18F-FDG PET-CT肺內(nèi)病變誤診病例分析*

譙 捷，敬興果，龐 華，管麗麗

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 400016)

論著·臨床研究

18F-FDG PET-CT肺內(nèi)病變誤診病例分析*

譙 捷，敬興果△，龐 華，管麗麗

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 400016)

目的分析18F-FDG PET-CT誤診肺內(nèi)病變的原因。方法回顧分析27份肺內(nèi)病變誤診病例，包括良性病變誤診為肺癌14例，肺癌誤診為良性病變13例，從CT征象、病灶大小、SUVmax值、雙時相PET 的SUVmax值、臨床病理進(jìn)行分析。結(jié)果CT征象中假陽性組主要表現(xiàn)為病灶邊界清楚、密度均勻等，假陰性組主要表現(xiàn)為分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征等。病灶最大徑均值在假陽性組中為(3.23±0.59)cm，假陰性組為(1.67±0.27)cm。SUVmax均值中假陽性組為10.49，假陰性組為5.49。雙時相PET的SUVmax值提高率假陽性組均值為38.4%，假陰性組為17.9%。臨床病理中炎性病變易被誤診為肺癌，高分化肺癌及類癌易被誤診為良性病變。結(jié)論在判斷肺內(nèi)病變良惡性時應(yīng)參考患者臨床資料，加強(qiáng)CT征象、病灶大小、SUVmax值的綜合應(yīng)用。

18F-FDG；PET-CT；肺疾?。徽`診

肺癌在我國惡性腫瘤發(fā)病率及病死率中位居第1位，且二者呈顯著上升趨勢[1]，因此及時鑒別出肺內(nèi)病變的良惡性具有指導(dǎo)意義。肺內(nèi)病變良惡性在18F-FDG PET-CT上表現(xiàn)具有明顯差異，其主要依靠SUVmax、CT表現(xiàn)等來鑒別，但一些良性病變不僅在CT上表現(xiàn)與惡性病變類似，在PET上也會表現(xiàn)出高代謝[2]，因此易造成誤診。本次研究回顧性分析了本院PET-CT中心的27例經(jīng)病理結(jié)果證實(shí)為誤診的肺內(nèi)病變，通過對CT征象、病灶大小、SUVmax值、雙時相PET的SUVmax、臨床病理方面進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究統(tǒng)計(jì)病例共有214例，其中有27例為誤診病例，誤診率為12.7%，良性病變誤診為肺癌的假陽性組有14例(男6例，女8例)，年齡38～74歲。肺癌誤診為良性病變的假陰性組有13例(男7例，女6例)，年齡46～79歲。

1.2方法 所有患者檢查前禁食12 h，避免劇烈運(yùn)動，可少量飲用白水，檢查前血糖控制在4.1～8.1 mmol/L。根據(jù)患者體質(zhì)量0.15 mCi/kg靜脈注射18F-FDG，安靜休息60 min后行CT平掃及PET采集，掃描范圍為顱底至股骨上段。成像儀器為飛利浦Gemini GXL 16 PET-CT，顯像劑均為自行生產(chǎn)合成的18F-FDG，符合質(zhì)量控制要求。其中有6例患者在第1次檢查完后安靜休息1 h，隨后行第2次檢查。由兩位有PET-CT診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師獨(dú)立閱片，PET診斷主要是通過觀察病灶有無18F-FDG聚集，同時測量聚集區(qū)SUVmax值。CT診斷是觀察病變形態(tài)學(xué)特征。當(dāng)兩位醫(yī)師診斷不同時，會行科室會片討論再決定診斷。

2 結(jié) 果

2.1CT征象 假陽性組CT上表現(xiàn)出邊界清楚有9例，密度均勻有10例，病變周圍見斑片狀高密度影有3例，呈分葉狀的有1例，鈣化灶的有1例。假陰性組密度不均勻有6例，呈混雜磨玻璃密度影有3例，呈分葉征或毛刺征的各有3例，胸膜凹陷征2例，有空泡征或血管增粗征的各1例。

2.2病灶大小 假陽性組中病變最大徑1.0～8.9 cm，均值為(3.23±0.59)cm。假陰性組中病變最大徑0.7～3.6 cm，均值為(1.67±0.27)cm。

2.3SUVmax值 假陽性組中SUVmax值最高為28.6，與周圍正常肺組織對比未明顯增高1例，其均值為10.49。假陰性組SUVmax值最高為13.1，其中與周圍正常肺組織對比的未明顯增高2例，其均值為5.49。

2.4雙時相PET SUVmax值 假陽性組中病例有4例行了雙時相PET-CT檢查，SUVmax值提高率分別為32.5%、37.7%、18.4%、32.8%、70.6%，均值為38.4%。假陰性組中1例病例21行雙時相PET-CT后SUVmax值提高率17.9%。

