CT引導(dǎo)下化學(xué)消融術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床研究

張 皓，楊茂江，瓊 仙，李豪勝△

(1.重慶市墊江縣人民醫(yī)院放射科 408300;2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，四川南充 637000)

論著·臨床研究

CT引導(dǎo)下化學(xué)消融術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床研究

張 皓1，楊茂江2，瓊 仙2，李豪勝1△

(1.重慶市墊江縣人民醫(yī)院放射科 408300;2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，四川南充 637000)

目的研究腰椎間盤(pán)化學(xué)消融術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥(LDH)的臨床療效，為臨床治療提供參考。方法把191例LDH患者分為A、B兩組，在CT引導(dǎo)下行腰椎間盤(pán)化學(xué)消融術(shù)治療LDH，A組(n=95)行盤(pán)內(nèi)注射治療，B組(n=96)行盤(pán)內(nèi)盤(pán)外聯(lián)合注射治療，術(shù)后30、90、180 d通過(guò)門(mén)診或電話等方式隨訪，參考Macnab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者做隨訪和統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果兩組分別于治療結(jié)束后30、90及180 d進(jìn)行門(mén)診或電話隨訪，所有患者均未出現(xiàn)神經(jīng)、脊髓損傷及椎間盤(pán)感染等并發(fā)癥。視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分系統(tǒng)，組內(nèi)比較治療前、后兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間比較治療后B組評(píng)分均低于A組(P<0.05)。A組優(yōu)良率術(shù)后30 d為81.1%(77/95),術(shù)后90 d為83.2%(79/95)，術(shù)后180 d為85.3%(81/95);B組優(yōu)良率術(shù)后30 d為85.4%(82/96),術(shù)后90 d為88.5%(85/96)，術(shù)后180 d為91.7%(88/96)。結(jié)論CT引導(dǎo)下腰椎間盤(pán)微創(chuàng)介入化學(xué)消融術(shù)止痛效果良好、迅速，盤(pán)內(nèi)外聯(lián)合治療療效更好。

體層攝影術(shù),X線計(jì)算機(jī);椎間盤(pán)化學(xué)松解術(shù)；椎間盤(pán)移位

腰椎間盤(pán)突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是一種臨床上比較常見(jiàn)的引起腰腿痛的多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，經(jīng)過(guò)保守治療無(wú)效的LDH患者，既往多以外科手術(shù)去除椎板、開(kāi)窗減壓、髓核摘除為主，創(chuàng)傷相對(duì)較大、脊柱穩(wěn)定性受損，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間也較長(zhǎng)，且手術(shù)并發(fā)癥可達(dá)10%，部分LDH患者若伴有其他基礎(chǔ)疾病，也會(huì)不適宜傳統(tǒng)手術(shù)。所以近年來(lái)已有多種介入微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用于治療LDH，各有優(yōu)勢(shì)，本次研究旨在探討臨床應(yīng)用臭氧、膠原酶、鎮(zhèn)痛消炎液的化學(xué)消融介入微創(chuàng)手術(shù)在治療LDH的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2013年1月至2016年6月川北醫(yī)學(xué)院及重慶市墊江縣人民醫(yī)院收治的LDH患者191例，其中男108例，女83例；年齡19～78歲，病程7周至25年(表1)。所有患者術(shù)前以拋硬幣正反兩面的方式分為A、B兩組，術(shù)前完善醫(yī)患溝通并簽署手術(shù)同意書(shū)，并經(jīng)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。A組(對(duì)照)95例，行椎間盤(pán)化學(xué)消融術(shù)的盤(pán)內(nèi)治療，B組治療組96例，行盤(pán)內(nèi)、外治療。納入標(biāo)準(zhǔn)[1]：(1)腰痛或(和)坐骨神經(jīng)區(qū)域的下肢疼痛。(2)或伴有坐骨神經(jīng)走行支配的下肢皮膚麻木不適感。(3)與臨床查體和體征相吻合的CT和MRI影像醫(yī)學(xué)診斷。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)非椎間盤(pán)源性腰腿痛者。(2)合并馬尾神經(jīng)綜合征、骨性椎管狹窄、黃韌帶肥厚、椎體滑脫。(3)椎間盤(pán)炎、椎間隙感染、穿刺點(diǎn)區(qū)域皮膚感染。(4)嚴(yán)重的慢性疾病，如心、肝、腎功能不全、過(guò)敏體質(zhì)者、孕婦和14歲以下兒童。(5)急性傳染性疾病或精神病患者,及其他不適合一般手術(shù)治療者。

