內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)后腸膽反流的發(fā)生因素分析*

鐘文洲，陳正義，林松挺，黃曉曦

(海南省?？谑腥嗣襻t(yī)院消化內(nèi)科 570208)

論著·臨床研究

內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)后腸膽反流的發(fā)生因素分析*

鐘文洲，陳正義，林松挺，黃曉曦

(海南省?？谑腥嗣襻t(yī)院消化內(nèi)科 570208)

目的探討內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)術(shù)后腸膽反流(DBR)的發(fā)生因素。方法在2012年9月至2016年2月選擇在該院消化科進(jìn)行住院診治的膽總管結(jié)石患者198例，所有患者都給予十二指腸乳頭EST，判斷術(shù)后DBR發(fā)生情況，調(diào)查發(fā)生因素，同時(shí)進(jìn)行奧狄括約肌(Oddi括約肌)功能的測(cè)定與遠(yuǎn)期并發(fā)癥的隨訪。結(jié)果所有患者都順利完成EST，198例患者平均膽總管直徑為(2.24±0.24)cm，平均膽總管結(jié)石數(shù)量為(3.63±1.12)個(gè)，膽總管結(jié)石最大直徑為(1.02±0.19)cm。EST術(shù)后出現(xiàn)DBR 12例，發(fā)生率為6.1%，平均放射性活度為(3.39±0.89)MBq。EST術(shù)后Oddi括約肌收縮壓高峰值和收縮頻率分別為(31.49±4.22)mm Hg和(3.78±0.53)次/min，都明顯低于術(shù)前(P<0.05)；術(shù)后Oddi括約肌基礎(chǔ)壓和膽總管壓力分別為(8.23±1.03)mm Hg和(3.32±0.45)mm Hg，與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Logistic回歸分析表明合并膽囊結(jié)石、膽總管直徑、術(shù)前術(shù)后Oddi括約肌收縮頻率差值、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石最大直徑為EST術(shù)后DBR發(fā)生的影響因素(P<0.05)。所有患者術(shù)后隨訪6個(gè)月，發(fā)生遠(yuǎn)期并發(fā)癥18例，發(fā)生率為9.1%，其中反流性膽管炎4例，膽管狹窄6例，乳頭狹窄4例，結(jié)石復(fù)發(fā)4例。結(jié)論十二指腸乳頭EST術(shù)后DBR比較常見，可導(dǎo)致Oddi括約肌功能下降與遠(yuǎn)期并發(fā)癥的增加，需要積極加強(qiáng)預(yù)防管理。

括約肌切開術(shù),內(nèi)窺鏡；胰腺管;腸膽反流；危險(xiǎn)因素；奧狄括約肌

近年來，隨著生存年齡的延長(zhǎng)和高脂肪飲食結(jié)構(gòu)的形成，我國(guó)膽總管結(jié)石的發(fā)病率逐年增高[1]；由于很多患者代償能力的下降與全身重要臟器功能的減退，微創(chuàng)治療已經(jīng)成為治愈膽總管結(jié)石的主要方法[2-3]。其中經(jīng)內(nèi)鏡下逆行的胰膽管造影(ERCP)是公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)微創(chuàng)治療方法，主要包含內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)和在EST基礎(chǔ)上發(fā)展的經(jīng)內(nèi)鏡下十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)(endoscopic papillaryballondilation，EPBD)等[4-6]。不過任何手術(shù)都有一定的創(chuàng)傷性，特別是EST術(shù)后膽管炎、出血、穿孔、敗血癥等比較常見，且少部分并發(fā)癥甚至是致命的[7]。其中腸膽反流(duodeno biliary reflux，DBR)是由于內(nèi)鏡操作破壞了奧狄括約肌(Oddi括約肌)的屏障功能而造成的臨床并發(fā)癥，主要為括約肌功能減弱或喪失，抗反流屏障減退，便于十二指腸液反流入膽道形成DBR。DBR可引起膽管上皮化生、膽總管囊腫，可發(fā)展為膽管或膽囊癌，在臨床上需要積極預(yù)防[8-10]。同時(shí)目前國(guó)內(nèi)鮮有關(guān)于EST術(shù)后DBR發(fā)生的相關(guān)報(bào)道，也無發(fā)生因素的調(diào)查分析。本研究調(diào)查了EST后DBR的發(fā)生因素，以了解中國(guó)人EST術(shù)后DBR發(fā)生情況，并探討其與Oddi括約肌功能改變之間的關(guān)系?，F(xiàn)報(bào)道如下。