2.5病理結(jié)果 14例假陽性組中6例病理結(jié)果為炎性病變，4例為結(jié)核，機(jī)化性肺炎、纖維母細(xì)胞瘤、金黃色葡萄球菌感染、錯構(gòu)瘤各1例。13例假陰性組中病理結(jié)果腺癌9例，鱗癌、原位癌、不典型類癌、浸潤性癌各1例?；颊呦嚓P(guān)資料見表1。

表1 患者病理結(jié)果

2.6典型病例 見圖1、2。

A：CT縱膈窗； B：為PET與CT融合圖像的縱膈窗；右肺門下方可見不規(guī)則軟組織密度腫塊影，累及縱膈胸膜及心包，SUVmax高達(dá)28.6。

圖1金黃色葡萄球菌感染病例

A：CT肺窗 ；B：PET與CT融合圖像的肺窗，右肺上葉前段結(jié)節(jié)影，大小約2.0 cm×1.4cm，邊界清楚，PET顯示放射性攝取輕度增高，SUVmax為1.8

圖2不典型類癌病例

3 討 論

PET-CT因其獨(dú)特的優(yōu)勢，在肺內(nèi)病變良惡性鑒別中的應(yīng)用越來越廣泛，但18F-FDG不是腫瘤特異性顯像劑，相關(guān)臨床研究也證實(shí)了只要能夠引起葡萄糖代謝增高的疾病都可以表現(xiàn)出18F-FDG的高攝取[3]，因此會影響肺內(nèi)病變良惡性的判斷。下面結(jié)合本研究，就影響PET-CT診斷的相關(guān)因素進(jìn)行分析。

3.1CT征象 肺癌診斷的基本CT征象包括分葉征、短毛刺征、棘突征、空泡征、血管供應(yīng)征、周圍血管增粗征等。肺內(nèi)良性病變的征象包括邊界清楚、密度均勻、鈣化灶等。毛刺征的病理基礎(chǔ)是腫瘤細(xì)胞向鄰近支氣管、血管鞘或局部淋巴管浸潤，其在張超等[4]的研究中出現(xiàn)率為90.3%，在肺炎性病變時也可發(fā)現(xiàn)毛刺征，但較惡性病變的要長、扭曲。本研究中共發(fā)現(xiàn)3例毛刺征，均為肺癌。在崔軍勝[5]的研究中指出分葉征的形成與腫瘤細(xì)胞分化程度不一、生長速度不同有關(guān)，其分葉征在肺癌中出現(xiàn)率為77%，分葉征對肺癌的診斷具有重要意義。本研究共發(fā)現(xiàn)4例分葉征，其中3例為惡性病變，另外1例為良性病變。其中1例病例CT征象可見毛刺征、分葉征、空泡征、胸膜牽拉征，這位患者既往有肺癌手術(shù)史，結(jié)合病變CT征象及患者既往病史，應(yīng)該是可以避免誤診的。

3.2病灶大小 病灶直徑的大小是惡性腫瘤的危險(xiǎn)因素，相關(guān)研究認(rèn)為病變惡性的可能性可隨其病灶增大而逐漸提高[6]。對直徑大于2 cm的孤立性結(jié)節(jié)為惡性病變的可能性接近80%[7]。在通常情況下，肺內(nèi)病變的大小可以作為判斷良惡性的參考條件，但在本研究中假陽性組普遍比假陰性組小。本研究中的PET-CT掃描的層厚為5 mm，因此若出現(xiàn)病灶大小小于1 cm，PET-CT則很難判斷其良惡性。例如本研究中1例病例病灶大小為0.7 cm×0.8 cm，PET-CT診斷為良性病變(病理為腺癌)，因此如果遇到病灶太小時，可參考其他臨床資料，必要時密切隨訪。

3.3SUVmax值 雖然SUVmax=2.5是公認(rèn)的在PET-CT上鑒別肺內(nèi)良惡性病變的分界值，但在實(shí)例中仍可能出現(xiàn)假陽性及假陰性。SUV值的大小與病變的代謝活性明顯相關(guān)。無論是腫瘤細(xì)胞還是炎性細(xì)胞，只要增殖旺盛，就會表現(xiàn)出高代謝，攝取18F-FDG就越多，在PET-CT上就會表現(xiàn)出代謝活性增高[8]。在本研究中1例病例 SUVmax值為28.6，如圖1，病理結(jié)果為金黃色葡萄球菌感染。當(dāng)SUV值異常增高時，可多參考CT征象，結(jié)合其他相關(guān)檢驗(yàn)檢查做出判斷。SUVmax值=16.9，PET-CT診斷肺癌，病理結(jié)果為肺結(jié)核。有學(xué)者認(rèn)為結(jié)核病灶濃聚的18F-FDG與PPD試驗(yàn)有關(guān)，當(dāng)PPD值高時，病變濃聚18F-FDG 增多[9]。本研究中SUVmax均值假陽性組高于假陰性組。因此，如果過分依賴SUVmax值很可能導(dǎo)致誤診。

