jìn)行個(gè)體治療之前要與患者進(jìn)行充分的溝通來(lái)選擇合適的治療方式。MVD手術(shù)方式具有更長(zhǎng)、更有效的術(shù)后緩解，以及解除疼痛用時(shí)較短，從而被大多數(shù)患者所接受。SRS手術(shù)方式雖然有較低的術(shù)后復(fù)發(fā)率，但是從解除疼痛方面用時(shí)較長(zhǎng)，且術(shù)后面部麻木的發(fā)生率是MVD的2.5倍。

總之，雖然花費(fèi)-收益比依然難以定義，特別是在未隨機(jī)抽取的樣本條件下，會(huì)有較大的選擇偏差。但是其不失為一種有效的方法以指導(dǎo)臨床實(shí)踐中根據(jù)患者需求和實(shí)際情況對(duì)手術(shù)方式進(jìn)行選擇。

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Cost-benefitanalysisofdifferentsurgicalmethodsinpatientswithtrigeminalneuralgia

Liuhaiwei1,TaoShengzhong2,ChenHui1,WangDequn1

(1.DepartmentofNeurosurgery,theNO.1People′sHospitalofZhumadian,Zhumadian,Henan463000,China;2.DepartmentofNeurosurgery,theSecondAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou,Hennan450014,China)

ObjectiveTo analyze the cost-benefit ratio of primary trigeminal neuralgia patients with bad drug control and never accepted the surgical treatment through surgery[including microvascular decompression (MVD),percutaneous radiofrequency rhizotomy (RFR),stereotactic radiotherapy (SRS)].MethodsA total of 89 patients with primary trigeminal neuralgia who underwent surgical treatment for the first time from 2005 to 2013 were enrolled in this study,including 27 patients with MVD,23 patients with RFR and 39 patients with SRS.Evaluation criteria (effect factors) include facial pain (excellent:no pain and no drug treatment;good:no pain but medication;worse:less than 50% of patients with pain;worse:more than 50% of patients with facial pain or need to undergo secondary surgery),numbness,cost and.ResultsThe mean age of the patients treated with MVD was (50.4±14.3)years old,RFR was(73.2±13.6) years old SRS was (72.6±11.8) years old,MVD group was younger than RFR and SRS group(P<0.05);The average total cost of each surgical approach as follows:MVD was 50 274 yuan,RFR was 4 539 yuan,SRS was 38 512 yuan (P<0.05);The postoperative facial numbness proportion of MVD was 1.1%,RFR was 52.2% and SRS was 28.2%(P<0.05);The ratio of patients who needed recurrent surgery in two years was MVD 26.0%,RFR 73.9% and SRS 30.7%(P<0.05);The mean remission rate of MVD was 1.6 years,the RFR was 2.1 years,and the SRS was 1.0 year(P<0.05);The cost-benefit ratio of MVD was 31 618 yuan,RFR was 1 982 yuan,SRS was 39 297 yuan(P<0.05).ConclusionThe cost-benefit ratio of the three surgical from low to high were RFR,MVD,SRS,which means the unit cost of RFR gain the highest,followed by MVD and SRS.

] trigeminal neuralgia;cost-benefit ratio;microvascular decompression;percutaneous radiofrequency rhizotomy;stereotactic radiotherapy

劉海巍(1980-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事神經(jīng)外科基礎(chǔ)與臨床研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.36.025

R605

A

1671-8348(2017)36-5115-02

2017-08-07

2017-09-11)