表1 一般資料比較

-：此項(xiàng)無(wú)數(shù)據(jù)

1.2治療方法 完善術(shù)前常規(guī)，排除穿刺禁忌證，術(shù)中給氧并監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征，A組行盤(pán)內(nèi)治療，B組行盤(pán)內(nèi)盤(pán)外聯(lián)合治療。術(shù)前為患者靜脈輸完500 mL羥乙基淀粉擴(kuò)大血容量后取俯臥位術(shù)式，用棉被墊高患者的腹部，雙踝關(guān)節(jié)處下墊薄枕，放松患者腰部。根據(jù)影像學(xué)資料和患者的癥狀體征，術(shù)前擬定選擇需要治療的椎間盤(pán)，CT薄層掃描引導(dǎo)確認(rèn)，用簽字筆標(biāo)記棘突中點(diǎn)疼痛側(cè)旁開(kāi)的穿刺點(diǎn)，一般在7 cm左右。常規(guī)消毒鋪巾，局部浸潤(rùn)麻醉，參照CT掃描后設(shè)計(jì)出的穿刺角度(一般與穿刺平面呈40°～50°)進(jìn)針入目標(biāo)椎間盤(pán)，腰骶角過(guò)大的L5/S1椎間盤(pán)選用斜向穿刺(一般向足側(cè)傾斜8°～15°)[2]。感受穿刺針穿過(guò)纖維環(huán)進(jìn)入髓核時(shí)的“落空感”，行CT確認(rèn)穿刺針尖位置，一般在椎間盤(pán)的中后1/3部位視為滿意(圖1、2)，輕柔回抽無(wú)血無(wú)液確認(rèn)未損傷血管及硬脊膜囊，再緩?fù)? mL造影劑，觀察和詢問(wèn)患者有無(wú)“疼痛復(fù)制(通過(guò)向椎間盤(pán)內(nèi)注射造影劑，患者是否出現(xiàn)與平常疼痛部位和性質(zhì)一樣或相似的疼痛，來(lái)判斷是否為腰椎間盤(pán)源性疼痛)”，行薄層CT掃描了解椎間盤(pán)有無(wú)裂隙和破裂類型(圖3)，然后注入1%的利多卡因5 mL，5 min后詢問(wèn)和探查患者確認(rèn)無(wú)腰麻體征后，再根據(jù)纖維環(huán)的破裂情況及類型選擇性序貫使用臭氧、消炎鎮(zhèn)痛液、膠原酶,常規(guī)采用40 μg/mL臭氧10 mL、消炎液5 mL、膠原酶300 U。A組術(shù)畢拔針。B組在完成上述盤(pán)內(nèi)治療后，一邊輕推臭氧一邊退針，阻力消失時(shí)剛好退至椎間孔外口的神經(jīng)根旁，薄層CT掃描確認(rèn)位置無(wú)誤后，分別注入臭氧及消炎鎮(zhèn)痛液，根據(jù)椎間盤(pán)突出物的大小、部位情況，選擇性注入300～900 U的膠原酶(圖4)。B組術(shù)畢拔針。

圖1 L4～L5椎間盤(pán)穿刺路徑

圖2 L4～L5、L5～S1椎間盤(pán)穿刺路徑的CT三維重建

圖3 L4～L5椎間盤(pán)盤(pán)內(nèi)注射臭氧及造影劑后

1.3術(shù)后處理 術(shù)后囑患者仰臥位4～8 h，恢復(fù)期內(nèi)禁止負(fù)重及激烈運(yùn)動(dòng)，常規(guī)口服抗菌藥物及維生素B1、B6等，靜脈滴注甘露醇、地米及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物數(shù)日，臥床休息3～5 d，臨床觀察無(wú)特殊不適可出院，按常規(guī)計(jì)劃指導(dǎo)恢復(fù)性訓(xùn)練。

1.4療效評(píng)價(jià) 建立每位手術(shù)患者的隨訪檔案卡，內(nèi)容包含患者的一般資料、聯(lián)系方式、臨床病史、影像學(xué)資料及術(shù)后隨訪記錄，治療后30、90、180 d進(jìn)行電話隨訪，視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue score，VAS)評(píng)分，療效評(píng)價(jià)參考Macnab標(biāo)準(zhǔn)分4級(jí)：Ⅰ級(jí)(優(yōu))，癥狀消失，無(wú)功能受限，患者對(duì)療效滿意；Ⅱ 級(jí)(良)，癥狀明顯減輕，略有功能障礙，患者對(duì)療效較滿意；Ⅲ級(jí)(可)，癥狀較前有好轉(zhuǎn)，但活動(dòng)仍受限，患者對(duì)療效欠滿意；Ⅳ(差)，癥狀無(wú)緩解，甚至加重，患者對(duì)療效不滿意。