3.4雙時相PET SUVmax值 臨床上對于延時顯像能否提高PET-CT的診斷率有很大的爭議。有研究者認(rèn)為雙時相PET-CT顯像能較常規(guī)PET和CT更好的鑒別良惡性，因肺內(nèi)惡性腫瘤表現(xiàn)出代謝活性增高，細(xì)胞內(nèi)己糖激酶/葡萄糖-6-磷酸酶比值較低，導(dǎo)致18F-FDG滯留而出現(xiàn)延時的SUVmax升高[10]。但又有學(xué)者通過Meta分析得到雙時相PET-CT對于肺內(nèi)病變的診斷效能與單時相比較無明顯優(yōu)勢[11]。本研究中共有6位患者行雙時相PET-CT檢查，假陽性組SUVmax值提高率均值為38.4%，假陰性組為17.9%。對比而言，雙時相PET-CT較單時相在診斷肺內(nèi)病變良惡性時無明顯優(yōu)勢。

3.5臨床病理 肺癌病理類型分為小細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、大細(xì)胞癌、腺鱗癌、類癌等，其中細(xì)支氣管肺泡癌屬于肺腺癌的一個特殊亞型，它在CT肺窗可見病變，在縱隔窗可能不被察覺，但在PET上通常表現(xiàn)為不攝取或低攝取。肺內(nèi)惡性腫瘤的病理類型及其分化程度不同導(dǎo)致檢測出的SUV值不同，其中相對較低的為高分化腫瘤、肺泡癌[12]。細(xì)支氣管肺泡癌、部分高分化肺癌及類癌因其分化程度高、生長速度慢，代謝較低，因此會在PET上表現(xiàn)出FDG低攝取，例如本研究中1例病例(圖2)，SUVmax值為1.8，隨訪為不典型類癌。在本研究隨訪中腺癌占大多數(shù)，有待進(jìn)一步分析。

綜上所述，在實(shí)際工作中判斷肺內(nèi)病變良惡性時，應(yīng)先查閱患者相關(guān)臨床資料，對PET-CT中的CT征象、SUVmax值、病灶大小綜合應(yīng)用，根據(jù)不同的情況具體分析，例如若病變的SUVmax值異常增高時，注意觀察病變CT征象是否良性征象居多，若是則可考慮炎性病變。只有做到全面考慮，特殊情況特殊處理才能將誤診率降到最低。

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Analysisonmisdiagnosedcasesoflunglesionsby18F-FDGPET-CT*

QiaoJie,JingXingguo△,PangHua,GuanLili

(DepartmentofNuclearMedicine,FirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

ObjectiveTo analyze the misdiagnosis reasons of lung lesions detected by18F-FDG PET-CT.MethodsTwenty-seven cases of misdiagnosed lung lesions were retrospectively analyzed,including 14 cases of benign lesions misdiagnosed as lung cancer and 13 cases of lung cancer misdiagnosed as benign lesion,which were analyzed from the aspects of the CT signs,lesion size,SUVmax value,SUVmax value at two-phase PET and clinicopathology.ResultsThe CT signs in the false positive group were mainly manifested as clear border,uniform density and so on,while which in the false negative group were mainly manifested as lobulation sign,spicule sign,pleural indentation sign,and so on.The mean maximum lesion diameter in the false positive group was(3.23±0.59)cm,which in the false negative group was (1.67±0.27)cm.The SUVmax mean value in the false positive group was 10.49,which in the false negative group was 5.49.The mean increasing rate of the SUVmax by dual-phase PET-CT in the false positive group was 38.4%,which in the false negative group was 17.9%.The clinicopathologic inflammatory lesion was easy to be misdiagnosed as lung cancer,high differentiated lung cancer and carcinoid were easy to be misdiagnosed as benign lesion.ConclusionJudging the malignant or benign lung lesions should consult in the patient′s clinical data and strengthen the comprehensice application of CT signs,lesion size and SUVmax value.

]18F-FDG;PET-CT;lung diseases;diagnostic errors

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.36.022

國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目(國衛(wèi)辦醫(yī)涵[2013]544號)。

譙捷(1991-)，住院醫(yī)師，碩士，主要從事PET-CT診斷的研究?！?/p>

，E-mail:1225298848@qq.com。

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1671-8348(2017)36-5107-02

2017-08-16

2017-09-18)