表1 內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)前、術(shù)后Oddi括約肌功能測(cè)定結(jié)果比較

1 資料與方法

1.1一般資料 2012年9月至2016年2月選擇在本院消化科進(jìn)行住院診治的膽總管結(jié)石患者198例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡30～80歲；經(jīng)腹部B超、上腹部CT或內(nèi)鏡超聲明確診斷為膽總管結(jié)石；無寒戰(zhàn)、發(fā)熱及其他膽系感染表現(xiàn)，血白細(xì)胞正常；臨床資料完整；研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：膽道腫瘤或合并化膿性炎癥患者；妊娠女性；兩次及以上腹部手術(shù)史者；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)分大于3分者；巨大結(jié)石通過放置膽道塑料支架治療者。其中男108例，女90例；年齡38～79歲，平均(59.14±6.29)歲；平均BMI為(22.19±3.19)kg/m2；合并疾病：膽囊結(jié)石32例，膽囊息肉22例，膽總管囊腫18例，高血壓23例，糖尿病18例，高脂血癥28例。

1.2方法 所有患者都給予EST，采用Olympus電子十二指腸鏡系統(tǒng)，包括針狀刀、取石網(wǎng)籃、造影導(dǎo)絲乳頭切開刀、斑馬導(dǎo)絲、鼻膽引流管等。術(shù)前15 min靜脈注射咪達(dá)唑侖5 mg與東莫著堿0.3 mg，將十二指腸鏡插至十二指腸降部，選擇切開刀在導(dǎo)絲引導(dǎo)下選擇膽管深插管，確認(rèn)插管成功后先行Oddi括約肌測(cè)壓，再行膽總管造影，然后進(jìn)行EST，行網(wǎng)籃或氣囊取石，結(jié)石取盡后常規(guī)放置鼻膽管引流。

1.3DBR的判定 在術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行DBR的判定，患者于檢查前禁食1夜，口服1 mL99 mTc水，患者立即取平臥位，經(jīng)鼻膽管引流20 mL左右膽汁，采用放射活度檢測(cè)儀計(jì)數(shù)放射性活度，所有患者檢查前2 d不使用對(duì)膽道壓力有影響的藥物。如果膽汁中可以檢測(cè)到放射性活度，則認(rèn)為該患者存在十二指腸DBR。

1.4Oddi括約肌功能測(cè)定 在EST術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月采用Oddi括約肌測(cè)壓術(shù)(sphincter of Oddi manometry，SOM)判斷Oddi括約肌功能，檢測(cè)前24 h避免使用影響Oddi括約肌功能的藥物，連接測(cè)壓導(dǎo)管。膽管插管成功后循導(dǎo)絲插入袖狀測(cè)壓導(dǎo)管，將測(cè)壓導(dǎo)管外拉，置于Oddi括約肌水平，停留5 min左右，測(cè)定Oddi括約肌收縮高峰值、基礎(chǔ)壓值和收縮頻率。

1.5遠(yuǎn)期并發(fā)癥 所有患者術(shù)后隨訪6個(gè)月，通過電話隨訪腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能與影像學(xué)，觀察患者膽囊炎、膽管炎等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1EST取石情況 所有患者都順利完成EST術(shù)，198例患者平均膽總管直徑為(2.24±0.24)cm，平均膽總管結(jié)石數(shù)量為(3.63±1.12)個(gè)；膽總管結(jié)石最大直徑為(1.02±0.19)cm。

2.2DBR發(fā)生情況 198例患者EST術(shù)后出現(xiàn)DBR 12例，發(fā)生率為6.1%，平均放射性活度為(3.39±0.89)MBq。