圖4 L4～L5椎間盤(pán)盤(pán)外治療后CT復(fù)查了解臭氧分布情況

2 結(jié) 果

80．1%(153/191)的患者術(shù)后癥狀即明顯緩解，所有患者術(shù)后無(wú)神經(jīng)損傷或椎間盤(pán)感染的并發(fā)癥顯示。A、B兩組分別于治療結(jié)束后30、90、180 d獲得門(mén)診或電話隨訪。2組治療前、后的VAS評(píng)分：兩組組內(nèi)比較，治療前、后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間比較，B組評(píng)分在治療后各時(shí)間點(diǎn)低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。治療效果:B組術(shù)后30 d優(yōu)良率為85.4%(82/96),術(shù)后90 d為88.5%(85/96)，術(shù)后180 d為91.7%(88/96)，A組分別為81.1%、83.2%、85.3%，對(duì)比顯示B組療效在治療后個(gè)時(shí)間點(diǎn)優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組治療前、后VAS比較分)

表3 治療效果對(duì)比(n)

3 討 論

3.1發(fā)病機(jī)制學(xué)說(shuō) LDH一般發(fā)生在退行性改變的椎間盤(pán)，部分髓核組織通過(guò)纖維環(huán)破裂處突出所致[3],主要有3種機(jī)制學(xué)說(shuō)：(1)機(jī)械壓迫學(xué)說(shuō)，髓核壓迫神經(jīng)根或伴靜脈淋巴管受壓、回流不暢出現(xiàn)水腫滲出，出現(xiàn)疼痛和功能障礙；(2)化學(xué)炎癥學(xué)說(shuō)，髓核內(nèi)含有化學(xué)刺激性的多種蛋白，當(dāng)接觸到神經(jīng)根后會(huì)釋放組胺引發(fā)化學(xué)炎癥，產(chǎn)生粘連及疼痛；(3)自身免疫學(xué)說(shuō)，髓核內(nèi)的多糖蛋白和β蛋白質(zhì)作為抗原物質(zhì)，具有免疫源性，而在椎間盤(pán)病損的修復(fù)時(shí)期，可有新生的毛細(xì)血管滲入到髓核組織內(nèi)，這會(huì)觸發(fā)機(jī)體的免疫機(jī)制產(chǎn)生免疫應(yīng)答引起局部的無(wú)菌性炎性反應(yīng)。

3.2手術(shù)和藥物作用機(jī)制、臨床療效對(duì)比分析 臭氧強(qiáng)力氧化分解蛋白多糖等大分子聚合物，導(dǎo)致髓核滲透壓降低、脫水固縮，減輕髓核突出的相應(yīng)癥狀；其次是通過(guò)刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放一氧化氮和血小板生長(zhǎng)因子、促使免疫抑制因子擴(kuò)張血管、改善靜脈回流來(lái)達(dá)到炎癥吸收和抗炎作用[4]；同時(shí)它作為消毒滅菌劑，能顯著降低椎間盤(pán)手術(shù)感染概率[5]。

除了利用臭氧的抗炎、鎮(zhèn)痛效果，本研究還通過(guò)觀察CT圖像上低密度影的臭氧氣體分布情況來(lái)預(yù)測(cè)藥液分布，可根據(jù)需要重新調(diào)整穿刺針的深度，其次是注入臭氧時(shí)可擴(kuò)大穿刺層面的椎管間隙，分離炎性粘連，可以使后續(xù)的藥液獲得更好的分布彌散浸潤(rùn)，均有助于提高療效[6]。

消炎鎮(zhèn)痛液內(nèi)配有適量比例的腺苷鈷胺、得保松、利多卡因，有利于阻斷痛覺(jué)傳導(dǎo)通路的惡性循環(huán)，分離神經(jīng)根粘連、擴(kuò)大神經(jīng)根周?chē)g隙、稀釋致痛介質(zhì)，緩解或消除組織細(xì)胞的炎癥、水腫、滲出，達(dá)到鎮(zhèn)痛消炎的作用[7]。膠原酶化學(xué)名為膠原蛋白水解酶，是一種膠原纖維特異性溶解酶，能夠在正常生理環(huán)境和酸堿度下有效分解髓核中的Ⅰ型和Ⅱ型膠原纖維，使其消融降解為多種氨基酸分子被血漿中和吸收，膠原酶溶液與人體組織滲透壓相等，對(duì)組織細(xì)胞、非膠原蛋白物質(zhì)無(wú)損害，毒性實(shí)驗(yàn)表明膠原酶具有較大的安全范圍[8]。