2.3Oddi括約肌測(cè)壓情況 經(jīng)過測(cè)定，EST術(shù)后Oddi括約肌收縮壓高峰值和收縮頻率分別為(31.49±4.22)mm Hg和(3.78±0.53)次/min，都明顯低于術(shù)前(P<0.05)；術(shù)后Oddi括約肌基礎(chǔ)壓和膽總管壓力分別為(8.23±1.03)mm Hg和(3.32±0.45)mm Hg，與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.4危險(xiǎn)因素分析 以患者的年齡、性別、BMI、合并疾病、膽總管直徑、膽總管結(jié)石數(shù)量、膽總管結(jié)石最大直徑、術(shù)前和術(shù)后Oddi括約肌基礎(chǔ)壓、收縮壓、收縮頻率為自變量，是否發(fā)生DBR為因變量(0=無，1=有)，采用Logistic回歸分析表明合并膽囊結(jié)石、膽總管直徑(>1.5 cm)、術(shù)前術(shù)后Oddi括約肌收縮頻率差值(>10.0次/min)、結(jié)石數(shù)量(>3個(gè))、結(jié)石最大直徑(>20 mm)為主要危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)后腸膽反流的發(fā)生因素

2.5遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況 所有患者術(shù)后隨訪6個(gè)月，發(fā)生遠(yuǎn)期并發(fā)癥18例，發(fā)生率為9.1%，其中反流性膽管炎4例，膽管狹窄6例，乳頭狹窄4例，結(jié)石復(fù)發(fā)4例。

3 討 論

隨著我國(guó)老年人的增加與診斷技術(shù)的提高，當(dāng)前我國(guó)膽總管結(jié)石的發(fā)病率在逐漸增加，其是引起肝外阻塞性高膽紅素血癥、胰腺炎、梗阻化膿性膽管炎的最常見原因，在臨床上主要癥狀有發(fā)熱、上腹部疼痛、高膽紅素血癥等。傳統(tǒng)手術(shù)方法對(duì)膽總管結(jié)石的患者創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，不利于患者康復(fù)[11]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，EST得到了廣泛的應(yīng)用，具有微創(chuàng)、簡(jiǎn)便、安全等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療膽總管結(jié)石的重要手段[12-13]。本研究顯示所有患者都順利完成EST術(shù)，198例患者平均膽總管直徑為(2.24±0.24)cm，平均膽總管結(jié)石數(shù)量為(3.63±1.12)個(gè)；膽總管結(jié)石最大直徑為(1.02±0.19)cm，也表明EST手術(shù)的可行性與有效性。

Oddi括約肌受到各種神經(jīng)和胃腸激素的調(diào)節(jié)，能精確調(diào)控膽胰管壓力。在正常解剖和生理狀態(tài)下，由于Oddi括約肌的屏障作用，腸液并不能進(jìn)入膽道[14]。由于EST需要部分或全部切除Oddi括約肌，導(dǎo)致Oddi括約肌基礎(chǔ)壓和膽管十二指腸壓力梯度降低甚至消失，從而增加DBR的風(fēng)險(xiǎn)[15]。部分外科膽總管探查取石及T管引流術(shù)雖然保留了Oddi括約肌功能，但術(shù)后DBR發(fā)生率仍然較高。99mTc-DTPA放射性核素膽汁檢測(cè)法，利用99mTc-DTPA難以穿透腸道黏膜且經(jīng)腎臟排泄的特點(diǎn)，在患者膽汁中檢測(cè)到放射性活度即可判斷存在DBR[16]。本研究顯示198例患者EST術(shù)后出現(xiàn)DBR 12例，發(fā)生率為6.1%，平均放射性活度為(3.39±0.89)MBq；EST術(shù)后Oddi括約肌收縮壓高峰值和收縮頻率分別為(31.49±4.22)mmHg和(3.78±0.53)次/min，都明顯低于術(shù)前(P<0.05)；術(shù)后Oddi括約肌基礎(chǔ)壓和膽總管壓力分別為(8.23±1.03)mm Hg和(3.32±0.45)mm Hg，與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表明EST術(shù)后DBR的發(fā)生率比較高，EST術(shù)后Oddi括約肌功能明顯下降，考慮可能與EST術(shù)后切口縮短和Oddi括約肌功能逐漸恢復(fù)有關(guān)。