在LDH化學(xué)消融盤(pán)內(nèi)外治療中，臭氧除盤(pán)內(nèi)注射作用于椎間盤(pán)外，盤(pán)外注射還可作用于分布廣泛的竇椎神經(jīng)，通過(guò)抑制化學(xué)介質(zhì)和炎癥因子的釋放而緩解疼痛;消炎鎮(zhèn)痛液沿硬膜外間隙、腰大肌間溝彌散，阻滯該區(qū)域的神經(jīng)疼痛傳導(dǎo)，改善微循環(huán)和致炎介質(zhì)的吸收，擴(kuò)大治療范圍、增強(qiáng)療效；同時(shí)突出的髓核多見(jiàn)于硬膜外前間隙，盤(pán)外注射膠原酶由外向內(nèi)浸潤(rùn)髓核，形成內(nèi)外消融，可使其更進(jìn)一步縮小[9]。因此盤(pán)內(nèi)盤(pán)外聯(lián)合治療可以取得更好的臨床效果。

B組術(shù)后6個(gè)月回訪有2例療效不佳的原因分析，1例患者未遵醫(yī)囑，治療后繼續(xù)重負(fù)荷勞作，另1例患者突出物較大，且病史長(zhǎng)達(dá)25年。

本次研究證實(shí)，大部分患者在腰椎間盤(pán)化學(xué)消融術(shù)后即能緩解疼痛，術(shù)后30～180 d的優(yōu)良率在81.1%～91.7%，且無(wú)1例并發(fā)癥出現(xiàn)。

總之，CT引導(dǎo)下應(yīng)用臭氧、膠原酶、鎮(zhèn)痛消炎液行椎間盤(pán)化學(xué)消融介入術(shù)治療LDH，止痛效果良好、迅速、有效、安全，盤(pán)內(nèi)、盤(pán)外聯(lián)合臨床療效更好。

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CT-guidedchemoablationintreatinglumbardischerniation:arandomizedcontrolledstudy

ZhangHao1,YangMaojiang2,QiongXian2,LiHaosheng1△

(1.DepartmentofRadiology,DianjiangCountyPeople′sHospital,Chongqing408300,China;2.DepartmentofRadiology,AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong,Sichuan637000,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effectiveness of chemoablation for the treatment of lumbar disc herniations (LDH) to provide reference for its clinical treatment.MethodsA total of 191 cases of LDH were divided into the group A and B.All cases were performed the CT-guided chemoablation for treating LDH.The group A conducted the intra-disc injection treatment,while the group B conducted the intra-disc and extra-disc combined injection.The cases were followed up by the modes of outpatient department or telephone on postoperative 30,90,180 d.The follow up and statistical analysis were conducted by referring to the Macnab effect evaluation criteria.ResultsThe two groups conducted the outpatient department follow up or telephone follow up on postoperative 30,90,180 d.All cases did not appear the complications such as nerve damage,spinal cord damage and intervertebral disc infection.In the intra-group comparison,the VAS score had statistical difference between before and after treatment(P<0.05).In the inter-group comparison,the score after treatment in the group B was lower than that in the group A (P<0.05).The good effect rate on postoperative 30 d in the group A was 81.1%(77/95),which on postoperative 90 d was 83.2%(79/95) and which on postoperative 180 d was 85.3%(81/95).The good effect rate in the group B was 85.4%(82/96) on 30 d,88.5%(85/96) on 90 d and 91.7%(88/96) on 180 d.ConclusionCT-guided lumbar intervertebral disc minimally invasive interventional chemoablation has good and rapid analgesic effect,and the intra-disc and inter-disc combined treatment has better curative effect.

] tomography,X-Ray computed;intervertebral disk chemolysis;intervertebral disk displacement

張皓(1977-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事醫(yī)學(xué)影像診斷和介入治療?！?/p>

，E-mail:236641765@qq.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.36.023

R681.5

A

1671-8348(2017)36-5109-03

2017-08-19

2017-09-21)