EST術(shù)后DBR會(huì)引起腸道細(xì)菌及內(nèi)毒素、十二指腸液、食物等進(jìn)入膽道，不但造成結(jié)石樣物質(zhì)的形成，而且可誘發(fā)膽管炎的發(fā)生。其中Oddi括約肌切開長(zhǎng)度對(duì)DBR程度是有影響的，早期EST多采用大切開，近年來趨向小切開方式，但總體上目前EST并無統(tǒng)一的切開長(zhǎng)度標(biāo)準(zhǔn)[17-19]。本研究Logistic回歸分析表明合并膽囊結(jié)石、膽總管直徑、術(shù)前術(shù)后Oddi括約肌收縮頻率差值、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石最大直徑為EST術(shù)后DBR發(fā)生的主要影響因素(P<0.05)。提示對(duì)具有膽總管明顯增寬、合并有膽囊結(jié)石、膽道結(jié)石又多又大的患者，在EST術(shù)后要加強(qiáng)隨訪，以預(yù)防DBR的發(fā)生。

EST除了有DBR等早期并發(fā)癥外，其遠(yuǎn)期并發(fā)癥則更是內(nèi)外科醫(yī)師一直以來共同關(guān)注的焦點(diǎn)[20-22]。本研究顯示所有患者術(shù)后隨訪6個(gè)月，發(fā)生遠(yuǎn)期并發(fā)癥18例，發(fā)生率為9.1%，其中反流性膽管炎4例，膽管狹窄6例，乳頭狹窄4例，結(jié)石復(fù)發(fā)4例。在并發(fā)癥的預(yù)防與治療中，部分患者可通過保守治療得到緩解，但是對(duì)于膽囊結(jié)石合并膽囊炎患者建議行膽囊切除術(shù)。

總之，EST術(shù)后腸膽反流比較常見，可導(dǎo)致Oddi括約肌功能下降與遠(yuǎn)期并發(fā)癥的增加，主要發(fā)病因素為合并膽囊結(jié)石、膽總管直徑大于1.5 cm、結(jié)石數(shù)量大于3個(gè)與結(jié)石最大直徑大于20 mm等，需要積極加強(qiáng)預(yù)防管理。

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Occurrencefactorsanalysisofduodenobiliaryrefluxafterendoscopicduodenalsphincterotomy*

ZhongWenzhou,ChenZhengyi,LinSongting,HuangXiaoxi

(DepartmentofGastroenterology,HaikouMunicipalPeople′sHospital,Haikou,Hainan570208,China)

ObjectiveTo investigate the occurrence factors of duodenobiliary reflux (DBR) after endoscopic sphincterotomy(EST).MethodsA total of 198 patients with choledocholithiasis hospitalized in the digestive department of the hospital from September 2012 to February 2016 were selected and given duodenal papilla EST.The DBR occurrence was judged and the occurrence factors were investigated,meanwhile the Oddi sphincter function was measured and long term complications were followed up.ResultsAll patients successfully completed EST,the average common bile duct diameter in 198 cases was (2.24±0.24)cm,the average common bile duct stones number was 3.63±1.12;the maximum diameter of common bile duct stones was (1.02±0.19)cm.There were 12 cases of DBR after EST,the occurrence rate was 6.1%,the average radioactivity was (3.39±0.89)MBq.The postoperative Oddi sphincter systolic peak and contraction frequency were (31.49±4.22)mm Hg and (3.78±0.53) times /min,which were significantly lower than those before operation (P<0.05);and the postoperative Oddi sphincter basic pressure and common bile duct pressure were (8.23±1.03)mm Hg and (3.32±0.45)mm Hg respectively,which had no statistical difference compared with preoperation (P>0.05).The Logistic regression analysis showed that complicating gallbladder stone,diameter of common bile duct,frequency difference of Oddi sphincter contraction before and after operation,number of stones and maximum diameter of stone were the main risk factors for postoperative DBR occurrence (P<0.05).All cases were followed up for 6 months,18 cases developed long term complications,the incidence rate was 9.1%,including 4 cases of reflux cholangitis,6 cases of bile duct stricture,4 cases of papillary stenosis and 4 cases of recurrence.ConclusionDBR after duodenal papilla EST is common,which can result in the Oddi sphincter function decrease and increase of long-term complications,and needs to actively strengthen prevention and management.

] sphincterotomy,endoscopic;pancreatic ducts;duodeno biliary reflux;risk factors;sphincter of Oddi

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.36.019

海南省衛(wèi)生廳項(xiàng)目(瓊衛(wèi)2011-59)。

鐘文洲(1979-)，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事肝硬化、肝癌、消化道出血的內(nèi)鏡及放射介入治療研究。

R657.42

A

1671-8348(2017)36-5098-03

2017-08-12

2017-09-14)